Free Press

TAPAUKSEN TIIVISTELMÄ

59-vuotias nainen, joka painoi 153 lbs. (69 kg) painava henkilö, jolla ei ollut merkittävää sairaushistoriaa, sai akuutin vasemman olkapään kivun ja rajoittuneen liikelaajuuden, joka alkoi alle 24 tuntia sen jälkeen, kun hän oli saanut jäykkäkouristus- ja kurkkumätärokotteen (Td-rokote) rutiiniprofylaksiana. Potilas kiisti kuumeen, aikaisemman olkapääkivun, trauman, liiallisen nostamisen, vetämisen tai liikunnan. Fyysisessä tutkimuksessa potilaan liikelaajuus oli rajoittunut, hänellä oli kipua aktiivisessa ja passiivisessa liikkeessä ja hänellä oli arkuutta deltoideuksen tuberositeetin yläpuolella. Potilaan refleksit, voima ja tunto olivat kunnossa. Kun ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID-lääkkeillä) saatiin minimaalista helpotusta, tehtiin vasemman olkaluun ei-vahvistettu magneettikuvaus.

Kuusi viikkoa oireiden alkamisesta tehdyssä magneettikuvauksessa todettiin korkea-asteinen teres minor -jänteen osittainen paksuusrepeämä. Näiden löydösten perusteella suositeltiin ortopedian konsultaatiota. Ortopedin vastaanotolla, 7 viikkoa vamman alkamisesta, potilaan oireet olivat parantuneet huomattavasti. Potilas raportoi vähäisestä kivusta tietyissä liikkeissä, kuten pukeutumisessa. Fyysinen tutkimus osoitti vähäistä arkuutta deltalihaksen kiinnityskohdassa. Refleksit, tunto ja voima säilyivät ennallaan. Koska oireet olivat parantuneet, konservatiivista hoitoa suositeltiin. Potilaalle aloitettiin tulehduskipulääkekuuri ja hänet ohjattiin fysioterapiaan kiertäjäkalvosimen venyttelyä ja vahvistamista varten. Kahden kuukauden seurannassa potilas oli palannut lähtötasolleen ilman olkapääkipuja.

KUVAUSLÖYDÖKSET

Kuusi viikkoa oireiden alkamisesta tehdyssä magneettikuvauksessa näkyi laaja ödeema, joka ympäröi teres minor -lihaksen myotendinoosin yhtymäkohtaa ja jännetuppia (kuva 1). Teres minor -jänteessä oli siihen liittyvä korkea-asteinen osittainen paksuusrepeämä (kuva 2). Teres minor -jänteen kiinnityskohdassa todettiin myös reaktiivista humeruksen subkortikaalista turvotusta (kuva 2).

DIAGNOSI

Isoloitunut teres minor -kyynärpäärepeämä, rokotteen antamiseen liittyvä olkapäävamma

KESKUSTELU

Transienttinen kipu, erythema ja kovettuma ovat yleisiä oireita, joita koetaan yleisesti olkapäässä rokotteen antamisen jälkeen. Harvoin rokotteet voivat kuitenkin aiheuttaa kokonaisuuden, joka on dokumentoitu rokotteen antamiseen liittyväksi olkapäävammaksi (SIRVA) kansallisessa rokotevahinkojen korvausohjelmassa (National Vaccine Injury Compensation Program). SIRVA:n oireita ovat jatkuva olkapään ja käsivarren kipu, liikerajoitukset, bursiitti ja olkavarren liikerajoitukset. Kirjallisuudessa on raportoitu vain vähän tapauksia, joissa on määritelty tähän kokonaisuuteen liittyvät kuvantamislöydökset. Tietojemme mukaan raportoimme ensimmäisen tapauksen, jossa Td-rokotteen antamisen jälkeen ilmeni eristetty teres minor -rotaattorimansetin repeämä.

Rokotteen antamisen jälkeinen tilapäinen olkapääkipu on yleisesti esiintyvä ilmiö. Merkittävä ihonalainen pehmytkudosturvotus ruiskutetussa käsivarressa voidaan nähdä ultraäänitutkimuksessa. Nämä löydökset johtuvat paikallisesta tulehdusreaktiosta rokotusten jälkeen. Rokotteen antamisen jälkeinen pitkittynyt olkapääkipu ja liikerajoitukset voivat kuitenkin liittyä SIRVA:han, joka on harvinainen, virheellisen rokotteen antamisen komplikaationa kuvattu ilmiö, usein liian korkealla olkapäässä sijaitsevaan pistoskohtaan. Tuloksena on immuunivälitteinen tulehdusreaktio paikallisesti olkapäässä.1 Pitkittynyt immuunivälitteinen tulehdusreaktio, jota SIRVA:ssa arvostetaan, on esimerkki tyypin III yliherkkyysreaktiosta (Arthus-reaktio).2 Ilmiö johtuu elimistön reaktiosta aiemmin siellä olleisiin vasta-aineisiin (potilassamme aiempi Td-injektio) vasten vastikään injisoituja antigeenejä. Potilaallamme magneettikuvauksessa kuvattu yläraajan pään turvotus ja teres minor -repeämä kuvastavat suoran neulavaikutuksen ja pitkittyneen immuunivasteen jälkitilaa.

Kirjallisuudessa on raportoitu alle 30 SIRVAan liittyvää tapausta. Suurimpaan Atanasoffin ym. tutkimukseen sisältyi 13 tapausta, joissa potilaat saivat rokotuksen influenssaa, Td-, Tdap- tai ihmisen papilloomavirusta vastaan ja heille kehittyi pitkittynyt olkapääkipu, johon liittyi magneettikuvauksessa nähty bursiitti, jännetuppitulehdus ja/tai rotaattorikalvosimen repeämä.1 SIRVA-tapauksia on raportoitu myös muiden rokotteiden, kuten pneumokokki- ja hepatiittirokotteiden, jälkeen.3,4

Lähes kaikissa raportoiduissa tapauksissa on samankaltaisia SIRVAan liittyviä röntgenkuvauslöydöksiä, mukaan lukien subakrominaalinen ja subdeltoideaalinen bursiitti, jännetuppitulehdus, supra- ja infrapinatus-rotaattorimansettien repeämät ja luuytimen turvotus. Kirjallisuudessa on kuvattu vain yksi raportti, johon liittyy teres minorin patologiaa.5 Tässä tutkimuksessa 60-vuotiaalla naisella oli pitkittynyt vasemman olkapään kipu Tdap-rokotteen saamisen jälkeen. Myöhemmin tehty magneettikuvaus paljasti 0,6 x 0,8 cm:n kokoisen osittaisen paksuusrepeämän infraspinataalijänteessä, joka ulottui inferiorisesti ja ulottui teres minor -jänteen ylempään osaan.

Teres minor -jänteen yksittäiset repeämät ovat harvinaisia. Niitä esiintyy yleisemmin traumaattisen olkapään takaosan sijoiltaanmenon yhteydessä tai yhdessä supraspinatus- ja infraspinatusjänteen repeämien kanssa.6,7 Raportoimme aiemmin kuvaamattoman tapauksen, jossa Td-rokotteen antamisen jälkeen ilmeni eristetty teres minor -rotaattorimansetin repeämä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena ei ole edistää rokotteen epäröintiä vaan laajentaa pitkittyneen olkapääkivun erotusdiagnoosia äskettäisen rokottamisen yhteydessä ja keskustella tekniikasta.

Potilaallamme oli aiemmin raportoitujen SIRVA-tapausten kanssa yhdenmukaisia oireita. Potilaalle kehittyi jatkuvaa olkapääkipua ja rajoitettua liikelaajuutta äskettäisen rokotuksen yhteydessä, eikä hänellä ollut aiempaa sairaushistoriaa olkapään toimintahäiriöistä. Lisäksi hänen oireensa alkoivat parantua 6 viikon kuluttua oireiden alkamisesta. Nämä havainnot ovat samankaltaisia kuin Dumonde ym. kuvaamat havainnot, jotka osoittivat, että nivelkudokseen ruiskutettu antigeeni johti pitkittyneeseen, 6 viikkoa kestävään immuunivasteeseen, jonka jälkeen oireet alkoivat parantua.8

Päätös neulan pituudesta ja injektiokohdasta on tehtävä kullekin henkilölle erikseen annettavan rokotteen määrän, injektointitekniikan, suolilihaksen koon, injektionantokohdassa olevan rasvakudoksen paksuuden ja lihaksen pinnan alle jäävän syvyyden perusteella, johon ainetta aiotaan ruiskuttaa. Useimmat rokotteet annetaan lihaksensisäisesti deltalihakseen tai reiden anterolateraaliselle puolelle. Deltoideuslihasta suositellaan käytettäväksi pienten injektiomäärien, esimerkiksi rokotusten, antamiseen. Tämä parantaa rokotteen immunogeenisuutta ja minimoi haittavaikutukset pistoskohdassa. Lihaksensisäisiä injektioita varten neulan on oltava riittävän pitkä, jotta se yltää lihasmassaan ja estää rokotteen imeytymisen ihonalaisiin kudoksiin, mutta ei niin pitkä, että se osuu alla oleviin hermoihin, verisuoniin tai luisiin rakenteisiin. Lihaksensisäiset injektiot on annettava 90 asteen kulmassa deltoideuslihakseen käyttäen 22-25 mm:n neulaa. CDC:n (Centers for Disease Prevention and Control) mukaan miehillä ja naisilla, joiden paino on <130 lbs (<60 kg), 5/8-1 tuuman neula riittää varmistamaan lihaksensisäisen injektion deltalihakseen. Miehille ja naisille, jotka painavat 130-152 lbs (60-70 kg), riittää 1 tuuman neula.9

Rokotteiden alipistämisen mahdolliset riskit tunnetaan hyvin, mukaan lukien paikalliset dermatologiset reaktiot ja heikentynyt immunogeenisuus. Vähemmän tunnettuja ovat kuitenkin ne haittavaikutukset, jotka liittyvät liialliseen tunkeutumiseen ja syvälle deltalihakseen ulottuvan vamman riskiin CDC:n suosittelemia neulan pituuksia käytettäessä. Lippert ym. osoittivat, että potilailla, jotka saavat rokotuksen olkapäähän CDC:n suosittelemia 5/8, 7/8 ja 1 tuuman pituisia neuloja käyttäen, on 11 prosentin (16 potilasta 150:stä), 55 prosentin (83 potilasta 150:stä) ja 61 prosentin (92 potilasta 150:stä) riski ylitunkeutumiselle10 . Kirjoittajat ehdottivat painoon perustuvaa rokotusmallia, jossa naisilla ≤ 70 kg ja miehillä ≤ 75 kg käytetään 1/2 tuuman neulaa, naisilla 70-115 kg ja miehillä 75-140 kg 5/8 tuuman neulaa ja naisilla 115 kg tai enemmän ja miehillä 140 kg tai enemmän 7/8 tuuman tai pidempää neulaa. Lisäksi kirjoittajat väittivät, että näillä painoon perustuvilla neulojen pituuksilla voitaisiin mahdollisesti saavuttaa 0 prosentin ylilyönti ja 10 prosentin alilyönti. Bodor et al. käyttivät ultraäänitutkimusta määrittääkseen, että subdeltoideaalinen bursa ulottui 3-6 cm akromionin lateraalisen rajan ulkopuolelle ja 0,8-1,6 cm syvälle ihon pintaan3 . Kirjoittajat päättelivät, että subdeltoideaaliseen bursaan pääsee helposti käsiksi 1 tuuman neulalla, mikä tekee siitä mahdollisen loukkaantumiskohdan rokotteen antamisen aikana.

Tällaiset suositukset huomioon ottaen potilaamme, jonka paino on 69 kg, tarvitsisi 1/2 tuuman neulan, jonka pituus on huomattavasti lyhyempi kuin CDC:n suositteleman neulan pituus, mikä mahdollisesti estäisi SIRVA:n syntymisen. Tässä potilaassa, jolla oli pieni lihasmassa, käytettiin kuitenkin 1 tuuman pituista neulaa. Näin ollen on hyvin todennäköistä, että rokote tunkeutui liikaa deltalihaksen läpi teres minor -jänteeseen sen kiinnityskohdassa olkaluun suuremman kyhmyluun takaosassa, mistä seurasi teres minor -jänteen osittainen repeämä.

YHTEENVETO

Pitkittyneen olkapääkivun ja liikerajoitusten, jotka ilmenevät rokotteen antamisen jälkeen, pitäisi saada lääkärit sulkemaan pois SIRVA syyllisenä. Rokotteita annettaessa on ehdottoman tärkeää pysyä deltalihaksen sisällä ja välttää liiallista tunkeutumista kiertäjäkalvosimen jänteisiin, koska se voi johtaa SIRVAan. Lopuksi, SIRVAa olisi pidettävä uskottavana syynä, kun kyseessä on eristetty teres minor -jänteen patologia asianmukaisessa kliinisessä tilanteessa.

1. Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccine. 2010; 28(51):8049-8052.
2. Siegrist CA. Mekanismit rokotteiden haittavaikutusten taustalla. J Comp Pathol. 2007; 137:Suppl 1, S46-50.
3. Bodor M, Montalvo E. Vaccination-related shoulder dysfunction. Vaccine. 2007; 25(4):585-587.
4. Degreef I, Debeer P. Post-vaccination frozen shoulder syndrome. Raportti kolmesta tapauksesta. Acta Chir Belgi. 2012; 112(6):447-449.
5. Egol AJ, Broder KJ, Strauss EJ. Rokotuksen aiheuttama kiertäjäkalvosimen repeämä: A case report. Case Reports in Internal Medicine. 2015; 2(3):18-21.
6. Hottya GA, Tirman PF, Bost FW, Montgomery WH, Wolf EM, Genant HK. Olkapään takaosan stabilisaattoreiden repeämä posteriorisen sijoiltaanmenon jälkeen: MR-kuvantaminen ja MR-artrografiset löydökset sekä artroskooppinen korrelaatio. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171(3):763-768.
7. Lee SW, Park SE, Park MG, Ji JH. Isoloidun Teres Minor -jänteen repeämän artroskooppinen hoito: A Case Report. Clinics in Shoulder and Elbow. 2015; 18(3):159-161.
8. Dumonde DC, Glynn LE. Niveltulehduksen tuottaminen kaneilla immunologisella reaktiolla fibriiniin. Br J Exp Pathol. 1962; 43(4):373-383.
9. Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
10. Lippert WC, Wall EJ. Optimaalinen lihaksensisäinen neulan tunkeutumissyvyys. Pediatrics. 2008; 122(3):556-563.

Back To Top