Free Press

Affordable Care Actin (ACA) tulevaisuus on edelleen epävarma, sillä Yhdysvaltain korkein oikeus käsittelee jälleen kerran lain perustuslainmukaisuutta asiassa California v. Texas1 (joka tunnetaan alemmissa oikeusasteissa nimellä Texas v. U.S.). Suullinen käsittely on määrä järjestää tiistaina 10. marraskuuta 2020. Tämä meneillään oleva oikeudenkäynti kyseenalaistaa ACA:n vähimmäisturvaa koskevan säännöksen (joka tunnetaan nimellä yksilöllinen mandaatti) ja herättää kysymyksiä koko lain säilymisestä. Yksilöllisen mandaatin mukaan useimpien ihmisten on pidettävä yllä vähimmäistason sairausvakuutusturvaa; ne, jotka eivät tee niin, joutuvat maksamaan IRS:lle sakkomaksun (ns. jaetun vastuun maksu). Korkeimman oikeuden viisijäseninen enemmistö vahvisti yksilöllisen mandaatin kongressin verotusoikeuden perustuslaillisena käyttönä asiassa NFIB v. Sebelius vuonna 2012.

Vuoden 2017 veroleikkaus- ja työllistämislaissa (Tax Cuts and Jobs Act, TCJA) kongressi asetti jaetun vastuun maksun nollaan dollariin 1. tammikuuta 2019 alkaen, mikä johti tämänhetkiseen oikeudenkäyntiin. Joulukuussa 2019 U.S. Court of Appeals for the 5th Circuit vahvisti käräjäoikeuden päätöksen, jonka mukaan yksilöllinen mandaatti ei ole enää perustuslain mukainen, koska siihen liittyvä taloudellinen seuraamus ei enää ”tuota ainakin jonkin verran tuloja” liittovaltion hallitukselle.2 Sen sijaan, että se olisi päättänyt, onko ACA:n muu osa kumottava, 5th Circuit lähetti asian takaisin käräjäoikeudelle lisäanalyysia varten. Korkein oikeus on nyt kuitenkin suostunut käsittelemään asian uudelleen.

ACA on edelleen voimassa, kun oikeudenkäynti on vireillä. Jos laki kuitenkin lopulta kumotaan kokonaan tai suurimmaksi osaksi, sillä on monimutkaisia ja kauaskantoisia seurauksia maan terveydenhuoltojärjestelmään, ja se vaikuttaa lähes kaikkiin jollakin tavalla. Monia ACA:n säännöksiä voitaisiin poistaa, muun muassa olemassa olevien sairauksien uhrien suojelu, tuet, joilla yksilöllisistä sairausvakuutuksista tehdään kohtuuhintaisempia, Medicaid-oikeuden laajentaminen, nuorten aikuisten kattavuus 26 ikävuoteen asti vanhempiensa vakuutussopimuksilla, ennaltaehkäisevän hoidon kattavuus ilman potilaiden omavastuuosuutta, Medicaren lääketurvaetuuden aukon sulkeminen ja joukko veronkorotuksia näiden aloitteiden rahoittamiseksi.

Tässä tiivistelmässä vastataan oikeudenkäyntiin liittyviin keskeisiin kysymyksiin, kun odotamme korkeimman oikeuden päätöstä ACA:n säilymisestä.

1. Kuka ACA:n riitauttaa?

Ryhmä 20 osavaltiota, Texasin johdolla, haastoi liittovaltion hallituksen oikeuteen helmikuussa 2018 ja pyrkii saamaan koko ACA:n kumotuksi (”osavaltiokanteen nostajat”).3 Näitä osavaltioita edustaa 18 republikaanista pääministeriä ja 2 republikaanista kuvernööriä. Demokraattien voitettua vuoden 2018 välivaalit kaksi näistä osavaltioista, Wisconsin ja Maine, vetäytyivät jutusta vuoden 2019 alussa, joten jäljelle jäi 18 osavaltiota, jotka haastavat ACA:n muutoksenhakumenettelyssä (kuvio 1).4

Kaksi yksityishenkilöä liittyi ACA:n muutoksenhakua vaativina kantajina oikeusistuimessa huhtikuussa 2018.5 Nämä kantajat ovat Teksasissa asuvia itsenäisiä ammatinharjoittajia, jotka väittävät, että yksilöllinen mandaatti velvoittaa heidät ostamaan sairausvakuutuksen, jota he eivät muutoin ostaisi, vaikka rangaistusta ei tule, jos he eivät osta vakuutusturvaa.

2. Mikä on liittovaltion hallituksen kanta asiassa, ja miten se on muuttunut ajan kuluessa?

Kautta oikeudenkäynnin ajan liittovaltion hallitus ei ole puolustanut ACA:n yksilöllisen toimeksiantosäännöksen (ACA:n yksilöllisen mandaatin) perustuslainmukaisuutta. Sen sijaan liittovaltion hallitus on osavaltioiden ja yksittäisten kantajien kanssa samaa mieltä siitä, että yksilöllinen mandaatti ei ole enää perustuslain mukainen kongressin verotusoikeuden nojalla TCJA:n säännöksen seurauksena, jossa taloudellinen seuraamus asetettiin nollaan.6 On epätavallista, että liittovaltion hallitus ottaa kannan, jolla ei pyritä pitämään voimassa liittovaltion lakia.

Toisin kuin kantajat, liittovaltion hallitus esitti oikeudenkäyntiä edeltävässä oikeudenkäynnissä kantanaan sitä, että yksilöllisen toimeksiannon ohella olisi kumottava ainoastaan ACA:n suojat, jotka koskevat henkilöitä, joilla on ennalta todettu sairaus (Guaranteed Issue), mukaan luettuna taattu myöntäminen (Guaranteed Issue) ja yhteisöluokitus (Community Rating). Liittovaltion hallitus katsoi, että nämä säännökset eivät voi toimia tehokkaasti ilman yksilöllistä toimeksiantoa, mutta ACA:n muiden osien pitäisi jäädä voimaan.

Liittovaltion hallitus muutti kantaansa, kun asia oli valitusvaiheessa viidennessä oikeusasteessa (kuvio 2). Liittovaltion hallitus teki ensinnäkin sen, mitä 5th Circuit kutsui ”merkittäväksi muutokseksi oikeudenkäynnin kannassa ”7 , päättämällä tukea oikeudenkäyntituomioistuimen päätöstä, jonka mukaan yksilöllinen valtuutus on erottamaton osa koko ACA:ta.8 Tämä muutos tapahtui sen jälkeen, kun liittovaltion hallitus oli valittanut asiasta ja pyytänyt 5th Circuitia tarkistamaan oikeudenkäyntituomioistuimen päätöksen. Seuraavaksi liittovaltion hallitus esitti uusia väitteitä, jotka koskivat tuomioistuimen myönnettävän helpotuksen laajuutta, ja väitti, että liittovaltion hallitusta olisi kiellettävä panemasta täytäntöön vain niitä ACA:n säännöksiä, jotka vahingoittavat kantajia. Liittovaltion hallitus esimerkiksi yksilöi ”useita rikosoikeudellisia säädöksiä, joita käytetään terveydenhuoltojärjestelmäämme huijaavien henkilöiden syytteeseen asettamiseen” ja jotka ovat osa ACA:ta ja joiden sen mielestä pitäisi säilyä voimassa.9 Liittovaltion hallitus väitti myös ensimmäistä kertaa viidennessä piirissä, että ACA:n täytäntöönpanon kieltävää kieltomääräystä pitäisi soveltaa vain kantajavaltioissa.10

Liittovaltion hallitus pyytää korkeinta oikeutta kieltämään sitä panemasta täytäntöön vain ACA:ta koskevia säännöksiä, joiden katsotaan vahingoittavan yksittäisiä asianomistajia. Vaikka liittovaltion hallitus väittää, että koko ACA olisi todettava pätemättömäksi (koska yksilöllinen mandaatti ei ole enää perustuslain mukainen eikä sitä voida irrottaa muusta laista), liittovaltion hallitus ei halua, että tuomioistuin välttämättä estää sitä panemasta edelleen täytäntöön lain osia. Sen sijaan liittovaltion hallitus hakee rajoitetumpaa oikeussuojakeinoa: se väittää, että ”oikeussuojakeinon tulisi koskea vain niiden ACA:n säännösten täytäntöönpanoa, jotka vahingoittavat yksittäisiä kantajia”.11 Liittovaltion hallitus ei ole selvästi määritellyt, mitkä ACA:n säännökset kuuluvat tähän kategoriaan, ja se pyytää korkeinta oikeutta palauttamaan asian alempien oikeusasteiden ratkaistavaksi.12

3. Kuka puolustaa ACA:ta?

Seuraavat 17 osavaltiota, Kalifornian johdolla, saivat oikeudenkäyntituomioistuimelta luvan tulla väliintulijoiksi ja puolustaa ACA:ta (”osavaltioiden väliintulija-vastustajat”). Myöhemmin 5th Circuit antoi vielä neljälle osavaltiolle luvan tulla väliintulijoiksi muutoksenhaun yhteydessä, jolloin ACA:ta puolustaneiden osavaltioiden kokonaismäärä nousi 21:een.13 Lisäksi kuusi osavaltiota jätti korkeimmalle oikeudelle ACA:ta tukevan amicus-briefin (kuvio 1).

5th Circuit antoi myös Yhdysvaltain edustajainhuoneelle luvan tulla väliintulijoiksi muutoksenhaun yhteydessä, jotta se voisi puolustaa ACA:ta muutoksenhaun yhteydessä.14 5th Circuit ei kuitenkaan päättänyt, onko edustajainhuone oikeutettu jatkamaan muutoksenhakua.15 Osavaltioiden väliintulijoiden ja/tai edustajainhuoneen oikeudellinen asema on erityisen tärkeä tässä tapauksessa, koska liittovaltion hallitus ei puolusta ACA:ta (kuvio 3). Korkeimmassa oikeudessa osapuolet eivät kiistä Kalifornian kelpoisuutta jatkaa muutoksenhakua, eikä tuomioistuin ole pyytänyt selvitystä asiasta (Kalifornia ja edustajainhuone jättivät kumpikin cert-vetoomuksen, jossa esitettiin samat kysymykset, ja tuomioistuin hyväksyi Kalifornian vetoomuksen).

4. Mitä 5th Circuit päätti?

The 5th Circuit antoi 2:1-päätöksen, jossa se totesi yksilöllisen mandaatin perustuslain vastaiseksi ja lähetti asian takaisin käräjäoikeuteen lisäanalyysia varten siitä, voiko ACA:n muu osa jäädä voimaan. Tapauksessa on kolme pääkysymystä: (B) onko ACA:n yksilöllinen mandaatti, sellaisena kuin se on muutettuna TCJA:lla, perustuslain mukainen, ja C) jos mandaatti on perustuslain vastainen, voidaanko se irrottaa ACA:n muusta osasta, vai onko myös muut ACA:n säännökset mitätöitävä. Kuvio 4 havainnollistaa oikeudellisia kysymyksiä ja mahdollisia lopputuloksia asiassa.

(A) Osapuolilla on oikeus nostaa kanne asiassa.

The 5th Circuit päätti, että asia esitti elävän kiistan sen ratkaistavaksi, huolimatta osapuolten kantojen epätavallisesta samankaltaisuudesta. Vaikka liittovaltion hallitus on ”lähes täysin samaa mieltä asian asiasisällöstä” kantajien kanssa, se on myös ilmoittanut, että se jatkaa ACA:n täytäntöönpanoa, ellei tuomioistuin anna lopullista määräystä lain kumoamisesta, tai kunnes se antaa sen.16 Osavaltioiden väliintulijoina olevilla vastaajilla on muutoksenhakukelpoisuus, koska niille aiheutuisi vahinkoa liittovaltion ACA:n rahoituksen, kuten Medicaid-laajennuksen ja Medicaid Community First Choice -hoito-ohjelman rahoituksen, menettämisestä, jos oikeudenkäyntituomioistuimen päätös pysyy voimassa17.

Viides piirikunta päätti, että sekä yksityishenkilö- että osavaltiokanteen nostaneilla kantajilla on oikeustoimikelpoisuus riitauttaa ACA:ta tuomioistuimessa. Asiavaltuudella varmistetaan, että liittovaltion tuomioistuimet ratkaisevat todellisia tapauksia tai kiistakysymyksiä Yhdysvaltojen perustuslain edellyttämällä tavalla. Oikeustoimikelpoisuus on olennainen edellytys sille, että tuomioistuin on toimivaltainen ratkaisemaan asian, eikä siitä näin ollen voida luopua. Oikeustoimikelpoisuuden osoittamiseksi asianosaisen on kärsittävä konkreettisesta ja tosiasiallisesta tai välittömästä vahingosta, joka on kohtuudella jäljitettävissä riidanalaiseen toimintaan ja joka todennäköisesti korjataan tuomioistuimen myönteisellä päätöksellä. 5th Circuit oli oikeudenkäyntiä johtavan tuomioistuimen kanssa samaa mieltä siitä, että yksittäisillä kantajilla on asiavaltuus, koska he ovat käyttäneet sairausvakuutuksen hankkimiseen rahaa, jota he eivät muuten olisi käyttäneet ilman yksilöllistä toimeksiantoa.18 5th Circuit päätti myös, että osavaltiossa olevilla kantajilla on asiavaltuus, koska yksilöllisestä toimeksiannosta aiheutuu niille kuluja siitä, että niiden on tarkistettava, millä osavaltion työntekijöillä on välttämätön vähimmäisturvan kattavuus.19

Eriävä mielipide päätyi päinvastaiseen johtopäätökseen, sillä se katsoi, että yksittäisillä eikä osavaltiossa olevilla kantajilla ei ole asiavaltuutta nostaa kanteita. Eriävän mielipiteen mukaan yksittäisten kantajien kokema vahinko ”on täysin itse aiheutettu”, koska heille ei tapahdu ”yhtään mitään”, jos he eivät osta vakuutusta yksilöllisen valtuutuksen täyttämiseksi nyt, kun rangaistus on asetettu nollaan.20 . Eriävässä mielipiteessä todettiin myös, että osavaltioiden kantajilta puuttuu kanneoikeus, koska he eivät ole esittäneet todisteita, jotka osoittaisivat, että ”ainakin jotkut osavaltioiden työntekijät ovat ottaneet työnantajan kustantaman sairausvakuutuksen” tai että ”kukaan on ottanut osaa niiden Medicaid-ohjelmiin pelkästään täytäntöönpanokelvottoman kattavuusvaatimuksen vuoksi”.21

(B) Yksilöllinen mandaatti on perustuslain vastainen sen jälkeen, kun TCJA:lla asetettiin rangaistus nollaksi.

Viides piirikokous (5th Circuit) katsoi, että yksilöllinen mandaatti, sellaisena kuin se on muutettu TCJA:lla, on ristiriidassa sen kanssa. Tuomioistuin yhtyi osavaltioiden ja yksittäisten kantajien sekä liittovaltion hallituksen väitteeseen, jonka mukaan vaatimus tuottaa jonkin verran tuloja on ”olennainen” korkeimman oikeuden aiemmin NFIB-tapauksessa tekemän toteamuksen kannalta, jonka mukaan yksilöllinen mandaatti voitiin pelastaa kongressin verotusvallan pätevänä käyttönä.22 Ilman tätä ominaisuutta mandaatti on käsky ostaa sairausvakuutus, mikä, kuten korkein oikeus totesi NFIB-tuomiossa, on perustuslain vastainen tapa käyttää kongressin toimivaltaa säännellä osavaltioiden välistä kaupankäyntiä.

Epäinvastainen mielipide päätteli, että yksilöllinen mandaatti pysyy perustuslaillisena, koska TCJA:n muutos on ”laki, joka ei tee mitään”.23 Epäinvastainen mielipide perusteli sitä sillä, että TCJA ei muuttanut vakuutusturvaa koskevan vaatimuksen sanamuotoa eikä näin ollen muuttanut yksilöllistä toimeksiantoa pakolliseksi käskyksi vakuutuksen hankkimiseen. Pikemminkin kongressi ”muutti parametreja” sen valinnan suhteen, ostaako vakuutuksen, veroseuraamuksen maksamisesta siihen, ettei sillä ole ”lainkaan seurauksia”.24

(C) Tuomioistuimen analyysi siitä, voidaanko yksilöllinen mandaatti irrottaa muusta ACA:sta, oli epätäydellinen.

Viides käräjäoikeus palautti asian takaisin käräjäoikeudelle lisäanalyysin tekemistä varten siitä, mitkä ACA:n määräykset jäävät voimaan ilman yksilöllistä mandaattia. Tuomioistuin keskittyi virheellisesti kongressin aikomukseen vuonna 2010 ACA:ta hyväksyttäessä, ja sen sijaan sen olisi pitänyt ottaa huomioon kongressin aikomus, kun se hyväksyi TCJA:n ja asetti jaetun vastuun maksun nollaan vuonna 2017.25 Näin tehdessään tuomioistuimen olisi pitänyt ”käyttää hienompihampaisempaa kammiota . . ja tutkia tarkemmin, mitkä ACA:n säännökset kongressi aikoi irrottaa yksilöllisestä mandaatista”. . parhaan harkintakykynsä mukaan päättää, miten ACA voidaan parhaiten pilkkoa analysoitaviin ainesosaryhmiin, segmentteihin tai säännöksiin. ”26

Viides piiri määräsi oikeudenkäyntiä käsittelevän tuomioistuimen harkitsemaan myös liittovaltion hallituksen uutta väitettä, jonka mukaan ACA:n täytäntöönpanon kieltävän määräyksen olisi ulotuttava vain sellaisiin säännöksiin, jotka vahingoittavat kantajia, ja sitä olisi sovellettava vain kantajavaltioissa. Tuomioistuin voi harkita, onko liittovaltion hallitus esittänyt tämän väitteen ajoissa ja tukeeko korkeimman oikeuden ennakkotapaus oikeussuojakeinon rajoittamista tällä tavoin.27

Dissenttiosapuoli kritisoi sitä, että enemmistö ei palauttanut asiaa takaisin oikeudenkäyntiä käsittelevään tuomioistuimeen sen sijaan, että se olisi ratkaissut erottamiskysymyksen. Erotettavuus on oikeuskysymys, jonka 5th Circuit olisi voinut ratkaista palauttamatta asiaa takaisin käräjäoikeuteen. Eriävä mielipide oli enemmistön kanssa samaa mieltä siitä, että erotettavuusanalyysissä olisi tarkasteltava kongressin aikomusta, kun se hyväksyi TCJA:n vuonna 2017. Eriävä mielipide päätteli kuitenkin, että se, että kongressi muutti veroseuraamuksen määrän nollaan ja jätti samalla muun ACA:n ennalleen, osoittaa, että kongressin tarkoituksena oli, että kaikki muut säännökset jäisivät voimaan.28

5. Mitä korkeimmassa oikeudessa tapahtuu?

Korkein oikeus on suostunut käsittelemään tapauksen neljä oikeudellista kysymystä. Ensinnäkin tuomioistuin harkitsee, onko Texasilla ja yksittäisillä kantajilla oikeus nostaa kanne yksilöllisen mandaatin riitauttamiseksi. Jos näin on, tuomioistuin määrittää, tekikö TCJA yksilöllisen mandaatin perustuslain vastaiseksi. Jos valtuutus on perustuslain vastainen, tuomioistuin päättää, voiko ACA:n muu osa jäädä voimaan. Lopuksi, jos koko ACA todetaan pätemättömäksi, tuomioistuin ratkaisee, pitäisikö koko laki olla täytäntöönpanokelvoton koko maassa vai pitäisikö se olla täytäntöönpanokelvoton vain siltä osin kuin säännökset vahingoittavat yksittäisiä kantajia.

Juttu käsitellään korkeimmassa oikeudessa 10. marraskuuta 2020. Tuomioistuin on varannut suullista käsittelyä varten tunnin ja kaksikymmentä minuuttia, ja kummallekin osapuolelle on varattu 40 minuuttia. Kalifornia käyttää 30 minuuttia ACA:ta puolustaville osapuolille varatusta ajasta, ja parlamentti käyttää loput 10 minuuttia. ACA:n vastustaville osapuolille varattu aika jaetaan tasan liittovaltion hallituksen ja Teksasin kesken, ja kummallekin varataan 20 minuuttia. Tuomioistuin hylkäsi Ohion ja Montanan pyynnön osallistua suulliseen käsittelyyn amici curiae -asiamiehinä kummankaan osapuolen tukemiseksi. Päätös voi tulla vasta vaalikauden lopussa kesäkuussa 2021.

Katsaus tulevaan

Jos korkein oikeus katsoo, että yksilöllinen mandaatti on perustuslain vastainen, ja mitätöi vain kyseisen säännöksen, käytännön tulos on olennaisilta osin sama kuin ACA:n nykytilanne, ilman täytäntöönpanokelpoista mandaattia. Jos korkein oikeus hyväksyy kannan, jonka liittovaltion hallitus omaksui oikeudenkäynnin aikana, ja mitätöi sekä yksilöllisen mandaatin että olemassa oleviin sairauksiin sairastuneiden henkilöiden suojan, liittovaltion rahoitus vakuutusmaksutukiin ja Medicaid-ohjelman laajentamiseen säilyy, ja osavaltioista riippuu, ottavatko ne vakuutussuojan uudelleen käyttöön. Korkein oikeus voisi myös päättää, että Texasilla ja yksittäisillä kantajilla ei ole kanteen nostamiseen oikeutta, jolloin ACA pysyisi voimassa nykyisessä muodossaan.

Kaikkein kauaskantoisimmat seuraukset, jotka vaikuttavat lähes jokaiseen amerikkalaiseen jollakin tavalla, syntyvät, jos korkein oikeus lopulta päättää, että ACA on kumottava kokonaan tai suurimmaksi osaksi, kuten liittovaltion hallitus nyt väittää. Muiden kuin iäkkäiden vakuuttamattomien henkilöiden määrä väheni 18,6 miljoonalla vuodesta 2010 vuoteen 2018, kun ACA tuli voimaan. ACA:ssa tehtiin merkittäviä muutoksia yksilöllisiin vakuutusmarkkinoihin, muun muassa vaadittiin suojaa henkilöille, joilla on jo olemassa olevia sairauksia, luotiin vakuutusmarkkinoita ja myönnettiin vakuutusmaksutukia pieni- ja pienituloisille henkilöille. ACA:ssa tehtiin myös muita laajoja muutoksia koko terveydenhuoltojärjestelmään, muun muassa laajennettiin Medicaid-kelpoisuutta pienituloisille aikuisille, vaadittiin, että yksityiset vakuutukset, Medicare ja Medicaid kattavat ennaltaehkäiseviä palveluja ilman potilaiden kustannusten jakamista, poistettiin asteittain Medicare-reseptilääkkeiden kattavuusvaje, vähennettiin Medicare-maksujen kasvua terveydenhuoltopalvelujen tarjoajille ja vakuutuksenantajille, luotiin uusia kansallisia aloitteita kansanterveyden edistämiseksi, hoidon laatuun liittyviä uudistuksia ja jakelujärjestelmien uudistuksia sekä hyväksyttiin erilaisia veronkorotuksia näiden muutosten rahoittamiseksi. Kaikki nämä säännökset voidaan kumota, jos tuomioistuimet kumoavat koko ACA:n tai suurimman osan siitä, ja näiden säännösten irrottaminen terveydenhuoltojärjestelmän kokonaisuudesta olisi erittäin monimutkaista.

Toistaiseksi ACA on edelleen voimassa. Tuomioistuimen alkuperäistä päätöstä, jonka mukaan koko ACA olisi mitätöitävä, ei koskaan pantu täytäntöön, ja 5th Circuit kumosi sen. Lisäksi Trumpin hallinto on ilmoittanut, että se aikoo jatkaa ACA:n täytäntöönpanoa muutoksenhaun ollessa vireillä. Vaikka korkeimman oikeuden päätös asiassa voi tulla vasta kesäkuussa 2021, tuomioistuimen päätös käsitellä asia nyt odottamatta alempien tuomioistuinten uudelleentarkastelua minimoi sen ajan, jonka ACA:n tulevaisuus pysyy epävarmana.29 Jos korkein oikeus ei olisi suostunut käsittelemään asiaa nyt, oikeudenkäynti olisi todennäköisesti jatkunut vielä useita vuosia, kun käräjäoikeus olisi antanut uuden päätöksen erottamiskyvyttömyydestä ja 5. piiri olisi sen jälkeen tarkastellut tätä päätöstä, ennen kuin se olisi palannut korkeimpaan oikeuteen. Silti, 10 vuotta sen voimaantulon jälkeen, ainoa varmuus ACA:n osalta lähitulevaisuudessa on se, että sen lopullisesta säilymisestä vallitsee jatkuva epävarmuus.