Kardiovaskulaariset refleksit
Kardiovaskulaarisen järjestelmän normaalin autonomisen kontrollin alkuarviointi on verenpaineen ja sykkeen asentovaste. Potilaan tulee olla selinmakuulla vähintään 2 minuuttia ennen verenpaineen ja pulssin rekisteröintiä. Verenpaine on mitattava 2 minuutin välein, kun potilas seisoo 8-10 minuuttia tai kunnes oireita ilmenee. Potilasta on tarkkailtava huolellisesti tämän harjoituksen aikana, jotta vältetään synkopeeseen johtava hypotensio. Apua on oltava saatavilla, jotta potilas ei loukkaannu kaatumisen seurauksena. Jos synkopee ilmenee, potilas on välittömästi asetettava pää alaspäin ja jalat ylöspäin, jotta aivojen perfuusio palautuu.
Sykkeen muutokset voidaan rekisteröidä jatkuvalla rytmiliuskalla tavanomaisessa EKG:ssä, joka otetaan 30 sekuntia ennen seisomista ja 60 sekuntia sen jälkeen. Normaaleilla henkilöillä sykkeen refleksikiihtyvyys on suurimmillaan noin 15 sekuntia seisomaan nousun jälkeen ja hidastuu lähes supiiniseksi noin 30 sekuntia seisomaan nousun jälkeen. Jos syke ei nouse oireisen ortostaattisen hypotension kehittyessä, se viittaa autonomiseen toimintahäiriöön.
Valsalvan manööveri on yleisesti käytetty menetelmä verenpaineen ja sykkeen normaalin tai häiriintyneen autonomisen kontrollin arvioimiseksi. Testi edellyttää pakotetun uloshengityksen ylläpitämistä vastusta vastaan vähintään 7 ja optimaalisesti 15 sekunnin ajan. Fysiologinen vaste Valsalvan manööveriin on jaettu neljään vaiheeseen. Ensimmäisessä vaiheessa verenpaine nousee hieman rintakehän sisäisen paineen nousun vuoksi. Kun pakotettua uloshengitystä jatketaan, keskimääräinen valtimopaine ja pulssipaine laskevat. Toisessa vaiheessa syke alkaa nousta. Kolmas vaihe alkaa pakotetun uloshengityksen päättyessä, ja siinä verenpaine laskee entisestään rintakehän sisäisen paineen äkillisen laskun vuoksi, ja sykkeen nousu jatkuu tai saattaa kiihtyä entisestään. Neljänteen vaiheeseen liittyy lisääntynyt sydämen minuuttitilavuus, ”ylikierroksilla” oleva hypertensio ja lopulta refleksinomainen bradykardia. Autonomisen toimintahäiriön yhteydessä verenpaine laskee asteittain niin kauan kuin pakotettua uloshengitystä voidaan ylläpitää eikä syke nouse. Neljännen vaiheen aikana ei tapahdu verenpaineen ”ylilyöntiä”, vaan ainoastaan asteittainen palautuminen Valsalvaa edeltävään verenpaineeseen, eikä refleksinomaista bradykardiaa esiinny.
Valsalva-manööverin aikana tapahtuvat verenpaineen ja pulssin muutokset tapahtuvat muutamassa sekunnissa, ja ne voidaan rekisteröidä tarkasti vain intraarteriaalisella rekisteröintilaitteella. Toistamalla manööveri useita kertoja 3-5 minuutin lepovälien jälkeen on kuitenkin yleensä mahdollista dokumentoida vaiheen 4 verenpaineen ylityksen esiintyminen tavanomaisella sfygmomanometrillä. Vastaavasti jatkuva elektrokardiogrammin rytmiliuska useiden Valsalva-manööverien aikana, jotka keskeytetään lepoväleillä, mahdollistaa havaittavissa olevat, mitattavissa olevat sykemuutokset, joita ei voitaisi havaita radiaalisella tunnustelulla tai apikaalisella auskultaatiolla. Yhtä luotettavia tuloksia saadaan, kun potilas on istuvassa tai selinmakuulla.
Hienovarainen mutta tärkeä merkki autonomisesta toimintahäiriöstä on hengitykseen liittyvän sinusrytmihäiriön puuttuminen. Jatkuva tavanomainen EKG-rytmikaistale rekisteröidään, kun potilasta ohjataan hengittämään hitaasti ja syvään 6 hengenvetoa minuutissa. Syke normaalisti nousee sisäänhengityksen yhteydessä ja laskee uloshengityksen yhteydessä, ja hengitystaajuudella 6 hengitystä minuutissa nopeimman ja hitaimman sykkeen välinen ero on yleensä yli 15 lyöntiä minuutissa. Autonomisen toimintahäiriön yhteydessä havaitaan 10 lyöntiä minuutissa tai vähemmän olevia eroja.
Lisäkokeita kardiovaskulaarisesta vasteesta voidaan tehdä vuodeosastolla autonomisen eheyden arvioimiseksi. Psyykkisen stressin aiheuttaminen mielen aritmeettisen ongelman muodossa saa usein aikaan pienen (alle 10 mmHg) systolisen verenpaineen nousun. Vastaavasti raajan (jalan tai käden) upottaminen jääveteen 1-3 minuutiksi johtaa systolisen verenpaineen nousuun siinä raajassa, jota ei ole upotettu. Molempien testien ongelmana on, että normaalit henkilöt eivät välttämättä reagoi kohonneeseen systoliseen paineeseen, joten vasteen puuttuminen ei välttämättä tarkoita autonomista toimintahäiriötä. Autonomisen järjestelmän eheyttä voidaan arvioida käsidynamometrillä, joka on laite, joka mittaa käden otteen voimaa. Testissä potilaan on säilytettävä 30 prosenttia maksimaalisesta käden otepitovoimasta 3-4 minuutin ajan. Manööveri aiheuttaa systolisen verenpaineen nousun normaaleilla henkilöillä.