Syyskuu 21, 2011
Tekijä: Felix Martinez Jr, M.D.
Incyte Diagnostics on raportoinut monien vuosien ajan ”reaktiivisiksi solumuutoksiksi” (reactive cytologic changes) tai ”hyvänlaatuisiksi muutoksiksi” (benign cellular changes”) ne solut, jotka ovat Pap-mallikuvassa ja joilla on suurentuneita, ei-dysplastisia tumia. Tämä Pap-löydös on epäspesifinen, ja se on yleensä sekundaarinen tulehdukselliselle tai korjaavalle prosessille.
Aikoina ennen ASCUS-raportointia ja HPV-testausta ”reaktiiviset” löydökset määrittelivät Pap-löydöksen luokan, joka ei ollut ulkonäöltään täysin normaali ja jossa ei ollut dysplastisia soluja. Tätä epäspesifistä ytimen suurentumislöydöstä kutsuttiin vanhassa Papanicolaoun luokitusjärjestelmässä ”luokaksi II”, ja sitä seurasi yleensä toistuva Pap-testi, jotta voitiin olla varmoja, että muutokset olivat hävinneet. Tämä diagnoosi aiheutti joskus hämmennystä sekä potilaille että heidän hoitajilleen, koska löydös ei ollut normaali eikä epänormaali, eikä se ollut riittävä peruste hoidolle. Myöskään tämän Pap-löydöksen saaneiden potilaiden kliinisestä hoidosta ei ollut (eikä ole vieläkään) olemassa yksimielisiä ohjeita.
| Terminologia, jota käytetään kuvaamaan ei-neoplastista ydinlaajentumaa papa-näytteessä: | |
| Papanicolaou-luokka II | Atypia |
| Papanicolaou-luokka II | Atypia |
| Papanicolaou-luokka II | Atypia | Atypia | Papanicolaou-luokka II | Atypia |
| Papanicolaoulaisten ydinjatkeiden laajeneminenspesifiset reaktiiviset muutokset | |
| Tulehduksellinen atypia | Proplasia |
| Reaktiiviset solumuutokset | ei-specific Nuclear Enlargement |
| Reactive Atypia | |
Viisas vanha gynekologi kertoi minulle kerran, miten hän selitti nämä tulokset potilailleen: ”Käytän mielelläni vanhaa Papanicolaou-luokkajärjestelmää, koska numerot ovat potilaalle ymmärrettäviä. Kerroin heille, että asteikolla 1-5, jossa 1 on normaali ja 5 syöpä – ja 3 on piste, jossa aloitan toimenpiteet – heidän tuloksensa oli 2. Sitten rauhoittelin heitä, että luokan 2 löydökset eivät ole mitään syytä huoleen ja että nämä löydökset yleensä häviävät itsestään. Sitten kertoisin heille, että – varmuuden vuoksi – toistaisimme hänen PAP-löydöksensä kuuden kuukauden kuluttua vuoden sijasta, jotta voisimme seurata löydöstä.”
Sitologian alalla on vuoden 1989 jälkeen tapahtunut useita merkittäviä kehityskulkuja, jotka ovat tehneet reaktiivisten muutosten luokan kliinisesti vanhentuneeksi.
Yksi tällaiseksi kehitykseksi on katsottava se, että suuri asiantuntijaryhmä, joka kokoontui Bethesdassa, Marylandissa, ensin vuonna 1988 ja sitten uudelleen päivityskonferenssissa vuonna 2001, keksi termit ”Epätyypilliset, määrittelemättömän merkityksen omaavat levyepiteelisolut (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance, ASCUS)”. Ensimmäisen konferenssin suosituksista tuli ”The Bethesda System For Standardization Of Reporting Of Cervical Cytology” (Bethesda-järjestelmä kohdunkaulan sytologian raportoinnin standardisoimiseksi).
Bethesda 2001:ssä ASCUS-löydökset jaettiin kahteen luokkaan, joko ”määrittelemättömän merkityksen omaaviin löydöksiin” (ASC-US) tai löydöksiin, joiden kohdalla ei voida sulkea pois mahdollisuutta, että kyseessä on HSIL-tulehdus (ASC-H). Uudempi termi ASC-H edustaa noin 5-10 prosenttia kaikista ASC-tapauksista, ja sillä on osoitettu olevan merkittävä positiivinen ennustearvo ASC-US:n ja HSIL:n väliin jääville löydöksille, joten ASC-H:n suositukseksi tuli välitön kolposkopia hrHPV-tuloksista riippumatta.
Bethesda ’88 loi yleisen kategorian ”hyvänlaatuiset solumuutokset” (Benign Cellular Changes, BCC), joka kattaa useita Pap-löydöksiä, mukaan lukien reaktiiviset muutokset, organismien esiintyminen ja useat muut ei-neoplastiset tilat.
Vuonna 2001 aiempi kategoriaotsikko ”ASCUS, suosii reaktiivista” yhdistettiin luokkaan, jota aiemmin kutsuttiin nimellä ”hyvänlaatuiset solumuutokset (BCC)”, sekä luokkaan ”normaaliarvojen rajoissa”, jolloin muodostettiin yksi ainoa luokka nimeltä ”negatiivinen intraepiteelivaurion tai pahanlaatuisuuden suhteen” (NILM). BCC-luokan ilmoittaminen erillisenä löydöksenä sytologisessa raportissa oli vapaaehtoista.
Yksi Bethesdan konferenssien suurista saavutuksista oli termien ”epätyypillinen” ja ”atypia” poistaminen reaktiivisten muutosten kuvaamiseen käytetystä terminologiasta ja näiden termien varaaminen vain löydöksiin, joiden kohdalla on huoli neoplastisen tai preneoplastisen leesion mahdollisuudesta.
Toinen kehityskulku on ollut HPV-testauksen nopea kehittyminen. National Institutes of Healthin vuonna 1995 julkaisemassa laajassa ASCUS and LSIL Long Term Follow-Up Study (ALTS) -tutkimuksessa (ASCUS- ja LSIL-pitkän aikavälin seurantatutkimus) validoitiin HPV:n refleksitesti kliinisesti tehokkaaksi, kustannustehokkaaksi ja suositeltavimmaksi menetelmäksi seurattaessa naisia, joilla on ASCUS-diagnoosi. ASCCP (American Society of Colposcopy and Cervical Pathology) on hyväksynyt sen, ja refleksi-HPV-testi on keskeisessä asemassa käytännöllisissä algoritmeissa, jotka koskevat potilaita, joilla on papa-testissä havaittuja poikkeavuuksia.
Yhteenvetona voidaan todeta, että laboratoriossa tunnistetaan reaktiiviset muutokset Pap-näytteessä, vahvistetaan niiden olevan ei-neoplastisia ja raportoidaan sitten ”negatiivisena” löydöksenä, jolloin löydös erotetaan selkeästi ASCUS:sta tai LSIL:stä ilman HPV-testejä.
Incyte Diagnosticsin tavoitteena on välittää sytologinen tulkinta kliinikolle selkeällä ja tarkoituksenmukaisella tavalla, mikä antaa selkeät ohjeet kliinistä hoitoa varten. Näin ollen pitkään raportoitu ”reaktiivinen” löydös ilmoitetaan nyt ”negatiivisena”, ja potilaskoulutuskorttimme (ks. kuva 1) on poistettu käytöstä. Kortti oli erittäin hyödyllinen potilaskoulutuksen väline monille vastaanotoille monien vuosien ajan, mutta nyt, uudella aikakaudella, se on ”otettu pois telineestä”.