Abstract
Osmoottista demyelinaatio-oireyhtymää (ODS) esiintyy vakavan kroonisen hyponatremian nopean ylikorjauksen jälkeen tavallisesti henkilöillä, joilla on alttius, kuten krooninen alkoholismi, aliravitsemus tai maksasairaus. Harvoin potilaat toipuvat täysin. Raportoimme tapauksesta, jossa ODS oli seurausta vakavan hyponatremian liiallisesta korjaamisesta ja jossa oli patognomoniset kliiniset ja radiologiset oireet, jotka mahdollistivat täydellisen neurologisen toipumisen. Tapahtumien yksityiskohtaista kulkua, kirjallisuuskatsausta sekä optimaalisia ja aggressiivisia hoitostrategioita käsitellään. Kirjallisuudessa on jonkin verran ristiriitaa näiden potilaiden ennusteesta. Tavoitteenamme on osoittaa, että aggressiivisella hoidolla ja pitkäaikaishoidolla näiden potilaiden toipuminen on mahdollista.
1. Johdanto
Osmoottinen demyelinaatio-oireyhtymä (ODS), joka tunnetaan myös nimellä central pontine myelinolysis (CPM), kuvattiin ensimmäisen kerran Adams et al. vuonna 1958 alkoholisteilla ja aliravitsemuksessa olevilla henkilöillä, joille kehittyi sittemmin spastinen neliraajahalvaus, pseudobulbaarinen halvaus ja eriasteista enkefalopatiaa tai kooma akuutista, ei-tulehduksellisesta demyelinaatiosta johtuvasta ponsista . ODS syntyy ensisijaisesti yli kaksi tai kolme päivää jatkuneen vakavan hyponatremian (seerumin natrium <120 mEq/L) liian nopean korjaamisen yhteydessä . Suurin osa ODS-tapauksista ilmenee, kun alkuperäinen natriumpitoisuus on ≤105 mEq/L . Sterns et al. osoittivat, että korjaus >12 mEq/L 24 tunnissa tai >18 mEq/L 48 tunnissa liittyi hoidon jälkeisiin neurologisiin komplikaatioihin, kun alkuperäinen natriumpitoisuus oli ≤105 mEq/L .
Vaikuttaa siltä, että useat tekijät lisäävät alttiutta sairastua ODS:ään, mukaan lukien alkoholismi, aliravitsemus, maksasairaus ja hypokalemia sekä hyponatremian kesto . Eläimillä tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että aivovaurioita ei synny, kun <1 vuorokauden mittainen hyponatremia korjataan nopeasti. Sama hoito johtaa kuitenkin kuolemaan johtavaan demyelinaatioon, jos hyponatremia on jatkunut >2 vuorokautta .
ODS:n kliiniset ilmenemismuodot viivästyvät tyypillisesti 2-6 vuorokautta vakavan hyponatremian nopean ylikorjauksen jälkeen . Oireita, jotka ovat usein palautumattomia tai osittain palautuvia, ovat mm. dysartria, dysfagia, parapareesi tai neliraajahalvaus, liikehäiriöt, sekavuus, disorientaatio, obtundaatio ja kooma . Vaikeasti sairastuneet potilaat voivat ”lukkiutua”; he ovat hereillä, mutta eivät pysty liikkumaan tai kommunikoimaan.
Hoitoon kuuluu usein natriumpitoisuuden alentaminen ja aggressiivinen tukihoito yleensä tehohoitoympäristössä . Kuolema on yleinen, ja se on yleensä seurausta liitännäiskomplikaatioista (hengityskonehoitoon joutuminen, keuhkokuume, laskimotromboosi, keuhkoembolia ja lihasten rappeutuminen), joista toipuminen on usein osittaista useiden kuukausien kuluttua.
2. Tapauksen esittely
Kroonista alkoholismia sairastava 54-vuotias mieshenkilö, jolla oli muuttunut mielentila. Hänellä ei ollut muuta aiempaa sairaushistoriaa lukuun ottamatta useita päivystyskäyntejä alkoholimyrkytyksen/vieroitusoireiden vuoksi. Hän ei käyttänyt mitään lääkkeitä. Hänen elintoimintonsa olivat normaaleissa rajoissa. Hänen Glasgow’n kooma-asteikkonsa (GCS) oli 15. Hän oli tarkkaavainen, hereillä, mutta ajan suhteen sekaisin. Fyysinen tutkimus ei paljastanut mitään. Aivojen tietokonetomografiassa ei havaittu mitään akuuttia patologiaa. Laboratoriotutkimus osoitti seerumin alkoholipitoisuuden olevan <10 mg/dl ja virtsan huumetoksikologinen tutkimus oli negatiivinen.
Hänen täydellisessä aineenvaihduntapaneelissa todettiin seerumin natriumpitoisuus 102 mEq/L, kaliumpitoisuus 2.4 mEq/L, kloridi 54 mEq/L, bikarbonaatti 38 mEq/L, veren ureatyppi 8 mg/dl, kreatiniini 0,62 mg/dl, magnesium 2,2 mg/dl, fosfori 2,3 mg/dl, albumiini 3,6 g/dl, emäksinen fosfataasi 116 U/L, aspartaattiaminotransferaasi 117 U/L, alaniiniaminotransferaasi 122 U/L ja bilirubiini 0,9 mg/dl. Hänen plasman osmolaliteettinsa oli 212 mOsm/kg.
Hätäpoliklinikalla hän sai kaksi 1 litran bolusta 0,9-prosenttista suolaliuosta laskimoon. Hänen seeruminsa kaliumia täydennettiin kaliumkloridilla 40 mEq laskimonsisäisesti ja 80 mEq suun kautta. Tämän jälkeen hänelle aloitettiin suonensisäinen 0,9-prosenttisen keittosuolaliuoksen infuusio 100 ml tunnissa. Seerumin natriumpitoisuuksia ja muita elektrolyyttejä seurattiin säännöllisesti (taulukko 1). Hänen seerumin natriumpitoisuutensa oli 106 mEq/L 8 tuntiin mennessä, mutta nousi 112 mEq/L:ään 16 tuntiin mennessä, jolloin 0,9-prosenttisen keittosuolaliuoksen infuusionopeutta vähennettiin 60 ml:aan tunnissa. Potilas oli pysynyt lähtötilanteessa, ja säännöllinen ruokavalio aloitettiin. Seerumin natriumpitoisuus oli 24 tuntiin mennessä 118 mEq/L. Natriumpitoisuutta yritettiin laskea uudelleen aloittamalla 5-prosenttinen dekstroosi vedessä suonensisäisesti nopeudella 200 ml/tunti. Natriumpitoisuus vaihteli välillä 114-119 mEq/L seuraavien 48 tunnin aikana. Seerumin natriumpitoisuus nousi vähitellen 3-4 mEq/L päivässä 123-128 mEq/L:iin 4.-7. päivänä, ennen kuin normaalit arvot havaittiin 12. päivään mennessä.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ensimmäisten 6 päivän aikana potilas pysyi hereillä, valppaana, henkilöön ja paikkaan orientoituneena. Sen jälkeen hänestä kuitenkin tuli unelias ja yhteistyöhaluton fyysisessä tutkimuksessa, hänellä ilmeni virtsankarkailua, ja lopulta hänelle kehittyi muutoksia puheessa, yläraajojen lisääntynyt tonus ja halvaantuminen 13. päivään mennessä. Tänä aikana hän ei myöskään onnistunut nielemisarvioinnissa, mikä vaati nasogastrisen letkun (NGT) asettamista. Aivojen tietokonetomografia ilman kontrastia toistettiin, eikä siinä ilmennyt akuuttia patologiaa. Aivojen magneettikuvausta ei voitu aluksi tehdä teknisistä syistä. Seuraavien päivien aikana hän menetti kykynsä lausua sanoja, pystyi vastaamaan vain nyökkäämällä, eikä pystynyt aluksi nostamaan yläraajojaan ennen kuin menetti kykynsä alaraajoissa. Aivojen magneettikuvaus, joka suoritettiin kolmannella viikolla sairauden esittelystä, osoitti muutoksia, jotka olivat patognomonisia sentraaliselle ponttimyelinoolyysille, mutta säästivät ponsin perifeerisen alueen, mikä vahvisti kliinisen epäilyn.
Seuraavien viikkojen ja kuukausien aikana jatkettiin aggressiivista fysioterapiaa, puheterapiaa ja ravitsemuksellista tukea neurologisella yleisosastolla. Kuukauden kuluttua oireiden alkamisesta hän alkoi vähitellen osoittaa merkkejä paranemisesta ja pystyi aluksi muodostamaan vain yksittäisiä sanoja, sitten lauseita ja sitten lauseita. Puolitoistakuukauteen mennessä tetraareesi oli selvästi parantunut, lukuun ottamatta nielemisvaikeuksia, joiden vuoksi hän tarvitsi NGT-ruokintaa. Modifioitu bariuminielu osoitti hiljaista aspiraatiota nesteiden kanssa ilman refleksiivistä reaktiota aspiraatiotapahtumiin, mikä vaati perkutaanisen endoskooppisen mahaletkun (PEG) asettamista 2 kuukauden kuluttua esittelystä. Hän ei onnistunut toistuvissa nielemisarvioinneissa, ja PEG-putki pysyi paikallaan 80 päivän ajan, kunnes hän lopulta pystyi sietämään suun kautta soseutettua ruokavaliota.
3. Pohdinta
ODS on harvinainen neurologinen sairaus, jonka Adams ym. kuvasivat 1950-luvulla. Tavallisimmin ODS ilmenee seerumin natriumin nopean ylikorjauksen jälkeen potilailla, joilla on vaikea krooninen hyponatremia (seerumin natrium <120 mEq/L). Useimmissa ODS-tapauksissa seerumin natriumpitoisuus on aluksi <105 mEq/L. Alkoholismi, aliravitsemus, maksasairaus, hypoksia ja hypokalemia altistavat nämä potilaat ODS:n kehittymiselle. Potilaallamme krooninen alkoholismi ja aliravitsemus olivat todennäköisesti myötävaikuttavia tekijöitä.
Hyponatremia määritellään veden suhteellisella ylijäämällä seerumin natriumpitoisuuteen nähden. Hypotoninen hyponatremia vaikuttaa aivoihin aiheuttamalla veden pääsyn aivoihin, mikä johtaa aivoturvotukseen . Aivojen solusolujen sopeutuminen palauttaa kuitenkin aivojen tilavuuden aiheuttamalla aluksi elektrolyyttien menetyksen muutamassa tunnissa (”nopea sopeutuminen”) ja normalisoimalla lopulta aivojen tilavuuden orgaanisten osmolyyttien menetyksen kautta useiden päivien aikana (”hidas sopeutuminen”) . Kroonisessa hyponatremiassa seerumin natriumin nopea korjaaminen johtaa solunulkoisen tonisuuden lisääntymiseen, nesteen siirtymiseen solunulkoiseen osastoon ja aivosolujen kuivumiseen vähäisen sopeutumisajan vuoksi . Koska oligodendrosyytti on herkempi tämäntyyppisille vaurioille, se johtaa myeliinin degeneraatioon ja tuhoutumiseen .
ODS:n kliiniset ilmenemismuodot viivästyvät tyypillisesti 2-6 päivää loukkauksen jälkeen. Kuten potilaallamme, alkuoireina voi esiintyä alentunutta tietoisuustasoa, dysartriaa tai mutismia, ja lisäoireet alkavat seuraavien 1-2 viikon aikana, mukaan lukien neliraajahalvaus, heikentynyt tunto ja koordinaatiovaikeudet. Vaikeimmillaan myelinolyysi voi johtaa koomaan, ”locked-in”-oireyhtymään ja kuolemaan.
MRI on usein ensisijainen kuvantamistapa. Potilaallamme T2-painotteinen magneettikuvaus paljasti klassisia hyperintensiivisiä tai demyelinaatioalueita ponsissa, jotka sopivat ODS:ään. Valitettavasti pystyimme aluksi tekemään magneettikuvauksen vasta kolmannella viikolla oireiden alkamisesta teknisistä syistä johtuen. Epäilys pysyi kuitenkin korkealla, ja jatkoimme aggressiivisia tukitoimenpiteitä oireiden vuoksi. Myöhästynyt kuvantaminen on suositeltavampaa diagnoosin vahvistamiseksi, koska tavanomainen kuvantaminen (magneettikuvaus ja tietokonetomografia) viivästyttää kliinisiä ilmenemismuotoja kahden ensimmäisen viikon aikana.
Potilaamme ainutlaatuinen esiintymistapa tekee tästä tapauksesta huomionarvoisen tapahtumien yksityiskohtaisen ajoituksen kannalta. Kuvattujen patognomonisten alkuoireiden jälkeen hänen tilansa parani vähitellen, ja lopulta hän toipui tetrapareesista huomattavan nopeasti ja täysin puoleentoista kuukauteen mennessä. Vaikka motoriikka ja puhe paranivat huomattavasti, nielemisvaikeudet jatkuivat lähes neljän ja puolen kuukauden ajan, ja hän oli edelleen riippuvainen NGT-ruokinnasta ja myöhemmin PEG-letkuruokinnasta. Useista epäonnistuneista yrityksistä huolimatta toistuvia nielemisarvioita tehtiin kuitenkin määräajoin. Kuten Louis G ym. osoittivat 36:n tehohoidossa hoidetun ODS-potilaan kohortissa, 32 potilasta tarvitsi mekaanista ventilaatiota, 69 prosenttia selvisi hengissä, ja 56 prosentilla eloonjääneistä oli vain vähäisiä neurologisia seurauksia. Lisäksi sairauden alkuperäinen vaikeusaste ei ennustanut pitkän aikavälin ennustetta. Singh et al. tekivät perusteellisen kirjallisuushaun useiden tietokantojen avulla löytääkseen kaikki ODS-potilaiden tapaussarjat, jotka on julkaistu vuodesta 1959 tammikuuhun 2013. Tutkimuksessa löydettiin 2602 artikkelia, joissa oli 541 ODS-potilasta, joista 51,9 %:lla toipuminen oli suotuisaa ja 24,8 %:lla kuolema.
Näin ollen oireiden alkuvaiheen vakavuudesta riippumatta kehotamme aggressiiviseen varhaiseen hoitoon, johon kuuluu päivittäinen fysioterapia, puheterapia ja optimaalinen ravitsemustuki, mukaan lukien varhaisen PEG-letkun asettaminen, sen sijaan, että etsittäisiin varhaisia lohdutustoimenpiteitä. Psyyken ja toimintakyvyn asteittainen paraneminen kestää kuukausia ennen kuin se huomataan. Suosittelemme painokkaasti, että samankaltaisia potilaita on hoidettava aggressiivisesti, koska täydellinen toipuminen on mahdollista.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.