Vuosi 2020 toi mukanaan täysin uudenlaisen pyrkimyksen koko lääketieteen maailmaan. Samalla kun lääkärit käsittelivät toisaalta suurta määrää COVID-19-potilaita, he yrittivät toisaalta tehdä tutkimuksia viruksen ominaisuuksien paljastamiseksi. Vaikka olemme jättäneet puolet vuodesta taaksemme ja kohdanneet miljoonia potilaita, monia SARS-CoV-2 -viruksen kohtia ei ole vieläkään selvitetty. Viruksen dynamiikkaa eri isännissä ja eri näytteissä ja niiden suhdetta taudin vaikeusasteeseen ei ole saatu selvästi selville.
Nykykirjallisuudessa on tutkimuksia, joiden otoskoko on suhteellisen hyvä, mutta PCR-positiivisuusprosentista on raportoitu erilaisia tuloksia . Tässä tutkimuksessa SARS-CoV-2 havaittiin 60 COVID-19-potilaan eri näytteistä. PCR-positiivisuusasteet olivat 80 %, 50 %, 13,3 %, 8,3 % ja 1,7 % NP+OP-, sylki-, suuontelo-, peräsuoli- ja virtsanäytteissä. Wang ym. raportoivat, että PCR-positiivisuusprosentti nenä-, nielu- ja ulostenäytteissä oli 63 %, 32 % ja 29 % . Heidän tutkimuksensa käsitti 1070 näytettä 205 potilaalta, joilla oli erilainen vaikeusaste, ja he havaitsivat, että 1 % verinäytteistä oli positiivisia eikä yksikään virtsanäyte ollut positiivinen. Me emme havainneet yhtään verinäytteen positiivisuutta, mutta yksi PCR-positiivinen virtsanäyte (1,7 %), joka oli kerätty oireettomalta potilaalta. Joissakin tutkimuksissa virtsanäytteissä ei havaittu PCR-positiivisuutta viremiasta huolimatta. SARS-CoV-2 -viruksen keuhkojen ulkopuolisesta lisääntymisestä ja PCR-positiivisuuden ajasta riippuvista muutoksista on vielä liian paljon selvitettävää. Chen ja muut raportoivat, että SARS-CoV-2:n RNA:ta havaittiin verestä (6 potilasta 57:stä) ja peräaukon pyyhkäisynäytteistä (11 potilasta 28:sta). He päättelivät tutkimuksessamme aivan eri tavalla kuin meidän tutkimuksessamme, että viruksen esiintyminen hengitysteiden ulkopuolella, kuten veressä ja peräaukon tahranäytteessä, liittyy vakavaan tautiin. Löysimme kuitenkin PCR-positiivisuutta oireettomien potilaiden anaali- ja virtsanäytteistä. Zheng ym. raportoivat, että PCR-positiivisuusaste ulostenäytteissä ei eronnut lievää tautia sairastavien potilaiden ja vakavaa tautia sairastavien potilaiden välillä, ja he havaitsivat 180 virtsanäytteestä vain yhden PCR-positiivisuuden kriittisesti sairaalla potilaalla . On huomattava, että vaikka on jonkin verran näyttöä siitä, että joidenkin potilaiden ulosteesta voi löytyä korkeampi viruskuorma, tämä ei anna merkittävää näyttöä peräaukon pyyhkäisynäytteiden käytöstä, kuten voidaan nähdä myös tämän tutkimuksen tuloksista, joissa vain 5 potilaan näytteistä 60:stä todettiin positiivisiksi.
Toinen PCR-positiivisuuteen liittyvä kysymys on sen suhde infektiivisyyteen. PCR-positiivisuus ei aina osoita infektiivisyyttä. Tutkimukset osoittivat, että positiivisista PCR-tuloksista huolimatta potilaat ovat vähemmän todennäköisesti infektiivisiä 1 viikon kuluttua . Wölfel et al. raportoivat, että kaikki virusviljelmät olivat negatiivisia 8. päivän jälkeen. Kaikkien näiden seikkojen lisäksi infektiivisyyteen voi vaikuttaa neutraloivien SARS-CoV-2-vasta-aineiden esiintyminen.
Pandemian alusta lähtien oireettomien potilaiden infektiivisyydestä on esitetty ristiriitaisia näkemyksiä. On raportoitu, että noin 40-45 % SARS-CoV-2 -tartunnan saaneista potilaista pysyy oireettomina . Yllättäen tutkimuksessamme todettiin, että oireettomien potilaiden viruskuormitus oli merkittävästi suurempi (p = 0,0141). Zou ym. arvioivat SARS-CoV-2:n viruskuormaa 18 COVID-19-potilaan ylähengitysteiden näytteistä. He ottivat mukaan vain yhden oireettoman potilaan ja havaitsivat, että oireettoman potilaan NP+OP-näytteen viruskuorma oli samanlainen kuin oireisilla potilailla . Taudin ajanjakso, jolloin näytteet PCR-testiä varten kerättiin, on tärkeä sekä PCR-positiivisuuden että viruskuorman kannalta. Tämä korrelaatio vaikeuttaa tutkimustulosten vertailua. Tutkimuksessa, johon osallistui 31 aikuispotilasta, joilla oli virologisesti vahvistettu COVID-19, mutta jotka olivat oireettomia sairaalahoitoon otettaessa, raportoidaan, että oireettomien potilaiden syklin kynnysarvot olivat huomattavasti korkeammat kuin oireettomien potilaiden, jotka saivat oireita sairaalahoidon jälkeen, vaikka viruksen irtoamisen kesto oli samanlainen . Tutkimuksessamme kaikki PCR- ja viruskuormitusanalyysit tehtiin kaikille potilaille sairaalaan tullessa.
Kiinassa tehdyssä tutkimuksessa He ym. arvioivat 94:n laboratoriossa vahvistetun COVID-19-potilaan viruksen irtoamisen ajallisia malleja ja raportoivat, että infektiivisyys alkoi 2,3 päivää ennen oireiden ilmaantumista, saavutti huippunsa 0,7 päivää ennen oireiden ilmaantumista ja väheni nopeasti 7 päivän kuluessa . Potilaat alkavat siis olla infektiivisiä jo ennen oireiden ilmaantumista ja eristämistä. Tämä on luultavasti yksi tärkeimmistä seikoista, joka vaikeuttaa epidemian hallintaa. Oireettomat potilaat ovat ehkä toinen tärkeä seikka. Vaikka oireettomien potilaiden ajatellaan intuitiivisesti olevan vähemmän tartuntavaarallisia, koska he tuottavat vähemmän aerosoleja, koska he eivät yski yhtä paljon kuin oireiset potilaat, heidän korkea viruskuormituksensa voi viitata odotettua suurempaan tartuntavaarallisuuteen. On myös pidettävä mielessä, että oireettomia potilaita havaitaan ja eristetään harvoin. Siksi heidän tarkka roolinsa pandemiassa saattaa olla tärkeämpi kuin alun perin ajateltiin.
Kirjallisuudessa on rajallinen määrä tutkimuksia, joissa arvioidaan viruskuorman ja taudin vakavuuden välistä suhdetta. Shi et al. havaitsivat, että keuhkokuumetapauksissa viruskuormitus oli alhaisin, seuraavaksi alhaisin muissa kuin keuhkokuumetapauksissa ja korkein vakavissa keuhkokuumetapauksissa ilman tilastollisesti merkitseviä eroja . Zheng ym. raportoivat, että hengitystietutkimusnäytteiden viruskuormitus oli merkittävästi korkeampi vakavilla potilailla kuin lievää tautia sairastavilla potilailla . Heidän tutkimuksessaan hengitystienäytteet olivat kuitenkin ysköstä ja sylkeä. He havaitsivat, että lievän taudin ryhmässä viruskuormitus oli korkeampi alkuvaiheessa, saavutti huippunsa toisella viikolla taudin puhkeamisesta ja laski sen jälkeen. He havaitsivat kuitenkin myös, että viruskuormitus pysyi korkeana vaikean taudin ryhmässä. Me havaitsimme, että viruskuormitus väheni merkittävästi taudin vaikeusasteen kasvaessa. Jotta tutkimuksia voitaisiin tulkita oikein, on ehdottomasti otettava huomioon, milloin näytteet on otettu. Tutkimuksessamme potilaat olivat suhteellisen varhaisessa tautivaiheessa, sillä mediaaniaika sairauden puhkeamisesta hoitoon ottamiseen oli 3 (1-14) päivää. Vakavien potilaiden alhaisen viruskuorman syyksi voidaan tulkita myöhäinen sairaalahoitoon pääsy. Näin ei kuitenkaan ole tutkimuksessamme, sillä eri vakavuusryhmiin kuuluvien potilaiden oireiden alkamispäivässä ei havaittu merkittävää eroa (p = 0,805). To ym. eivät raportoineet eroa vakavien ja lievien tapausten mediaaniviruskuormituksen välillä. Kuten näistä esimerkeistä nähdään, on tutkimuksia, joissa vakavien potilaiden viruskuormitus on alhaisempi, korkeampi tai yhtä suuri (eli ei merkittävää eroa) verrattuna lieviin potilaisiin.
Meidän maassamme COVID-19-tapausten keski-ikä on 42 vuotta . Tutkimuksemme potilaiden keski-ikä oli 33,9 vuotta. Julkaistujen tietojen mukaan nuoremmat potilaat ovat todennäköisemmin oireettomia kuin vanhemmat potilaat . Tutkimukset osoittivat, että vanhempi ikä ja miessukupuoli liittyvät vakavaan tautiin . Viruskuorman korrelaatiosta iän ja sukupuolen kanssa tiedetään kuitenkin vain vähän. Huomasimme, että sukupuoli ei ole tekijä, joka vaikuttaa PCR-positiivisuuteen ja viruskuormitukseen. Viruskuormalla oli kuitenkin merkittävä negatiivinen suuntaus iän kasvaessa. Zheng ja muut raportoivat, että viruksen irtoamisen kesto oli miehillä huomattavasti pidempi kuin naisilla ja lisääntyi iän myötä . To ym. havaitsivat samankaltaisia tuloksia kuin Zheng ym. ja päättelivät, että vanhempi ikä liittyy korkeampaan viruskuormitukseen.
Tutkimuksemme vahvuuksia olivat kuuden eri näytetyypin (OP+NP, suuontelon, syljen, peräsuolen, virtsan ja veren) arviointi eri-ikäisiltä potilailta ja eri klinikoilta, taudin kulun ja SARS-COv-2:n viruskuormituksen välisen suhteen selvittäminen sekä oireettomien ja oireilevien potilaiden viruskuormitusten eroavaisuuksien paljastaminen. Tutkimuksessamme on joitakin rajoituksia. Ensinnäkin teimme PCR- ja viruskuormitustestit vain sairaalaan tullessa. Sarjanäytteenotto olisi paljon parempi keino nähdä viruskuormien dynamiikka eri kudoksissa ja virusten irtoamismallit. Toiseksi emme arvioineet alempien hengitysteiden näytteitä. Kolmanneksi kaikista PCR-positiivisista näytteistä ei ole tehty viruskuormitusanalyysiä. Lopuksi suurempi määrä potilaita olisi vahvistanut tutkimusta.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tämä tutkimus osoittaa, että oireettomilla potilailla SARS-CoV-2:n viruskuormitus on korkeampi kuin oireisilla potilailla, ja toisin kuin muutamissa kirjallisuudessa olevissa tutkimuksissa, viruskuormituksen havaittiin vähenevän merkittävästi taudin vaikeusasteen kasvaessa. Huonoon ennusteeseen liittyvien tekijöiden, kuten alhaisen lymfosyyttimäärän, rintakehän tietokonetomografiassa havaitun molemminpuolisen lasimaasälvän peittävyyden ja vanhemman iän, havaittiin korreloivan merkitsevästi alhaisen SARS-CoV-2 -viruskuorman kanssa. COVID-19 on monimutkainen palapeli, jonka palaset ovat monivärisiä ja -muotoisia. Tarvitaan kiireellisesti lisää virologisia ja immunologisia tutkimuksia, jotta kaikki palaset saadaan koottua yhteen ja kokonaiskuva hahmotettua.