Free Press

4.4 Erityisvaroitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet

Angioedeema.

Vuodesta 1984 lähtien useimpien ACE:n estäjien yhteydessä on raportoitu vakavaa hengenvaarallista angioedeemaa. Kokonaisesiintyvyys joidenkin ACE:n estäjien kanssa on noin 0,1-0,2 %. Etiologian uskotaan olevan ei-immunogeeninen, ja se saattaa liittyä korostuneeseen bradykiniiniaktiivisuuteen. Yleensä angioedeema on ihon, limakalvon tai ihonalaisen kudoksen ei-pistävä turvotus.
AKE:n estäjien käyttöön liittyvän angioedeeman puhkeaminen voi viivästyä viikkoja tai kuukausia. Potilailla voi esiintyä useita angioedeemaepisodeja, joiden välillä on pitkiä oireettomia jaksoja. Angioedeemaa voi esiintyä nokkosihottuman kanssa tai ilman sitä.
A ACE:n estäjillä hoidetuilla potilailla on raportoitu kasvojen, raajojen, huulten, kielen, glottiksen ja/tai kurkunpään angioedeemaa. Tällaisissa tapauksissa valmisteen käyttö on lopetettava välittömästi ja potilasta on tarkkailtava huolellisesti, kunnes turvotus häviää. Tapauksissa, joissa turvotus rajoittuu kasvoihin ja huuliin, tila yleensä korjaantuu ilman hoitoa, vaikka antihistamiinit ovatkin olleet hyödyllisiä oireiden lievittämisessä. Kurkunpään turvotukseen liittyvä angioedeema voi olla kohtalokas tai lähes kohtalokas. Angioedeeman esiintyvyydessä ei näytä olevan eroa sukupuolella tai sydämen vajaatoimintaa tai verenpainetautia sairastavilla potilailla. Suurimmassa osassa raportoiduista tapauksista oireet ilmaantuivat ensimmäisen hoitoviikon aikana.
Yhdysvaltalaisissa tutkimuksissa ACE:n estäjän monoterapiaa saavilla mustaihoisilla potilailla on raportoitu olevan suurempi angioedeeman esiintyvyys kuin ei-mustaihoisilla potilailla. On myös huomattava, että Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa tehdyissä kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa ACE:n estäjien vaikutus verenpaineeseen on mustilla potilailla vähäisempi kuin ei-mustilla potilailla.
Potilailla, jotka saavat samanaikaisesti mTOR:n estäjähoitoa (esim. temsirolimuusi) tai DPP-IV:n estäjähoitoa (esim. vildagliptiini) tai neutraalia endopeptidaasin estäjää, voi olla suurentunut angioedeeman riski. Varovaisuutta on noudatettava aloitettaessa mTOR:n estäjän tai DPP-IV:n estäjän tai neutraalin endopeptidaasin estäjän (ks. kohta 4.3 Vasta-aiheet) käyttöä potilaalle, joka jo käyttää ACE:n estäjää.

Suoliston angioedeema.

ACE:n estäjillä hoidetuilla potilailla on raportoitu suoliston angioedeemaa. Näillä potilailla esiintyi vatsakipua (pahoinvoinnin tai oksentelun kanssa tai ilman sitä); joissakin tapauksissa ei ole ollut aiempaa kasvojen angioedeemaa ja C-1-esteraasiarvot olivat normaalit. Angioedeema diagnosoitiin toimenpiteillä, kuten vatsan tietokonetomografialla tai ultraäänitutkimuksella, tai leikkauksessa, ja oireet hävisivät ACE:n estäjän lopettamisen jälkeen. Suoliston angioedeema tulisi sisällyttää ACE:n estäjiä käyttävien potilaiden erotusdiagnostiikkaan, jos heillä esiintyy vatsakipua.

Potilailla, joilla on aiemmin ollut angioedeema, joka ei liity ACE:n estäjähoitoon, voi olla suurentunut angioedeeman riski ACE:n estäjää saadessaan.
On raportteja, joissa toiseen ACE:n estäjähoitoon siirtymistä seurasi ödeeman uusiutuminen, ja toisia raportteja, joissa näin ei tapahtunut. Tämän harvinaisen tapahtuman mahdollisen vakavuuden vuoksi toista ACE:n estäjää ei saa käyttää potilaille, joilla on aiemmin esiintynyt angioedeemaa tämän luokan lääkkeelle (ks. kohta 4.3 Vasta-aiheet). Jos kielen, glottiksen tai kurkunpään osallistuminen todennäköisesti aiheuttaa hengitysteiden tukkeutumisen, asianmukainen hoito, mukaan lukien adrenaliinin ja hapen anto, on suoritettava viipymättä tai potilas on toimitettava sairaalaan. Etenevän angioedeeman lääkehoidon on oltava aggressiivista. Jos nopeaa hoitoa ei saada aikaan, suun/nenän kautta tapahtuva intubaatio tai hengitysteiden turvaaminen kirurgisin keinoin (esim. krikotyreotomia tai trakeostomia) voi olla tarpeen, minkä jälkeen seuraa mekaaninen ventilaatio. Potilaita, jotka reagoivat lääkehoitoon, on tarkkailtava huolellisesti mahdollisen rebound-ilmiön varalta.

Hypotensio.

Hypotensiota voi esiintyä potilailla, jotka aloittavat hoidon ACE:n estäjillä. Liiallista hypotensiota esiintyy harvoin komplisoitumattomilla hypertensiivisillä potilailla, mutta se on mahdollinen seuraus käytöstä potilailla, joiden munuaistoiminta on heikentynyt, potilailla, joilla on suolan/tilavuuden puute, kuten potilailla, joilla on renovaskulaarinen verenpainetauti, jotka sairastavat oksentelua tai ripulia, joita hoidetaan voimakkaasti diureeteilla, tai dialyysihoidossa olevilla potilailla (ks. kohta 4.5 Vuorovaikutusvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa ja muut yhteisvaikutukset; kohta 4.8 Haittavaikutukset (ei-toivotut vaikutukset)). Potilailla, joilla on vaikea kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, johon liittyy tai ei liity munuaisten vajaatoimintaa, on havaittu liiallista hypotensiota. Tähän voi liittyä synkopeeta, neurologisia puutoksia, oliguriaa ja/tai etenevää atsotaemiaa, mutta harvoin akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ja/tai kuolemaa. Koska verenpaine voi laskea näillä potilailla, hoito on aloitettava pienillä annoksilla hyvin tarkassa valvonnassa. Tällaisia potilaita on seurattava tarkoin kahden ensimmäisen hoitoviikon ajan ja aina, kun annosta suurennetaan tai diureettihoito aloitetaan tai sitä suurennetaan.
Samankaltaisia näkökohtia voidaan soveltaa potilaisiin, joilla on iskeeminen sydän- tai aivoverisuonisairaus ja joilla liiallinen verenpaineen lasku voi johtaa sydäninfarktiin tai aivoverenkiertohäiriöön. Kaikilla suuren riskin potilailla on suositeltavaa aloittaa hoito pienemmillä annoksilla kuin mitä tavallisesti suositellaan komplisoitumattomille potilaille.

Jos hypotensiota esiintyy, potilas on asetettava makuuasentoon ja hänelle on tarvittaessa annettava suonensisäinen infuusio normaalia suolaliuosta. Ohimenevä hypotensiivinen vaste ei ole vasta-aihe lisäannoksille, jotka voidaan yleensä antaa vaikeuksitta, kun verenpaine on kohonnut tilavuuden laajentamisen jälkeen.
Potilaille, jotka jo saavat diureettia, kun Accupril-hoito aloitetaan, voi kehittyä oireinen hypotensio. Näillä potilailla on tärkeää, jos mahdollista, lopettaa diureetti 2-3 päiväksi ennen Accupril-hoidon aloittamista. Jos verenpainetta ei saada hallintaan pelkällä Accuprililla, diureetti on aloitettava uudelleen. Jos diureettihoidon lopettaminen ei ole mahdollista, Accupril-hoito on aloitettava pienellä aloitusannoksella.

Anaphylactoidiset reaktiot desensitisaation aikana.

Potilaat, jotka ovat saaneet ACE:n estäjiä hymenopteramyrkkyjen desensitisaatiohoidon aikana, ovat saaneet hengenvaarallisia anafylaktoidisia reaktioita. Samoilla potilailla nämä reaktiot on voitu välttää, kun ACE:n estäjät on jätetty tilapäisesti pois, mutta ne ovat ilmaantuneet uudelleen, kun niitä on epähuomiossa annettu uudelleen.

Anaphylactoidiset reaktiot LDL-afereesin aikana.

Potilaat, joille on tehty matalan tiheyden lipoproteiinien afereesi, jossa on käytetty dekstraanisulfaattiabsorptiota, kun heitä on hoidettu samanaikaisesti ACE:n estäjällä, ovat raportoineet anafylaktoidisista reaktioista.

Anaphylactoidiset reaktiot hemodialyysin aikana.

Kliininen näyttö on osoittanut, että potilailla, joille on tehty hemodialyysi käyttäen tiettyjä suuren virtauksen kalvoja (kuten polyakryylinitriilikalvoja), esiintyy todennäköisesti anafylaktoidisia reaktioita samanaikaisen ACE:n estäjähoidon yhteydessä. Siksi tätä yhdistelmää ei pidä käyttää (ks. kohta 4.3 Vasta-aiheet). Suositellaan joko vaihtoehtoisten verenpainelääkkeiden tai vaihtoehtoisten kalvojen käyttöä hemodialyysissä (esim. kuprofaani tai polysulfoni PSF).

Sikiön/neonataalinen sairastuvuus ja kuolleisuus.

Ks. kohta 4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys, Käyttö raskauden aikana.

Yskä.

ACE:n estäjien, mukaan lukien kinapriilin, käytön yhteydessä on raportoitu yskää. Tyypillisesti yskä on sitkeää, kuivaa, ei-tuotannollista ja häviää hoidon lopettamisen jälkeen. Ilmoitusten määrä on lisääntynyt sen jälkeen, kun yskä todettiin ensimmäisen kerran ACE:n estäjähoidon sivuvaikutukseksi. Eri tutkimuksissa yskän esiintyvyys vaihtelee lääkkeestä, annoksesta ja käytön kestosta riippuen 2-15 prosentin välillä. ACE:n estäjien aiheuttamaa yskää on pidettävä osana yskän erotusdiagnoosia.

Yskä on usein pahempi makuuasennossa tai yöllä, ja sitä on raportoitu useammin naisilla (joiden osuus raportoiduista tapauksista on kaksi kolmasosaa). Potilailla, jotka yskivät, voi olla lisääntynyt keuhkoputkien reaktiivisuus verrattuna niihin, jotka eivät yski. Tämän haittavaikutuksen havaittu suurempi esiintymistiheys tupakoimattomilla saattaa johtua siitä, että tupakoitsijat sietävät yskää paremmin.
Yskä johtuu todennäköisesti keuhkojen yskänrefleksin stimuloitumisesta kiniinien (bradykiniini) ja/tai prostaglandiinien vaikutuksesta, joita kertyy ACE:n eston vuoksi. Kun potilaalle on kehittynyt sietämätön yskä, voidaan yrittää vaihtaa potilas toiseen ACE:n estäjään; reaktio voi uusiutua, mutta näin ei poikkeuksetta tapahdu. Vaikeissa tapauksissa voi olla tarpeen vaihtaa toiseen lääkeryhmään.

Hypoglykemia ja diabetes.

ACE:n estäjiin on liittynyt hypoglykemiaa diabeetikoilla, jotka saavat insuliinia tai suun kautta otettavia hypoglykemiaa aiheuttavia lääkkeitä; diabeetikkojen tarkempi seuranta voi olla tarpeen.

Hyperkalemia.

ACE:n estäjät vähentävät angiotensiini II:n muodostumista, mikä johtaa aldosteronin tuotannon vähenemiseen ja seerumin kaliumpitoisuuden nousuun (> 5,5 mEq/L). Hyperkalemia on todennäköisempi potilailla, joilla on jonkinasteinen munuaisten vajaatoiminta, jotka käyttävät samanaikaisesti kaliumia säästäviä diureetteja, kaliumlisää, kaliumia sisältäviä suolan korvikkeita tai muita lääkkeitä, joiden tiedetään nostavan seerumin kaliumpitoisuuksia. Erityisesti diabeetikoilla ja iäkkäillä potilailla voi olla suurentunut hyperkalemian riski. Joillakin potilailla hyponatemia voi esiintyä samanaikaisesti hyperkalemian kanssa. On suositeltavaa, että ACE:n estäjähoitoa saavien potilaiden seerumin elektrolyytit (mukaan lukien kalium, natrium ja urea) mitataan aika ajoin (ks. kohta 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset). Tämä on tärkeämpää diureetteja käyttävillä potilailla. Samanaikaisesti annettuna kinapriili saattaa vähentää tiatsididiureettien aiheuttamaa hypokalemiaa.

Hyponatremia ja sopimattoman antidiureettisen hormonin oireyhtymä (SIADH).

Joillakin potilailla, joita on hoidettu muilla ACE:n estäjillä, on havaittu sopimattoman antidiureettisen hormonin oireyhtymää ja sitä seurannutta hyponatremiaa. On suositeltavaa, että seerumin natriumpitoisuuksia seurataan säännöllisesti iäkkäillä ja muilla potilailla, joilla on hyponatremian riski.

Neutropenia/agranulosytoosi.

ACE:n estäjien yhteydessä on raportoitu agranulosytoosia ja luuydinlaskeumaa (mukaan lukien leukopenia/neutropenia). Näitä on esiintynyt useimmiten potilailla, joilla on ennestään heikentynyt munuaisten toiminta, kollageeninen verisuonisairaus, immunosuppressiivinen hoito tai näiden komplisoivien tekijöiden yhdistelmä. Useimmat leukopenia- ja neutropeniaepisodit ovat olleet yksittäisiä, ohimeneviä tapauksia, joihin ei ole liittynyt kliinisiä oireita. Lisäksi tiedot syy-yhteyden osoittamiseksi puuttuvat tällä hetkellä.

Suositellaan, että valkosoluarvojen säännöllistä seurantaa olisi harkittava potilailla, joilla on kollageeni-verisuonisairaus, munuaissairaus (seerumin kreatiniini ≥ 180 mikromol/l) ja jotka saavat monilääkehoitoa aineilla, joiden tiedetään olevan nefrotoksisia tai myelosuppressiivisia.

Dermatologiset reaktiot.

ACE:n estäjillä on raportoitu harvoin ihoreaktioita, joille on ominaista makulopapulaarinen kutiava ihottuma ja joskus valoherkkyys. Harvinaisia ja joskus vakavia ihoreaktioita (esim. lichenoidiset purkaukset, psoriaasi, pemfiguksen kaltainen ihottuma, ruusufinni, Stevens-Johnsonin oireyhtymä) on myös raportoitu. Syy-yhteyttä on vaikea arvioida.
Yhteen ACE:n estäjään liittyvää ihoreaktiota ei välttämättä esiinny toisen samaan luokkaan kuuluvan lääkkeen kanssa. Ristireaktioista on kuitenkin raportoitu.

Makuhäiriö (dysgeusia).

Makuhäiriön ilmaantuvuuden on raportoitu olevan suuri (jopa 12,5 %) yhden ACE:n estäjän suurilla annoksilla, mutta luokan yleinen ilmaantuvuus on todennäköisesti pieni (< 0,5 %). Asiaa koskevat tiedot ovat kuitenkin niukat ja vaikeasti tulkittavissa.
Makuhäiriötä on kuvattu maun vaimenemisena tai metallisena tuntemuksena suussa. Makuhäiriö ilmenee yleensä ensimmäisten hoitoviikkojen aikana ja saattaa hävitä 1-3 kuukauden kuluessa hoidon jatkamisesta huolimatta.

Kirurgia/anestesia.

Suuria leikkauksia tekevillä tai anestesiaa tarvitsevilla potilailla anestesia-aineiden aiheuttama hypotensio voi olla suurempi ACE:n estäjiä saavilla potilailla, koska se häiritsee reniini-angiotensiinijärjestelmään liittyviä kompensaatiomekanismeja. Jos perioperatiivista hypotensiota esiintyy, tarvitaan tilavuuden laajentamista.

Valvulaarinen ahtauma.

Potilailla, joilla on aortan ahtauma, on erityinen riski sepelvaltimoperfuusion heikkenemiseen ja hypotensioon, kun heitä hoidetaan vasodilataattoreilla. Vasodilataattoreilla voi olla taipumus laskea diastolista painetta ja siten sepelvaltimoiden perfuusiopainetta ilman, että ne aiheuttavat samanaikaista sydänlihaksen hapentarpeen vähenemistä, joka normaalisti liittyy vasodilataatioon. Tämän ongelman todellinen kliininen merkitys on epävarma. ACE:n estäjiä tulisi kuitenkin välttää tällaisilla potilailla.

ACE:n estäjien tai angiotensiinireseptorin antagonistien ja tulehduskipulääkkeiden sekä tiatsididiureettien samanaikainen käyttö.

ACE:n estäjän (ACE:n estäjä tai angiotensiinireseptorin antagonisti) ja tulehduskipulääkkeen (tulehduskipulääke tai COX-2:n estäjä) sekä tiatsididiureettien samanaikainen käyttö lisää munuaisten vajaatoiminnan riskiä. Tämä koskee myös käyttöä kiinteissä yhdistelmävalmisteissa, jotka sisältävät useampaa kuin yhtä lääkeryhmää. Kaikkien näiden kolmen lääkeryhmän samanaikaiseen käyttöön on liitettävä seerumin kreatiniinin tehostettu seuranta, erityisesti hoidon aloitusvaiheessa. Näiden kolmen lääkeryhmän lääkkeiden samanaikaista käyttöä on käytettävä varoen erityisesti iäkkäillä potilailla tai potilailla, joilla on jo ennestään munuaisten vajaatoiminta.

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS) kaksoissalpaajahoito.

RAAS:n eston seurauksena herkillä henkilöillä, joilla on sydämen vajaatoiminta, on raportoitu hypotensiota, pyörtymistä (synkopeeta), hyperkalemiaa ja munuaistoiminnan muutoksia (mukaan lukien akuutti munuaisten toiminnanvajaus), erityisesti jos yhdistetään lääkevalmisteita, jotka vaikuttavat kyseiseen järjestelmään. RAAS:n kaksoissalpaukseen ACE:n estäjillä, angiotensiinireseptorin salpaajilla tai suoralla reniinin estäjällä, kuten aliskireenillä, liittyy näiden tilojen kehittymisen lisääntynyt riski verrattuna monoterapiaan. Rutiininomaista yhdistelmähoitoa RAAS:iin vaikuttavien aineiden kanssa ei suositella, ja se on rajoitettava yksilöllisesti määriteltyihin tapauksiin, joissa verenpainetta, munuaisten toimintaa ja elektrolyyttiarvoja seurataan tarkasti (ks. kohta 4.3 Vasta-aiheet).

Käyttö maksan vajaatoiminnassa.

Hepatiittia tai maksan vajaatoimintaa on esiintynyt harvoin kinapriilillä tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa, mutta hepatiittia (hepatosellulaarista ja/tai kolestaattista), maksaentsyymien ja/tai seerumin bilirubiinin kohoamista on esiintynyt muiden ACE:n estäjien hoidon aikana potilailla, joilla on tai ei ole ennestään maksan poikkeavuuksia. Useimmissa tapauksissa muutokset korjaantuivat lääkkeen käytön lopettamisen yhteydessä. Potilailla, joilla on alkoholikirroosista johtuva maksan vajaatoiminta, on osoitettu, että kinapriilin puoliintumisaika kaksinkertaistui verrattuna iältään vastaaviin kontrolloituihin vapaaehtoisiin. Tämä osoittaa, että maksan aineenvaihdunta on tärkeä osa kinapriilin metaboliaa. Kinapriilin puoliintumisaika ei muuttunut, mikä johtuu todennäköisesti siitä, että sen pääasiallinen poistumistapa on munuaisten kautta tapahtuva erittyminen. Plasman kinaprilaattipitoisuudet olivat kuitenkin alhaisemmat kuin vertailukokeissa. Tulokset viittasivat siihen, että kinapriilin muuntuminen kinaprilaatiksi oli heikentynyt sekä nopeuden että laajuuden osalta. Erityisesti potilailla, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta, kinapriilin teho saattaa heikentyä, koska konversio aktiiviseksi metaboliitiksi ei onnistu.
Kuinapriilia, kun se yhdistetään diureettiin, on käytettävä varoen potilailla, joiden maksan toiminta on heikentynyt tai joilla on etenevä maksasairaus, koska vähäiset muutokset neste- ja elektrolyyttitasapainossa voivat saostaa maksakoomaa.

Käyttö munuaisten vajaatoiminnassa.

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän estämisen seurauksena munuaisten toiminnan muutoksia voidaan odottaa herkillä henkilöillä. Vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, joiden munuaistoiminta voi olla riippuvainen reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän toiminnasta, hoitoon ACE:n estäjillä, Accupril mukaan lukien, voi liittyä oliguriaa ja/tai etenevää atsotaemiaa ja harvoin akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ja/tai kuolemaa (ks. kohta 4.8 Haittavaikutukset (ei-toivotut vaikutukset)).

Kliinisissä tutkimuksissa hypertensiivisillä potilailla, joilla oli yksi- tai molemminpuolinen munuaisvaltimon ahtauma, veren ureatypen ja seerumin kreatiniinin nousua on havaittu 20 %:lla potilaista. Nämä nousut olivat yleensä palautuvia ACE:n estäjän käytön lopettamisen jälkeen. ACE:n estäjiä ei tule käyttää potilaille, joilla on tunnettu tai epäilty munuaisvaltimon ahtauma (ks. kohta 4.3 Vasta-aiheet). Kun ACE:n estäjää annetaan potilaalle, jolla on yksinäistä munuaista syöttävän munuaisvaltimon ahtauma tai molemminpuolinen munuaisvaltimon ahtauma, voi esiintyä akuuttia munuaisten vajaatoimintaa. ACE:n estäjä voi myös aiheuttaa munuaistoiminnan heikkenemistä potilailla, joilla on siirtomunuaista syöttävän valtimon ahtauma. Uskotaan, että munuaisvaltimon ahtauma alentaa afferentin glomerulaarisen valtimolaskimon painetta, jolloin transglomerulaarinen hydrostaattinen paine säilyy angiotensiini II:n aiheuttaman efferentin valtimolaskimon supistumisen ansiosta. Kun ACE:n estäjää annetaan, efferentti arterioli rentoutuu, glomerulussuodatuspaine laskee ja seurauksena voi olla munuaisten vajaatoiminta. Ahtautuneen munuaisvaltimon tromboottinen tukos voi saostua ACE:n estäjillä.
Kvinaprilaatin puoliintumisaika pitenee kreatiniinipuhdistuman laskiessa. Potilaat, joiden kreatiniinipuhdistuma on < 60 ml/min, tarvitsevat pienemmän kinapriilin aloitusannoksen (ks. kohta 4.2 Annostus ja antotapa). Näiden potilaiden annosta on titrattava ylöspäin terapeuttisen vasteen perusteella, ja munuaistoimintaa on seurattava tarkoin, vaikka alustavat tutkimukset eivät viittaa siihen, että kinapriili aiheuttaisi munuaistoiminnan heikkenemistä entisestään.
Henkilöillä, joiden kreatiniinipuhdistuma on < 40 ml/min/1,73 m2 , kinapriilaatti kyllä kumuloitui, mutta ei niin paljoa kuin pidentynyt puoliintumisaika antaisi aihetta olettaa (2,2…1 2 tunti), mikä viittaa siihen, että vaihtoehtoisista poistamismenetelmistä tulee tärkeitä. Joillakin verenpainetautia tai sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, joilla ei ole ilmeistä ennestään esiintyvää renovaskulaarista sairautta, on esiintynyt veren ureatypen ja seerumin kreatiniinin nousua, joka on yleensä vähäistä ja ohimenevää. Tämä on todennäköisempää potilailla, joilla on ennestään munuaisten vajaatoiminta tai jotka käyttävät diureetteja. ACE:n estäjän annoksen pienentäminen ja/tai diureetin lopettaminen saattaa olla tarpeen.
Jos munuaistoiminnan heikkenemistä on esiintynyt yhden ACE:n estäjän hoidon jälkeen, toinen ACE:n estäjä todennäköisesti nopeuttaa sitä, ja näillä potilailla toisen luokan verenpainelääkkeen käyttö olisi suotavaa. Potilaat, joilla on yksipuolinen munuaisvaltimosairaus, muodostavat erityisongelman, koska munuaistoiminnan heikkeneminen ei välttämättä näy veren urean ja seerumin kreatiniinin mittauksissa.
Joidenkin ACE:n estäjien yhteydessä on esiintynyt proteinuriaa (jopa 0.7 %) ja/tai munuaistoiminnan heikkenemiseen potilailla, joilla on yksi tai useampi seuraavista ominaisuuksista: korkea ikä, olemassa oleva munuaissairaus, samanaikainen hoito kaliumia säästävillä diureeteilla tai suurilla annoksilla muita diureetteja, rajallinen sydämen reservi tai hoito ei-steroidisella tulehduskipulääkkeellä.
Hypertensiopotilaiden arviointiin on aina sisällyttävä munuaistoiminnan arviointi (ks. kohta 4.2 Annostus ja antotapa).

Käyttö iäkkäillä potilailla.

Iäkkäillä potilailla esiintyi suurempia plasman pitoisuusaikakäyrän alle jääviä pinta-aloja (AUC-arvo) ja pitoisuushuippupitoisuuksia kinaprilaatille verrattuna nuoremmilla potilailla havaittuihin arvoihin; tämä näytti liittyvän pikemminkin heikentyneeseen munuaistoimintakyvyn heikkenemiseen kuin ikään itseensä. Kontrolloiduissa ja kontrolloimattomissa Accupril-tutkimuksissa, joissa 918 (21 %) potilasta oli 65-vuotiaita tai vanhempia, ei havaittu yleisiä eroja iäkkäiden ja nuorempien potilaiden välillä tehokkuudessa tai turvallisuudessa. Joidenkin iäkkäiden yksittäisten potilaiden suurempaa herkkyyttä ei kuitenkaan voida sulkea pois.

Käyttö lapsille.

Accuprilin turvallisuutta ja tehoa lapsilla ei ole varmistettu.

Vaikutus laboratoriokokeisiin.

Tietoja ei ole saatavilla.