Hra Biden saattaa tehdä muutoksia marginaalissa. Hän saattaa laajentaa ObamaCarea lisäämällä erityisiä ilmoittautumisjaksoja, kieltämällä lyhytaikaiset terveydenhuoltosuunnitelmat, automatisoimalla ilmoittautumisen pienituloisille edunsaajille osavaltioissa, jotka eivät ole laajentaneet Medicaidia, tai tekemällä tuista anteliaampia. Republikaanit jatkavat todennäköisesti lain kyseenalaistamista oikeudessa.
Omielipide ObamaCarea ja yksipalkkaista terveydenhuoltojärjestelmää vastaan piti republikaanit yhtenäisinä mutta valmistautumattomina toimimaan, kun he hallitsivat Valkoista taloa, edustajainhuonetta ja senaattia vuonna 2017. GOP kumosi yksilöllisen mandaattirangaistuksen, sairausvakuutusveron, lääkinnällisten laitteiden veron ja Cadillac-veron, mutta Affordable Care Act on suurelta osin ennallaan. Konservatiivien on nyt käytettävä aikansa valmistautumiseen, jotta he eivät jää jalkoihinsa seuraavan kerran, kun he ovat vallassa. Pohtikaa kolmea kysymystä:
– Jatkavatko konservatiivit taistelua ObamaCaren menojen ja verojen täydellisen kumoamisen puolesta vai hyväksyvätkö he nykyiset menot perustasoksi? Republikaanit ovat aiemmin sanoneet haluavansa kumota ObamaCaren, mutta käyttäneet osan dollareista muihin terveydenhuollon prioriteetteihin ja loput budjetin tasapainottamiseen. Sens. Lindsey Graham ja Bill Cassidy ehdottivat lain Medicaid-menojen myöntämistä osavaltioille. Jotkut republikaanit ovat ehdottaneet ObamaCaren pörssitukien ja Medicaid-rahoituksen uudelleenjärjestelyä markkinaehtoisemmiksi palautettaviksi verohyvityksiksi ja korkean riskin rahastoiksi.
Poliittisesti on helpompaa käyttää rahaa eri tavalla kuin käyttää vähemmän tai yrittää korvata osa menoista säästöillä muualla talousarviossa. Kongressin budjettitoimisto ei tule saamaan tarpeeksi säästöjä erilaisten petos- ja tuhlausaloitteiden kautta, jotta voitaisiin rahoittaa merkittäviä kattavuustukia, joita monet republikaanit haluavat tarjota ObamaCareen tottuneille äänestäjille. Konservatiivit ovatkin ehdottaneet toimia, kuten oikeudenkäyntien uudistamista, reseptilääkkeistä saatavia säästöjä, Medicaren vakuutusmaksutukea ja Medicaid-säästöjä, jotka saadaan aikaan hitaammin kasvavilla ja osavaltioiden joustavuutta lisäävillä kokonaisavustuksilla.
Suuri ja kiistanalainen tulonlähde olisi työnantajan kustantamien vakuutusten jättäminen verolain ulkopuolelle. Presidentti Obama yritti määrätä 40 prosentin valmisteveron (Cadillac-vero) kalliille työnantajien terveydenhuoltosuunnitelmille, kun taas eräät konservatiivit ovat ehdottaneet poikkeuksen muuttamista kiinteäksi vähennykseksi. Kannattajat väittävät, että nämä muutokset vähentäisivät tehottomia terveydenhuoltomenoja ja tekisivät verojärjestelmästä oikeudenmukaisemman niitä ihmisiä kohtaan, jotka eivät saa vakuutusta työnantajan kautta. Ammattiliitot haluavat säilyttää verovapautuksen, koska ne ottavat kunnian neuvotellessaan anteliaista työnantajasuunnitelmista. Jotkut konservatiivit ovat huolissaan yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän tukipilarin horjuttamisesta.
– Taistelevatko konservatiivit kunnianhimoisten tavoitteiden puolesta vai neuvottelevat vaiheittaisista eduista? Republikaanit voisivat hahmotella, miten terveydenhuoltojärjestelmä uudistetaan potilaan autonomian periaatteiden mukaisesti. He voisivat tarjota toimintalinjoja, joilla laajennetaan terveydenhuollon säästötilejä, luodaan siirrettävä vakuutusturva ammatillisen ja maantieteellisen liikkuvuuden edistämiseksi, sallitaan osavaltioiden välinen vakuutuskilpailu ja -hankinta, tarjotaan yleinen, kohtuuhintainen katastrofiturva ja supistetaan valtion ohjelmien laajuutta yksityisen vakuutusturvan hyväksi. Näitä toimia tuskin toteutetaan Bidenin johdolla, mutta GOP voi tarjota äänestäjille vastakkaisen näkemyksen.
Konservatiivit voisivat sen sijaan pyrkiä löytämään yhteisen sävelen Bidenin kanssa vaatimattomammista muutoksista. He voisivat laatia toimintalinjoja, joilla estettäisiin yksityishenkilöitä luopumasta yksityisestä vakuutusturvasta veronmaksajien tukeman vakuutusturvan hyväksi, laajennettaisiin ”arvoon perustuvien” hankintojen käyttöä valtion ohjelmissa kustannusten vähentämiseksi ja terveystulosten parantamiseksi, vähennettäisiin amerikkalaispotilaiden maksamien lääkkeiden tutkimus- ja kehittämiskustannusten taakkaa, laajennettaisiin etälääketieteen käyttöä, lopetettaisiin yllätyslaskutus, edistettäisiin hintojen ja laadun avoimuutta ja helpotettaisiin potilaiden pääsyä terveystietoihinsa ja niiden suojaamista.
Republikaanit voisivat pyrkiä säilyttämään nykyisen yksityisen terveydenhuoltojärjestelmän tekemällä yhteisen asian demokraattien kanssa, jotka ovat kiinnostuneita ObamaCaren suojelemisesta ja vastustavat Medicare for All -palvelua ja muita hallituksen johtamia suunnitelmia. Tällainen tarkoituksenmukaisuudesta syntynyt liittouma nauttisi lobbareiden vahvaa tukea.
– Välittävätkö konservatiivit enemmän kustannussäästöistä vai kattavuudesta? Obama markkinoi suunnitelmaansa kustannuskäyrän taivuttamisena alaspäin tietäen, että amerikkalaiset välittävät enemmän kohtuuhintaisuudesta, mutta teki sitten kattavuudesta todellisen tavoitteensa. Tuloksena oli Medicaidin laajentaminen ja ACA-suunnitelmat, joissa on korkeat omavastuuosuudet ja suppeat verkostot. Kustannusten alentamisen poliittisen välttämättömyyden sivuuttaminen aiheutti vastareaktion ja pitkittyneen taistelun ObamaCaren kumoamiseksi. Useimmat amerikkalaiset pitivät lääkäreistä ja vakuutusturvasta, mutta kokivat maksavansa liikaa. Obama onnistui paremmin siirtämään kustannuksia veronmaksajille kuin vähentämään kustannuksia.
Demokraatit hyökkäsivät menestyksekkäästi republikaaneja vastaan terveydenhuollossa vuosina 2018 ja 2020 ja käänsivät ObamaCaren poliittiseksi positiiviseksi asiaksi korostamalla sellaisten ihmisten suojelua, joilla on jo olemassa olevia sairauksia. He toistavat tätä poliittista pelikirjaa, kunnes se lakkaa toimimasta. Republikaanit, presidentti Trump mukaan lukien, lupasivat toistuvasti tarjota suojaa tarjoamatta yksityiskohtia. Tiedotusvälineet mittaavat republikaanien suunnitelmia nykyiseen kattavuuteen nähden.
Republikaanien on opittava voittamaan vaaleja terveydenhuollossa, ei vain välttämään tappioita. He voivat aloittaa selvittämällä, mitä he kannattavat, eivätkä vain sitä, mitä he vastustavat.
Hra Jindal oli Louisianan kuvernööri vuosina 2008-16 ja republikaanien presidenttiehdokas vuonna 2016.
Ihmemaa: Lääketeollisuuden tutkijat, jotka loivat coronavirusrokotteet, ansaitsevat Nobelin rauhanpalkinnon. Kuvia: Getty Images Composite: Mark Kelly The Wall Street Journal Interactive Edition