Free Press

Leikkiterapiaa käytetään usein lasten kanssa, koska he eivät todennäköisesti istu sohvalla ja muistele uniaan tai osallistu perinteiseen puheterapiaan. Tässä tekniikassa käytetään terapeuttista leikkiprosessia ”auttamaan asiakkaita ehkäisemään tai ratkaisemaan psykososiaalisia vaikeuksia ja saavuttamaan optimaalisen kasvun” (O’Connor, 2000, s. 7). Ajatuksena on, että lapset leikkivät toiveitaan, fantasioitaan ja traumojaan käyttäen nukkeja, pehmoleluja ja hiekkalaatikkofiguureja (kuva 1). Leikkiterapiaa voidaan käyttää myös terapeutin apuna diagnoosin tekemisessä. Terapeutti tarkkailee, miten lapsi on vuorovaikutuksessa lelujen (esim. nukkejen, eläinten ja kodin puitteiden) kanssa, ja pyrkii ymmärtämään lapsen häiriintyneen käyttäytymisen juuria. Leikkiterapia voi olla ei-ohjaavaa tai ohjaavaa. Ei-suuntaavassa leikkiterapiassa lapsia rohkaistaan käsittelemään ongelmiaan leikkimällä vapaasti terapeutin tarkkaillessa (LeBlanc & Ritchie, 2001). Direktiivisessä leikkiterapiassa terapeutti antaa enemmän rakennetta ja ohjausta leikkiistuntoon ehdottamalla aiheita, esittämällä kysymyksiä ja jopa leikkimällä lapsen kanssa (Harter, 1977) (Harter, 1977).

Kuvio 1. Leikkiterapia. Tätä leikkiterapian muotoa kutsutaan hiekkaleikiksi tai hiekkakuvausterapiaksi. Lapset voivat rakentaa kolmiulotteisen maailman erilaisten hahmojen ja esineiden avulla, jotka vastaavat heidän sisäistä tilaansa (Kalff, 1991). (luotto: Kristina Walter)

Psykoterapia: Käyttäytymisterapia

Psykoanalyysissä terapeutit auttavat potilaitaan katsomaan menneisyyteensä paljastaakseen tukahdutetut tunteet. Käyttäytymisterapiassa terapeutti käyttää oppimisen periaatteita auttaakseen asiakkaita muuttamaan ei-toivottuja käyttäytymismalleja – sen sijaan, että hän kaivautuisi syvälle ihmisen alitajuntaan. Tämän suuntauksen terapeutit uskovat, että häiriökäyttäytymistä, kuten fobioita ja sängyn kastelua, voidaan muuttaa opettamalla asiakkaille uusia, rakentavampia käyttäytymismalleja. Käyttäytymisterapiassa käytetään sekä klassisen että operantin ehdollistumisen tekniikoita käyttäytymisen muuttamiseksi.

Eräässä käyttäytymisterapiatyypissä käytetään klassisen ehdollistumisen tekniikoita. Näitä tekniikoita käyttävät terapeutit uskovat, että häiriökäyttäytyminen on ehdollistuneita reaktioita. Soveltaen Ivan Pavlovin kehittämiä ehdollistumisperiaatteita nämä terapeutit pyrkivät ehdollistamaan asiakkaansa uudelleen ja siten muuttamaan heidän käyttäytymistään. Emmie on kahdeksanvuotias, ja hän kastelee usein yöllä sänkynsä. Hänet on kutsuttu useisiin yökyläilyihin, mutta hän ei lähde sinne ongelmansa vuoksi. Eräänlaisen ehdollistavan terapian avulla Emmie alkaa nukkua nesteherkällä sängynpehmusteella, joka on kytketty hälyttimeen. Kun kosteus koskettaa tyynyä, se laukaisee hälytyksen ja herättää Emmien. Kun tätä prosessia toistetaan tarpeeksi monta kertaa, Emmielle kehittyy assosiaatio virtsaamisen rentoutumisen ja heräämisen välille, ja tämä lopettaa vuodekastelun. Emmie on nyt ollut kolme viikkoa kastelematta sänkyään ja odottaa innolla ensimmäistä yökyläilyään tänä viikonloppuna.

Yksi yleisesti käytetty klassisen ehdollistumisen terapeuttinen tekniikka on vastaehdollistaminen: asiakas oppii uuden reaktion ärsykkeeseen, joka on aiemmin saanut aikaan ei-toivottua käyttäytymistä. Kaksi vastakonditiointitekniikkaa ovat vastenmielinen ehdollistuminen ja altistusterapia. Aversiivisessa ehdollistumisessa käytetään epämiellyttävää ärsykettä ei-toivotun käyttäytymisen lopettamiseksi. Terapeutit soveltavat tätä tekniikkaa riippuvuutta aiheuttavien käyttäytymismuotojen, kuten tupakoinnin, kynsien pureskelun ja juomisen, poistamiseen. Vastenmielisyysterapiassa asiakkaat harjoittavat tyypillisesti tiettyä käyttäytymistä (kuten kynsien pureskelua) ja altistuvat samaan aikaan jollekin epämiellyttävälle ärsykkeelle, kuten lievälle sähköiskulle tai pahalle maulle. Kun epämiellyttävän ärsykkeen ja käyttäytymisen välille on muodostunut toistuvia assosiaatioita, asiakas voi oppia lopettamaan ei-toivotun käyttäytymisen.

Aversiohoitoa on käytetty tehokkaasti jo vuosia alkoholismin hoidossa (Davidson, 1974; Elkins, 1991; Streeton & Whelan, 2001). Yksi yleinen tapa, jolla tämä tapahtuu, on kemiallisesti perustuva aine, joka tunnetaan nimellä Antabuse. Kun henkilö ottaa Antabusta ja käyttää sen jälkeen alkoholia, seurauksena on epämiellyttäviä sivuvaikutuksia, kuten pahoinvointia, oksentelua, sydämen sykkeen nousua, sydämentykytystä, voimakasta päänsärkyä ja hengenahdistusta. Antabus yhdistetään toistuvasti alkoholiin, kunnes asiakas yhdistää alkoholin epämiellyttäviin tunteisiin, mikä vähentää asiakkaan halua käyttää alkoholia. Antabus synnyttää ehdollistuneen vastenmielisyyden alkoholia kohtaan, koska se korvaa alkuperäisen mielihyvävasteen epämiellyttävällä.

Altistusterapiassa terapeutti pyrkii hoitamaan asiakkaiden pelkoja tai ahdistusta esittämällä heille ongelman aiheuttavan kohteen tai tilanteen ajatuksena, että he lopulta tottuvat siihen. Tämä voidaan tehdä todellisuuden, mielikuvituksen tai virtuaalitodellisuuden kautta. Altistusterapiasta kertoi ensimmäisen kerran vuonna 1924 Mary Cover Jones, jota pidetään käyttäytymisterapian äitinä. Jones työskenteli Peter-nimisen pojan kanssa, joka pelkäsi kaneja. Hänen tavoitteenaan oli korvata Peterin kanien pelko ehdollistuneella rentoutumisreaktiolla, joka on pelon kanssa yhteensopimaton reaktio (kuva 2). Miten hän teki sen? Jones aloitti asettamalla häkissä olevan kanin huoneen toiselle puolelle Peterin kanssa, kun tämä söi iltapäivän välipalaa. Useiden päivien aikana Jones siirsi kanin lähemmäs ja lähemmäs paikkaa, jossa Peter istui välipalansa kanssa. Kahden kuukauden kuluttua siitä, kun Peter oli altistunut kanille rentoutuessaan välipalansa kanssa, hän pystyi pitelemään kania sylissään ja silittämään sitä syödessään (Jones, 1924).

Kuvio 2. Kani ja kani. Altistusterapiassa pyritään muuttamaan reaktiota ehdollistuneeseen ärsykkeeseen (CS). Ehdollistumatonta ärsykettä esitetään uudelleen ja uudelleen heti ehdollistuneen ärsykkeen esittämisen jälkeen. Tässä kuvassa on esitetty ehdollistuminen sellaisena kuin se toteutettiin Mary Cover Jonesin tutkimuksessa vuonna 1924.

30 vuotta myöhemmin Joseph Wolpe (1958) jalosti Jonesin tekniikoita, jolloin saimme nykyään käytetyn altistusterapian käyttäytymisterapeuttisen tekniikan. Suosittu altistusterapian muoto on systemaattinen desensitisaatio, jossa rauhallinen ja miellyttävä tila yhdistetään vähitellen lisääntyviin ahdistusta aiheuttaviin ärsykkeisiin. Ajatuksena on, että et voi olla samanaikaisesti hermostunut ja rentoutunut. Jos siis opit rentoutumaan kohdatessasi ympäristöärsykkeitä, jotka saavat sinut hermostumaan tai pelkäämään, voit lopulta poistaa ei-toivotun pelkoreaktion (Wolpe, 1958) (kuva 3) (kuva 3).

Kuva 3. Pelkoreaktio. Tämä henkilö kärsii arachnofobiasta (hämähäkkipelko). Altistusterapian avulla hän oppii kohtaamaan pelkonsa kontrolloidussa, terapeuttisessa ympäristössä. (luotto: ”GollyGforce – Living My Worst Nightmare”/Flickr)

Miten altistusterapia toimii? Jayden pelkää hirveästi hissejä. Hänelle ei ole koskaan tapahtunut mitään pahaa hississä, mutta hän pelkää hissejä niin paljon, että hän käyttää aina portaita. Se ei ollut ongelma, kun Jayden työskenteli toimistorakennuksen toisessa kerroksessa, mutta nyt hänellä on uusi työpaikka – Los Angelesin keskustassa sijaitsevan pilvenpiirtäjän 29. kerroksessa. Jayden tietää, ettei hän pysty kiipeämään 29 kerroksen portaita päästäkseen töihin joka päivä, joten hän päätti hakea apua käyttäytymisterapeutilta. Terapeutti pyytää Jaydeniä ensin rakentamaan hierarkian hissiin liittyvistä tilanteista, jotka herättävät pelkoa ja ahdistusta. Tilanteet vaihtelevat lievästä ahdistuksesta, kuten hermostuneisuudesta muiden hississä olevien ihmisten seurassa, pelkoon käden jäämisestä kiinni hissin oveen ja paniikkia aiheuttaviin tilanteisiin, kuten loukkuun jääminen tai vaijerin katkeaminen. Seuraavaksi terapeutti käyttää progressiivista rentoutumista. Hän opettaa Jaydenille, miten hän voi rentouttaa kutakin lihasryhmäänsä niin, että hän saavuttaa unenomaisen, rentoutuneen ja mukavan mielentilan. Kun Jayden on tässä tilassa, hän pyytää häntä kuvittelemaan lievästi ahdistusta aiheuttavan tilanteen. Jayden seisoo hissin edessä ja miettii kutsunapin painamista.

Jos tämä skenaario aiheuttaa Jaydenille ahdistusta, hän nostaa sormensa ylös. Terapeutti kehottaisi sitten Jaydeniä unohtamaan kohtauksen ja palaamaan rentoutuneeseen tilaansa. Hän toistaa tätä skenaariota uudestaan ja uudestaan, kunnes Jayden voi kuvitella painavansa kutsunappia ilman ahdistusta. Ajan mittaan terapeutti ja Jayden käyttävät progressiivista rentoutumista ja mielikuvitusta edetäkseen kaikkien Jaydenin hierarkiassa olevien tilanteiden läpi, kunnes Jayden herkistyy jokaiselle tilanteelle. Tämän jälkeen Jayden ja terapeutti alkavat harjoitella sitä, mitä hän vain aiemmin kuvitteli terapiassa, siirtyen vähitellen napin painamisesta todelliseen hissillä ajamiseen. Tavoitteena on, että Jayden pystyy pian kulkemaan hissillä toimistonsa 29. kerrokseen asti tuntematta ahdistusta.

Joskus on liian epäkäytännöllistä, kallista tai kiusallista luoda uudelleen ahdistusta aiheuttavia tilanteita, joten terapeutti saattaa käyttää virtuaalitodellisuuden altistusterapiaa käyttämällä simulaatiota pelkojen voittamisen apuna. Virtuaalitodellisuusaltistusterapiaa on käytetty tehokkaasti lukuisten ahdistuneisuushäiriöiden, kuten julkisen puhumisen pelon, klaustrofobian (suljettujen tilojen pelko), aviofobian (lentopelko) ja traumasta ja stressitekijöistä johtuvan posttraumaattisen stressihäiriön (PTSD) hoitoon (Gerardi, Cukor, Difede, Rizzo, & Rothbaum, 2010).

Joissain käyttäytymisterapioissa käytetään operanttista ehdollistamista. Muistele, mitä olet oppinut operantista ehdollistumisesta: Meillä on taipumus toistaa käyttäytymistä, jota vahvistetaan. Mitä tapahtuu käyttäytymiselle, jota ei vahvisteta? Ne sammuvat. Näitä periaatteita voidaan soveltaa auttamaan ihmisiä, joilla on monenlaisia psykologisia ongelmia. Esimerkiksi operanttisen ehdollistumisen tekniikat, joiden tarkoituksena on vahvistaa myönteistä käyttäytymistä ja rangaista ei-toivotusta käyttäytymisestä, ovat olleet tehokas keino auttaa autistisia lapsia (Lovaas, 1987, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Wolf & Risley, 1967). Tätä tekniikkaa kutsutaan sovelletuksi käyttäytymisanalyysiksi (Applied Behavior Analysis, ABA). Tässä hoidossa käytetään lapsikohtaisia vahvistimia (esim. tarroja, kehuja, karkkia, kuplia ja ylimääräistä leikkiaikaa) palkitsemaan ja motivoimaan autistisia lapsia, kun he osoittavat toivottua käyttäytymistä, kuten istuvat pyydettäessä tuolille, sanallistavat tervehdyksen tai ottavat katsekontaktia. Rangaistuksia, kuten aikalisää tai terapeutin tai vanhemman jyrkkää ”Ei!”, voidaan käyttää estämään ei-toivottua käyttäytymistä, kuten nipistelyä, raapimista ja hiuksista repimistä.

Eräs suosittu operanttisen ehdollistamisen interventio on niin sanottu merkkitalous. Siihen kuuluu valvottu ympäristö, jossa yksilöitä vahvistetaan toivottavasta käyttäytymisestä poleteilla, kuten pokerisipseillä, jotka voidaan vaihtaa esineisiin tai etuoikeuksiin. Merkkitaloutta käytetään usein psykiatrisissa sairaaloissa potilaiden yhteistyön ja aktiivisuuden lisäämiseksi. Potilaat palkitaan rahakkeilla, kun he käyttäytyvät myönteisesti (esim. petaavat vuoteensa, pesevät hampaansa, tulevat ajoissa kahvilaan ja seurustelevat muiden potilaiden kanssa). Myöhemmin he voivat vaihtaa merkit ylimääräiseen televisioaikaan, yksityishuoneisiin, ruokalassa käynteihin ja niin edelleen (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005).