Free Press

Oletko varma, että potilaalla on subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta?

Subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta (subclinical hyperthyroidism, SH) määritellään biokemiallisesti siten, että kilpirauhasen stimuloivan hormonin (thyroid stimulating hormone, TSH) pitoisuus on matala (tai sitä ei voida osoittaa), kun taas vapaata T4:ää on seerumissa normaalisti ja seerumin kokonaistasona on normaali. SH:n esiintyvyys on noin 1 %, joskin se on yleisempi alueilla, joilla on suhteellinen jodin puute. Avoin kilpirauhasen liikatoiminta on sitä vastoin kyseessä silloin, kun TSH-pitoisuus on alhainen (tai sitä ei voida havaita) ja vapaa T4-pitoisuus ja/tai kokonais-T3-pitoisuus on koholla. On tärkeää tehdä ero SH:n ja avoimen kilpirauhasen liikatoiminnan välillä, koska niitä voidaan useimmissa tapauksissa hoitaa eri tavalla.

SH voi johtua eksogeenisesta tai endogeenisesta kilpirauhashormonin liikatoiminnasta. Eksogeeninen SH syntyy, kun potilas käyttää liikaa kilpirauhashormonia joko tahallisesti tai tahattomasti. Esimerkki tahallisesta kilpirauhashormonin liikakäytöstä on levotyroksiinin (LT4) käyttö suppressoitujen TSH-tasojen saavuttamiseksi kilpirauhassyöpää sairastavilla potilailla. Potilailla, jotka käyttävät kilpirauhashormonia korvaavana lääkkeenä, jotkut saattavat yksinkertaisesti ottaa liikaa tai heille on määrätty suurempi kilpirauhashormoniannos kuin on tarpeen, ja he tarvitsevat säätöä.

Endogeeninen SH voi johtua myrkyllisestä multinodulaarisesta struumaattisesta kyhmystä, yksinäisestä autonomisesti toimivasta kyhmyruumiista, Gravesin taudista ja kilpirauhastulehduksesta (eli subakuutista, äänettömästä ja synnytyksenjälkeisestä tyreoidiitista). Nodulaarisesta taudista johtuva SH on yleensä pysyvää, kun taas Gravesin taudista johtuva SH voi olla joko ohimenevää tai pysyvää. Gravesin tautiin liittyvä SH voi mennä tilapäiseen tai pysyvään remissioon. Kilpirauhastulehduksesta johtuva SH on yleensä ohimenevää.

Potilaat, joilla on SH, ovat usein oireettomia. Kun oireita esiintyy, ne ovat samanlaisia kuin oireet potilailla, joilla on avoin kilpirauhasen liikatoiminta, vaikka ne ovat yleensä lievempiä. SH:n oireita ovat muun muassa väsymys, sydämentykytys, ahdistuneisuus tai muut mielialan muutokset, lämpöintoleranssi, diaforeesi, vapina, laihtuminen ja löysät ulosteet tai ripuli.

Fyysisessä tutkimuksessa SH:ta sairastavilla potilailla voi olla vain minimaalisia merkkejä kilpirauhasen liikatoiminnasta, joita ovat muun muassa takykardia, eteisvärinä, lämmin ja/tai kostea iho, vapina, hyperrefleksiat ja kilpirauhasen suurentuminen, johon liittyy tai johon ei liity kyhmyä. Gravesin tautia sairastavilla potilailla voi olla lisäoireita, kuten Gravesin oftalmopatiaa tai Gravesin dermopatiaa. Gravesin oftalmopatiassa potilailla voi esiintyä proptoosia, silmäluomen viettoa ja/tai tuijotusta. Gravesin dermopatiassa, joka on suhteellisen harvinainen, potilailla voi esiintyä ihon paksuuntumista erityisesti sääriluun alaosassa. Heillä voi olla myös epämukavuutta kyseisellä alueella tai kyseisillä alueilla.

Keskeisiin laboratoriolöydöksiin SH:n osalta kuuluvat kilpirauhasen toimintakokeet (TSH, vapaa T4 ja kokonais- tai vapaa T3), joissa näkyy edellä mainittu kuvio, jossa TSH-pitoisuus on matala (tai suppressoitunut), vapaa T4-pitoisuus on normaali ja kokonaistason T3-pitoisuus on normaali.

Mitä muuta potilaalla voisi olla?

Subkliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan (SH) erotusdiagnoosiin kuuluvat kaikki sairaudet tai prosessit, jotka aiheuttavat alhaisen TSH-tason, kuten avoin kilpirauhasen liikatoiminta, sentraalinen kilpirauhasen vajaatoiminta, kilpirauhasen ulkopuolinen sairaus, lääkkeet, ikään liittyvät muutokset ja raskaus.

Vaikka avoin kilpirauhasen liikatoiminta oireilee matalalla TSH:n arvolla, se on helppo erottaa SH:stä, sillä avoimen kilpirauhasen liikatoiminnan yhteydessä vapaan T4:n pitoisuus ja/tai kokonaistasoa vastaava T3-tasotaso ovat koholla. Tyypillisesti, mutta ei aina, potilaat, joilla on avoin kilpirauhasen liikatoiminta, oireilevat enemmän kuin potilaat, joilla on SH. Iäkkäät potilaat ovat yleensä vähemmän oireilevia, ja heillä voi esiintyä poikkeavia laboratorioarvoja mutta vain vähän tai ei lainkaan oireita.

Keskushypotyreoosi johtuu aivolisäkkeen tai hypotalamuksen toimintahäiriöstä. Tämä aiheuttaa alhaisen TSH:n, mutta myös vapaan T4:n ja kokonais-T3:n pitoisuudet ovat alhaiset tai ainakin alhaisella normaalialueella. Sentraalista hypotyreoosia on syytä epäillä potilailla, joilla on aiemmin ollut sellarileikkaus tai suprasellarileikkaus, tai potilailla, joilla on aivolisäkkeen toimintahäiriöitä.

Kilpirauhasen ulkopuolinen sairaus on yleinen syy alhaisiin TSH-pitoisuuksiin sairaalahoidossa olevilla potilailla. Tyypillinen kilpirauhasen toimintakokeiden kuvio potilailla, joilla ei ole kilpirauhassairaus, on matala TSH, normaali vapaa T4 ja matala T3:n kokonaispitoisuus. Kun tämä kuvio nähdään sairailla potilailla, toimenpiteitä ei yleensä tarvita. Kilpirauhasen toimintakokeet voidaan yksinkertaisesti toistaa, kun potilas on toipunut akuutista sairaudesta. Harvoin potilaalla voi olla varsinainen kilpirauhasen liikatoiminta muun kuin kilpirauhassairauden yhteydessä.

Tietyt lääkkeet voivat myös aiheuttaa matalia TSH-tasoja. Yleisin epäilty on kortikosteroidihoito, jonka tiedetään tukahduttavan TSH-tasoja. Muita lääkkeitä ovat dopamiini ja dobutamiini.

Joidenkin terveiden iäkkäiden potilaiden TSH-tasot voivat olla alhaiset hypotalamus-aivolisäke-kilpirauhasakselin asetusarvon muutoksen tai kilpirauhashormonipuhdistuman vähenemisen vuoksi. Näillä potilailla TSH-taso voi olla normaalia alhaisempi, mutta se ei ole täysin suppressoitunut (ei havaittavissa).

Raskauden aikana TSH:n viitealueet ovat erilaiset kuin ei-raskaana olevilla henkilöillä. Normaaleista fysiologisista muutoksista johtuen TSH-pitoisuudet (erityisesti ensimmäisellä raskauskolmanneksella) ovat yleensä alhaisia tai alhaisella normaalialueella hieman kohonneiden vapaan T4-indeksin ja kokonais-T3-pitoisuuksien kanssa. Joillakin yksivaiheisilla analogisilla määrityksillä mitatut seerumin vapaan T4:n pitoisuudet ovat raskauden aikana sopimattoman alhaiset, eikä niitä pitäisi mitata näillä määrityksillä raskauden aikana.

Täydellinen anamneesi ja lääkärintarkastus sekä laboratoriotulosten perusteellinen tarkastelu voivat auttaa erottamaan SH:n näistä muista tiloista.

Keskeiset laboratorio- ja kuvantamistutkimukset

Keskeiset laboratoriokokeet, joita tarvitaan subkliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan (SH) diagnosoimiseksi, ovat kilpirauhasen toimintakokeet, erityisesti TSH, vapaa T4 ja kokonais- tai vapaa T3. SH liittyy alhaiseen (tai suppressoituun) TSH:hon, johon liittyy normaali vapaa T4 ja normaali kokonais-T3. Laboratoriotutkimukset on toistettava diagnoosin varmistamiseksi.

Kun diagnoosi on vahvistettu, on määritettävä potilaan SH:n etiologia. Kilpirauhasen vasta-aineet voivat auttaa erottamaan Gravesin taudin muista SH:n syistä. Spesifisin Gravesin taudin vasta-aine on kilpirauhasta stimuloiva immunoglobuliini (TSI), jonka useimmat vertailulaboratoriot voivat mitata.

Potilaille, joilla epäillään kilpirauhastulehdusta, saattaa olla hyödyllistä saada kilpirauhasen peroksidaasivasta-aine- ja tyreoglobuliinivasta-ainepitoisuudet, sillä ne ovat usein positiivisia kilpirauhastulehdustapauksissa. Ne ovat kuitenkin yleensä positiivisia myös Gravesin tautia sairastavilla potilailla.

Laboratoriotutkimusten lisäksi kuvantamistutkimuksista on hyötyä SH:n etiologian määrittämisessä. Kilpirauhasen ultraäänitutkimuksen ottaminen tarjoaa tietoa kilpirauhasen yleisestä rakenteesta ja ominaisuuksista. Gravesin tautia tai kilpirauhastulehdusta sairastavilla potilailla kilpirauhanen on yleensä suurentunut ja ulkonäöltään heterogeeninen. Potilailla, joilla on multinodulaarinen struuma ja/tai yksinäinen autonomisesti toimiva kyhmy, kilpirauhasen ultraäänitutkimuksella voidaan luonnehtia kyhmyjen lukumäärää ja kokoa.

Kilpirauhasen ultraäänitutkimusta spesifisempi on kilpirauhasen 4-6- ja 24-tuntinen radioaktiivisen jodin (I-123:n) hyväksikäyttö- ja tähystys. Skannauksen tuloksista voi olla paljon apua potilaan SH:n etiologian selvittämisessä. Jos 24 tunnin mittauksessa ja tähystyksessä havaitaan hajakuormitusta koko kilpirauhasessa ja kohonnut saanti, todennäköinen diagnoosi on Gravesin tauti. Jos uptake- ja skannaustulokset osoittavat ”kuumia kyhmyjä” tai erityisiä alueita, joilla on kohonnut uptake, tämä sopisi diagnoosiksi multinodulaarinen struuma tai yksinäinen itsenäisesti toimiva kyhmy. Lopuksi, jos uptake and scan osoittaa vähentynyttä uptakea kilpirauhasessa, todennäköinen diagnoosi on kilpirauhastulehdus tai liiallinen eksogeenisen kilpirauhashormonin nauttiminen.

Muut testit, jotka voivat osoittautua hyödyllisiksi diagnostisesti

Edellä mainittujen oireiden ja merkkien lisäksi subkliinisellä kilpirauhasen liikatoiminnalla (SH) voi olla erityisiä vaikutuksia sydän- ja verenkiertoelimistöön ja luun aineenvaihduntaan. Siksi muita testejä, joista voi olla apua päätettäessä, miten tiettyä SH-potilasta hoidetaan, olisivat sydän- ja verisuonitutkimus ja luun mineraalitiheyden arviointi.

Monissa tutkimuksissa on havaittu yhteys SH:n ja eteisvärinän välillä. SH-potilailla on 2,8-5-kertainen riski sairastua eteisvärinään; tämä riski on suurempi yli 60-vuotiailla potilailla ja potilailla, joiden TSH-pitoisuus on täysin suppressoitunut (ei havaittavissa). SH:n hoidon on todettu parantavan tätä riskiä. SH:n ja muiden sydän- ja verisuonitautien välinen suhde ei ole yhtä selvä. Potilailla, joilla on ollut eteisperäisiä rytmihäiriöitä tai taustalla oleva sydänsairaus, ja yli 60-vuotiailla potilailla olisi järkevää harkita sydämen arvioinnin tekemistä.

Tähän arviointiin voisi sisältyä jokin tai kaikki seuraavista: elektrokardiogrammi, ambulatorinen Holter-monitori ja kaikukardiogrammi. Tämän arvioinnin tulokset auttaisivat erottamaan, mitkä potilaat todennäköisemmin hyötyvät hoidosta.

On näyttöä siitä, että postmenopausaalisilla SH-tautia sairastavilla naisilla on lisääntynyt luun vaihtuvuus ja vähentynyt luun mineraalitiheys. Nämä muutokset voivat johtaa murtumariskin lisääntymiseen. SH:n hoito näyttää parantavan luun mineraalitiheyttä. Naisilla, erityisesti niillä, joilla on osteoporoosin riskitekijöitä, luun mineraalitiheyden arviointi voi auttaa päättämään, mitkä potilaat ovat parhaita ehdokkaita SH-hoitoon.

Sairauden hoito ja hoito

Milloin on syytä harkita subkliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan hoitoa

Subkliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan (SH) hoidon ensimmäinen vaihe on toistaa kilpirauhasen toimintakokeet (TSH-arvo, vapaa T4-arvo ja kokonaistason T3-arvo) kenties 2-4 viikon kuluttua sen selvittämiseksi, onko SH:n hoito jatkuvaa. Kun jatkuva SH on todettu, potilaat on arvioitava yksilöllisesti hoidon määrittämiseksi. Kaikki SH-potilaat eivät tarvitse hoitoa. Päätös perustuu eri tekijöihin, kuten TSH-tasoon, potilaan ikään ja samanaikaisiin sairauksiin.

Useimmissa tapauksissa normaali TSH:n vaihteluväli on noin 0,4-4,5 mIU/L. Alhainen TSH-taso on välillä 0,1-0,4 mIU/L ja suppressoitunut TSH-taso on alle 0,1 mIU/L. SH:n hoitoa määritettäessä on tärkeää tietää, onko potilaan TSH-arvo matala vai suppressoitu.

Potilailla, joiden TSH-taso on alle 0,1 mIU/L, on todennäköisemmin SH:sta johtuvia komplikaatioita, kuten eteisvärinää, luukatoa ja muuttumista avoimeksi kilpirauhasen liikatoiminnaksi. Siksi tietyissä potilasryhmissä, joiden TSH-arvo on alle 0,1 mIU/L, hoitoa olisi harkittava voimakkaasti. Näihin ryhmiin kuuluvat 60-vuotiaat tai sitä vanhemmat potilaat, potilaat, joilla on osteoporoosi tai sydänsairaus tai joilla on osteoporoosin tai sydänsairauden riski, ja potilaat, joilla on kilpirauhasen liikatoiminnan oireita.

Potilailla, joiden TSH-pitoisuus on välillä 0,1-0,4 mIU/L, SH:n ja edellä lueteltujen komplikaatioiden välinen yhteys ei ole yhtä selvä. Siksi hoitoa ei yleensä suositella näille potilaille. Jos potilaat ovat kuitenkin vähintään 60-vuotiaita, heillä on sydänsairaus tai kilpirauhasen liikatoiminnan oireita, hoitoa voidaan harkita.

Päätös SH:n hoidosta on tehtävä yksilöllisesti, ja se on tehtävä vasta sen jälkeen, kun potilaan kanssa on käyty perusteellinen keskustelu.

Sitäkin huolimatta, että potilaita ei hoideta SH:n vuoksi, heidän kilpirauhasen toimintakokeitaan on seurattava säännöllisin väliajoin kilpirauhasen toimintakokeiden korjaantumisen tai muuttumisen avoimeksi kilpirauhasen liikatoiminnaksi seuraamiseksi. Lisäksi potilaiden tulisi välttää suuria jodiannoksia, kuten altistumista suonensisäiselle radiokontrastiaineelle, sillä se voi pahentaa heidän kilpirauhasen liikatoimintaansa.

Miten hoidetaan potilaita, joilla on subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta

Hoito vaihtelee SH:n etiologian mukaan. Subakuutista tai synnytyksen jälkeisestä kilpirauhastulehduksesta johtuvaa SH:ta sairastavilla potilailla kilpirauhaslääkehoito on vasta-aiheista, koska seerumin ylimääräiset kilpirauhashormonipitoisuudet johtuvat varastoituneen hormonin vapautumisesta eivätkä lisääntyneestä synteesistä. Lisäksi SH on ohimenevä. Jos potilas kuitenkin oireilee, beetasalpaajat voidaan aloittaa ja titrata pienimpään annokseen, joka on tarpeen oireiden hallitsemiseksi.

Potilailla, joilla on Gravesin taudin aiheuttama SH, hoitovaihtoehtoina ovat tionamidit tai radiojodi. On olemassa kaksi helposti saatavilla olevaa tiionamidia: metimatsoli ja propyylitiourasiili (PTU). Koska PTU on yhdistetty harvinaisiin mutta kuolemaan johtaneisiin maksatoksisuustapauksiin (erityisesti lapsilla ja raskaana olevilla naisilla), metimatsoli on ensisijainen tionamidi, jota käytetään kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavilla potilailla (paitsi raskaana olevilla potilailla ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana). SH:n hoidossa matala-annoksinen metimatsoli on yleensä riittävä.

Metimatsolin mahdollisia haittavaikutuksia ovat neutropenia, poikkeavat maksaentsyymit (kolestaattinen hepatiitti) ja ihottuma. Metimatsolia ei tule käyttää raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana. Jos metimatsolia käytetään raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, suuret annokset metimatsolia voivat aiheuttaa aplasia cutis ja ruokatorven tai kanavan atresiaa. Näin ollen PTU on suositeltavin tionamidi raskauden ensimmäisellä kolmanneksella oleville potilaille. Raskaana olevat SH-potilaat tarvitsevat kuitenkin harvoin tionamidihoitoa (ks. jäljempänä).

Kun SH-potilaille aloitetaan tionamidihoito, heidän laboratoriotutkimuksiaan (esim. täydellinen verenkuva , täydellinen aineenvaihduntaprofiili, FT4, TT3 tai FT3 ja TSH) on seurattava rutiininomaisesti kilpirauhasen toimintakokeiden muutosten ja mahdollisten haittavaikutusten arvioimiseksi. Kun potilaasta tulee kilpirauhasen euthyreoosi, olisi järkevää vähentää tai lopettaa tionamidihoito sen arvioimiseksi, onko SH hävinnyt. Kilpirauhasen vasta-aineiden ja kilpirauhasta stimuloivien immunoglobuliinien mittaaminen voi myös olla hyödyllistä remissiota ennustettaessa.

Toinen hoitovaihtoehto potilaille, joilla on Gravesin taudin aiheuttama SH, on radiojodihoito. Se on lopullisempi kuin hoito tionamideilla. Radiojodiannos voidaan laskea 24 tunnin radioaktiivisen jodin oton ja kilpirauhasen tähystyksen perusteella. Kun annos on annettu, voi kestää 2-3 kuukautta, ennen kuin potilaasta tulee kilpirauhasen ulkopuolinen. Suurimmassa osassa tapauksista potilaista tulee lopulta kilpirauhasen vajaatoiminta ja he tarvitsevat kilpirauhashormonilisää, joten tästä on keskusteltava potilaan kanssa ennen hoitoa.

Potilaat, joilla on kyhmymäisestä taudista johtuva SH, joko monikyhmymäinen struuma tai yksinäinen autonomisesti toimiva kyhmy, ovat hyviä ehdokkaita radiojodihoitoon. Radiojodihoitoa suositellaan, koska nodulaarinen tauti on yleensä pysyvää, jolloin lopullisesta hoidosta on hyötyä. Lisäksi valtaosalla nodulaarista struumaa sairastavista potilaista kilpirauhasen liikatoiminta lakkaa yhden radiojodihoitoannoksen jälkeen. Kilpirauhassyövän mahdollisuus olisi suljettava pois ottamalla ohutneulabiopsia hypofunktionaalisista kyhmyistä. Jos nodulaarinen kilpirauhanen on hyvin suuri, lopullinen kilpirauhasleikkaus on edelleen vaihtoehto.

Kuten edellä mainittiin, raskaana olevilla potilailla on erilaiset TSH:n normaalit viitearvot trimesterin mukaan. Vertailualueet olisi annettava yksittäisten laboratorioiden toimesta. Jos niitä ei anneta, on järkevää käyttää seuraavia:

• ensimmäisen raskauskolmanneksen TSH:n viitealue, 0,1-2,5 mIU/L

• toisen raskauskolmanneksen TSH:n viitealue, 0,2-3.0 mIU/L

• kolmannen raskauskolmanneksen TSH:n viitealue, 0,3-3,0 mIU/L

Lisäksi raskaana olevilla potilailla on fysiologisista muutoksista johtuen tavallisesti myös hieman korkeat tai korkeatasoiset vapaat T4-indeksin ja kokonaistason T3-arvot. Näiden kilpirauhasen toimintakokeiden muutosten vuoksi on epätavallista, että raskaana olevilla potilailla diagnosoidaan SH. Jos heillä on SH:hen viittaavia laboratorio- ja kliinisiä tuloksia ja SH:n oireita, on järkevää aloittaa hoito pienellä annoksella beetasalpaajia.

Ei myöskään kaikki SH-potilaat tarvitse hoitoa. Hoidon tarpeellisuudesta ja hoitotavasta päättäminen on valinta, joka on tehtävä yhteistyössä potilaan kanssa. Viime kädessä tärkein vaihe SH:n hoidossa on seurata siirtymistä avoimeen kilpirauhasen liikatoimintaan, jota esiintyy noin 0,5-1 prosentissa tapauksista. Potilailla, joilla on avoin kilpirauhasen liikatoiminta, hoito on tarpeen.

What’s the Evidence?/References

Cooper, DS. ”Lähestymistapa potilaaseen, jolla on subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 92. 2007. pp. 3-9. (Kirjoittaja esittää käytännönläheisen lähestymistavan subkliinistä kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavan potilaan hoitoon. Artikkelissa tarkastellaan subkliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan vaikutuksia sydän- ja verisuonijärjestelmään, luuston terveyteen ja elämänlaatuun. Kaikki nämä tiedot vaikuttavat hyödylliseen hoitoalgoritmiin, joka esitetään artikkelin lopussa.)

Bahn, RS, Burch, HB, Cooper, DS, Garber, JR, Greenlee, MC. ”Kilpirauhasen liikatoiminta ja muut kilpirauhastoksikoosin syyt: American Thyroid Associationin ja American Association of Clinical Endocrinologistsin hoito-ohjeet”. Thyroid. vol. 21. 2011. s. 593-646. (Tässä artikkelissa tarkasteltiin kattavasti näyttöä kilpirauhasen liikatoiminnan hoidosta. He yhdistivät tämän näytön kliiniseen kokemukseen ja esittivät yhteensä 100 suositusta, joissa tarkastellaan kaikkia kilpirauhasen liikatoiminnan hallinnan näkökohtia. Kirjoittajat mainitsevat myös nykyiset kiistat kilpirauhasen liikatoiminnan hallinnassa ja hoidossa, ja he perustelevat asianmukaisesti kaikki suosituksensa ja ohjeensa.)

Surks, MI, Ortiz, E, Daniels, GH, Sawin, CT, Col, NF. ”Subkliininen kilpirauhassairaus. Tieteellinen katsaus ja ohjeet diagnoosia ja hoitoa varten”. JAMA. vol. 291. 2004. s. 228-38. (Tässä artikkelissa esitetään perusteellinen katsaus subkliiniseen kilpirauhassairauteen, mukaan lukien subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan ja subkliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan määritelmät, epidemiologiaa koskevat tiedot, suositukset potilaiden asianmukaisesta arvioinnista ja hoidosta, hoidon riskien ja hyötyjen analyysi sekä asiantuntijalausunto siitä, tarvitaanko väestöpohjaista seulontaa. Asiantuntijaryhmä suosittelee Yhdysvaltain ennaltaehkäisevän työryhmän kriteerejä käyttäen, että kilpirauhassairauksien väestöpohjaista seulontaa ei tehdä.)

Biondi, B, Cooper, DS. ”Subkliinisen kilpirauhasen toimintahäiriön kliininen merkitys”. Endocrine Reviews. vol. 29. 2008. s. 76-131. (Tämän artikkelin kirjoittajat esittävät yksityiskohtaisen katsauksen subkliiniseen kilpirauhassairauteen, sekä subkliiniseen hypotyreoosiin että subkliiniseen hypertyreoosiin. He käsittelevät useita aiheita. Subkliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan osalta kirjoittajat kuvaavat etiologiaa, erotusdiagnostiikkaa, esiintyvyyttä, luonnollista tautihistoriaa, oireita, riskejä, hoidon vaikutuksia ja viime kädessä tätä aihetta koskevia hoito-ohjeita.)

Wartofsky, L. ”Management of subclinical hyperthyroidism”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 96. 2011. s. 59-61. (Kirjoittaja antaa lyhyen mutta tehokkaan pääkirjoituksen subkliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan hoidosta ja korostaa, että on tärkeää harkita, hyödyttääkö hoito potilasta.)

Sawin, CT, Geller, A, Wolf, PA, Belanger, AJ, Baker, E. ”Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons”. N Engl J Med. vol. 331. 1994. s. 1249-52. (Tässä artikkelissa tutkittiin eteisvärinän riskiä 60-vuotiailla tai sitä vanhemmilla potilailla, joilla oli alhainen seerumin tyrotropiinipitoisuus. He seurasivat 2 007 osallistujaa 10 vuoden ajan ja havaitsivat, että henkilöillä, joiden seerumin tyrotropiinipitoisuus oli enintään 0,1 mU/l, eteisvärinän esiintyvyys oli 28 prosenttia verrattuna 11 prosenttiin henkilöillä, joiden tyrotropiinipitoisuus oli normaali. Näiden tietojen perusteella kirjoittajat päättelevät, että 60-vuotiailla tai sitä vanhemmilla henkilöillä, joilla on matalat seerumin tyrotropiinipitoisuudet, on noin kolminkertainen suhteellinen riski sairastua eteisvärinään verrattuna henkilöihin, joiden tyrotropiinipitoisuudet ovat normaalit.”

Auer, JA, Scheibner, P, Mische, T, Langsteger, W, Eber, O. ”Subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta (subclinical hyperthyroidism) eteisvärinän (eteisvärinäoireiden) vaaratekijänä”. Am Heart J. vol. 142. 2001. s. 838-42. (Tämän artikkelin kirjoittajat tutkivat myös eteisvärinän kehittymisen riskiä yli 20 000 osallistujalla, jotka jaettiin kilpirauhasen toimintakokeiden perusteella johonkin kolmesta ryhmästä. Sekä avoimen kilpirauhasen liikatoiminnan ryhmässä että subkliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan ryhmässä oli enemmän eteisvärinää sairastavia osallistujia kuin kilpirauhasen vajaatoiminnan ryhmässä (13,8 % ja 12,7 % verrattuna 2,3 %:iin), eikä avointa kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavien ja subkliinistä kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavien ryhmien välillä ollut merkittävää eroa. Kaiken kaikkiaan osallistujilla, joilla oli avoin kilpirauhasen liikatoiminta ja subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta, oli 5-kertainen riski sairastua eteisvärinään verrattuna euthyroidisiin osallistujiin.”

Cappola, AR, Fried, LP, Arnold, AM, Danese, MD, Kuller, LH. ”Kilpirauhasen tila, sydän- ja verisuoniriski ja kuolleisuus iäkkäillä aikuisilla”. JAMA. vol. 295. 2006. s. 1033-41. (Tässä artikkelissa tutkittiin useita sydän- ja verisuonitauteja 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla osallistujilla ja verrattiin ryhmiä kilpirauhasen tilan perusteella. Tuloksiin kuuluivat eteisvärinä, sepelvaltimotauti, aivoverisuonitauti, sydän- ja verisuonitautikuolema ja kokonaiskuolema. Subkliinistä kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavien ryhmässä esiintyi enemmän eteisvärinää kuin kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien ryhmässä. Muita eroja ei havaittu subkliinisen hypertyreoosiryhmän ja euthyreoosiryhmän välillä sepelvaltimotaudin, aivoverisuonitautien, sydän- ja verisuonitautikuoleman tai kokonaiskuoleman osalta.”

Bauer, DC, Ettinger, B, Nevitt, MC, Stone, KL. ”Riski osteoporoottisten murtumien tutkimuksessa. Murtumariski naisilla, joiden seerumin kilpirauhasta stimuloivan hormonin pitoisuudet ovat alhaiset”. Ann Intern Med. vol. 134. 2001. s. 561-8. (Tämän artikkelin kirjoittajat arvioivat alhaisen kilpirauhasta stimuloivan hormonipitoisuuden vaikutuksia murtumariskiin 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla naisilla. Naisilla, joiden TSH-taso oli 0,1 mU/l tai alle, oli suurentunut (3-kertainen) riski lonkkamurtumiin ja suurentunut (4-kertainen) riski nikamamurtumiin verrattuna naisiin, joiden TSH-taso oli normaali.)

Faber, J, Jenson, IW, Petersen, L, Nygaard, B, Hedegus, L. ”Normalisointi seerumin tyreotropiinipitoisuutta radiojodihoidolla subkliinisessä kilpirauhasen liikatoiminnassa (hypertireoosi): Vaikutus luukatoon postmenopausaalisilla naisilla”. Clin Endocrinol (Oxf). vol. 48. 1998. s. 285-90. (Tässä artikkelissa tutkittiin, estääkö subkliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan hoito radiojodihoidolla postmenopausaalisilla naisilla, joilla on nodulaarinen struuma, luukatoa. Vaikka tutkimus ei ollut satunnaistettu, siinä arvioitiin kahta naisryhmää: toista ryhmää hoidettiin radiojodilla ja toista ryhmää seurattiin ilman hoitoa. Luun mineraalitiheyden arviointi osoitti, että hoitamattomassa ryhmässä luumassan lasku jatkui (noin 2 % vuodessa), kun taas hoidetussa ryhmässä TSH-tasot olivat normalisoituneet eikä luumassassa ilmennyt tätä samaa laskua.”