Rationaalisen tunneterapian perustaja Albert Ellis4 kirjoitti vuonna 1980 Journal of Consulting and Clinical Psychology -lehdessä, että uskonnon ja tunne- ja mielenterveyssairauksien välillä on kiistaton syy-yhteys. Kanadalaisen psykiatri Wendall Wattersin mukaan ”kristillisen opin ja liturgian on osoitettu ehkäisevän sellaisten aikuisten selviytymiskäyttäytymisen ja ihmisten välisten ihmissuhdetaitojen kehittymistä, joiden avulla ihmiset pystyvät selviytymään sopeutuvalla tavalla stressin aiheuttamasta ahdistuksesta. ”5 (s. 148) Äärimmillään kaikki uskonnolliset kokemukset on leimattu psykoosiksi6.
Psykiatrit ovat yleensä vähemmän uskonnollisia kuin heidän potilaansa, ja siksi he eivät ole arvostaneet uskonnollisten tekijöiden merkitystä potilaiden auttamisessa selviytymään sairauksistaan.7 Vasta viime vuosina asenteet uskontoa kohtaan ovat muuttuneet mielenterveysalan ammattilaisten keskuudessa. Vuonna 1994 ”uskonnolliset tai hengelliset ongelmat” lisättiin DSM-IV:ään uutena diagnostisena kategoriana, jossa ammattilaisia kehotettiin kunnioittamaan potilaan uskomuksia ja rituaaleja. Viime aikoina uskontoa, hengellisyyttä ja mielenterveyttä koskeva systemaattinen tutkimus on lisääntynyt. Ennen vuotta 2000 tehdyssä kirjallisuushaussa löydettiin 724 kvantitatiivista tutkimusta, ja sen jälkeen alan tutkimus on lisääntynyt dramaattisesti.8 Näyttö viittaa siihen, että kaiken kaikkiaan uskonnollinen osallistuminen edistää yleisesti ottaen mielenterveyden parantumista. Lisäksi psykiatrisista häiriöistä kärsivät potilaat käyttävät usein uskontoa selviytyäkseen ahdistuksestaan.9,10
Viimeaikaisissa tutkimuksissa vähintään 50 prosenttia haastatelluista psykiatreista kannattaa näkemystä, jonka mukaan on asianmukaista tiedustella potilaidensa uskonnollisesta elämästä.11-13 Siitä, että potilaiden uskonnolliset huolenaiheet on otettu tosissaan, on osoituksena se, että Amerikan psykiatriyhdistys (American Psychiatric Association, American Psychiatrics Association) on julkaissut käytännönteknisiä ohjeita, jotka koskevat ristiriitoja psykiatrien henkilökohtaisten uskonnollisten uskomusten ja psykiatristen käytäntöjen välillä. Accreditation Council for Graduate Medical Education sisällyttää psykiatrian koulutusvaatimuksiinsa didaktista ja kliinistä opetusta uskonnosta ja hengellisyydestä psykiatrisessa hoidossa.
Religio ja masennus
Aikuisten keskuudessa tehdyistä tutkimuksista käy ilmi melko johdonmukaisesti uskonnollisuuden ja masennushäiriöiden välisiä suhteita, jotka ovat merkitseviä ja käänteisiä.8,14 Uskonnollisista tekijöistä tulee voimakkaampia elämän stressin lisääntyessä.15 Koenig ja työtoverit8 tuovat esiin sen tosiasian, että uskonnon ja masennuksen välisiä yhteyksiä on tutkittu ennen vuotta 2000 yli sadassa kvantitatiivisessa tutkimuksessa. Havainnointitutkimuksista 93:sta kaksi kolmasosaa havaitsi alhaisemman masennushäiriöasteen ja vähemmän masennusoireita henkilöillä, jotka olivat uskonnollisempia. Niistä 34 tutkimuksesta, joissa ei havaittu vastaavaa suhdetta, vain neljässä todettiin, että uskonnollisuuteen liittyi enemmän masennusta. 22 pitkittäistutkimuksesta 15:ssä todettiin, että suurempi uskonnollisuus ennusti lievempiä oireita ja nopeampaa remissiota seurannassa.
Smith ja kollegat14 tekivät meta-analyysin 147 tutkimuksesta, joissa oli mukana lähes 100 000 tutkittavaa. Keskimääräinen käänteinen korrelaatio uskonnollisen osallistumisen ja masennuksen välillä oli 20,1, joka kasvoi 0,15:een stressaantuneissa väestöissä. Uskonnon on todettu parantavan remissiota lääketieteellisistä ja psykiatrisista sairauksista kärsivillä potilailla, joilla on todettu masennus.16,17 Valtaosa näistä tutkimuksista on keskittynyt kristinuskoon; muita uskonnollisia ryhmiä koskevia tutkimuksia ei ole tehty. Joidenkin tutkimusten mukaan masennuksen esiintyvyys on lisääntynyt juutalaisten keskuudessa.18
Depressiota on tärkeää hoitaa paitsi emotionaalisen ahdingon myös lisääntyneen itsemurhariskin vuoksi. Systemaattisessa katsauksessa, jossa tarkasteltiin 68 tutkimusta, tutkijat etsivät yhteyttä uskonnon ja itsemurhien välillä.8 Näistä 57 tutkimuksessa raportoitiin vähemmän itsemurhia tai kielteisempiä asenteita itsemurhia kohtaan uskonnollisempien keskuudessa. Tuoreessa kanadalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa uskonnossa käyminen oli yhteydessä vähentyneisiin itsemurhayrityksiin väestössä yleensä ja mielenterveysongelmista kärsivillä riippumatta sosiaalisen tuen vaikutuksista.19 Uskonnolliset opetukset voivat ehkäistä itsemurhia, mutta myös sosiaalinen tuki, lohdutus ja uskonnollisesta vakaumuksesta saatava merkitys ovat tärkeitä.
Uudemmat tutkimukset viittaavat siihen, että uskonnon ja masennuksen välinen suhde voi olla monimutkaisempi kuin aiemmin on esitetty. Kaikki uskonnolliset uskomukset ja muuttujat eivät välttämättä ole yhteydessä parempaan mielenterveyteen. Sellaiset tekijät kuin uskontokunta, rotu, sukupuoli ja uskonnollisen selviytymisen tyypit voivat vaikuttaa uskonnon tai hengellisyyden ja masennuksen väliseen suhteeseen.20,21 Negatiivinen uskonnollinen selviytyminen (vihaisuus Jumalalle, pettyneisyyden tunne), kielteisen tuen hyväksyminen uskonnolliselta yhteisöltä ja uskon menettäminen korreloivat korkeampien masennuspistemäärien kanssa.22 Kuten Pargament ja kollegat23(s. 521) toteavat: ”Ei riitä, että tiedetään, että yksilö rukoillaan, käy kirkossa tai katsoo uskonnollista televisiota. Uskonnollisen selviytymisen mittareissa olisi täsmennettävä, miten yksilö käyttää uskontoa ymmärtääkseen stressitekijöitä ja selviytyäkseen niistä.”
Hyvin harvoissa tutkimuksissa on käsitelty erityisesti hengellisyyden ja masennuksen välistä suhdetta. Joissakin tapauksissa hengellisyys (toisin kuin uskonto) saattaa olla yhteydessä korkeampiin masennuslukuihin.24 Toisaalta hengellisyyden ja masennussairauksien esiintyvyyden välillä on huomattava negatiivinen yhteys, erityisesti syöpäpotilailla.25,26
Ahdistuneisuus, uskonto ja hengellisyys
Kun otetaan huomioon ahdistuksen ja uskonnon yleisyys, on yllättävää, miten vähän näiden kahden välisestä suhteesta on tehty tutkimusta. Ahdistuneisuuteen liittyvien uskonnollisten ja hengellisten kysymysten tutkiminen jää jälkeen mielenterveyshäiriöiden, kuten masennuksen ja psykoosin, tutkimuksesta. Uskonnolliset uskomukset, käytännöt ja selviytyminen voivat lisätä ahdistuksen esiintyvyyttä syyllisyyden ja pelon aiheuttamisen kautta. Toisaalta uskonnolliset uskomukset voivat tarjota lohtua niille, jotka ovat pelokkaita ja ahdistuneita. Ahdistuneisuutta ja uskontoa koskevissa tutkimuksissa on saatu vaihtelevia ja usein ristiriitaisia tuloksia, jotka voivat johtua standardoitujen mittareiden puutteesta, huonoista otantamenetelmistä, validiteettia uhkaavien tekijöiden kontrolloimatta jättämisestä, ahdistuneisuuden rajallisesta arvioinnista, koehenkilöiden puolueellisuudesta ja uskonnollisten konstruktioiden huonosta operationalisoinnista.27
Joissain tutkimuksissa on tutkittu uskonnollisuuden ja tiettyjen ahdistuneisuushäiriöiden, kuten pakko-oireisen häiriön ja traumaperäisen stressin jälkeisen stressihäiriön, suhteita. Toisin kuin Freud28 , joka piti uskontoa yleismaailmallisen pakkoneuroosin muotona, empiirinen näyttö viittaa siihen, että uskonto liittyy korkeampiin pakkomielteisten persoonallisuuspiirteiden tasoihin mutta ei korkeampiin pakkomielteisten oireiden tasoihin. Uskonto saattaa rohkaista ihmisiä olemaan tunnontarkkoja, mutta ei pakkomielteisessä määrin.29,30 Vaikka uskonnon on todettu vaikuttavan myönteisesti kykyyn selviytyä traumasta ja se saattaa syventää uskonnollista kokemusta, toiset ovat havainneet, että uskonnolla on vähäinen tai negatiivinen vaikutus PTSD:n oireisiin.31
Yleistyneen ahdistuneisuuden ja uskonnollisen osallistumisen väliset suhteet näyttävät olevan monimutkaisia. Kattavassa katsauksessa uskonnon ja yleistyneen ahdistuneisuuden välisestä suhteesta seitsemässä kliinisessä tutkimuksessa ja 69 havainnointitutkimuksessa Koenig ja kollegat8 havaitsivat, että puolet näistä tutkimuksista osoitti uskonnollisempien ihmisten ahdistuneisuuden olevan vähäisempää, 17 tutkimuksessa ei raportoitu mitään yhteyttä, seitsemässä raportoitiin ristiriitaisia tuloksia ja kymmenessä ehdotettiin lisääntynyttä ahdistuneisuutta uskonnollisempien ihmisten keskuudessa.
Henkilön vahvat uskonnolliset uskomukset voivat helpottaa selviytymistä eksistentiaalisista kysymyksistä, kun taas heikompia uskomuksiaan omaavilla ihmisillä tai uskomuksiaan kyseenalaistavilla voi olla havaittavissa voimistuneita ahdistuneisuusoireita.32 Nämä ristiriitaiset havainnot saattavat selittyä sillä, että tutkijat ovat käyttäneet erilaisia uskonnollisuuden mittareita. Toisissa tutkimuksissa on keskitytty kuoleman ahdistukseen. Yhdysvalloissa ja ulkomailla tehdyt tutkimukset viittaavat uskontokuntien välisiin eroihin sekä uskonnon ja hengellisyyden erilaisiin vaikutuksiin ja korostavat uskonnollisten ja kulttuuristen tekijöiden välisiä monimutkaisia suhteita.33 Ahdistusta ja uskontoa koskevissa tutkimuksissa on tähän mennessä korostettu ahdistuksen kognitiivisia näkökohtia fysiologisten näkökohtien sijasta. Tulevissa tutkimuksissa tulisi ottaa huomioon fysiologiset parametrit.
Kirjallisuudessa on keskusteltu useista väylistä, joiden kautta uskonto/hengellisyys vaikuttaa masennukseen/ahdistuneisuuteen: lisääntynyt sosiaalinen tuki, vähemmän huumeiden väärinkäyttöä ja positiivisten tunteiden, kuten altruismin, kiitollisuuden ja anteeksiannon merkitys uskonnollisten elämässä. Lisäksi uskonto edistää myönteistä maailmankuvaa, vastaa joihinkin miksi-kysymyksiin, edistää merkityksenantoa, voi vähentää maladaptiivista selviytymistä ja edistää toisiin suuntautumista.
Religio ja selviytyminen skitsofreniassa
Skitsofreniaa ja uskontoa koskevissa tutkimuksissa on tarkasteltu pääasiassa uskonnollisia harhaluuloja ja hallusinaatioita, joilla on uskonnollinen sisältö. Viime aikoina uskonto selviytymisstrategiana ja toipumiseen vaikuttavana tekijänä on kuitenkin ollut kasvavan kiinnostuksen kohteena.34 Uskonnolliset harhaluulot on yhdistetty huonompiin hoitotuloksiin, huonompaan hoitoon sitoutumiseen ja vaikeampaan sairauden kulkuun.35
Useat tutkimukset viittaavat siihen, että uskonnolliset uskomukset ja käytännöt voivat olla keskeinen tekijä toipumisprosessissa ja toimivan minuuden tunteen jälleenrakentamisessa psykoosissa.36 Toisaalta Mohr ja kollegat37 havaitsivat, että vaikka uskonto antoi joidenkin psykoosipotilaiden elämään toivoa, tarkoitusta ja merkitystä, toisille se aiheutti henkistä epätoivoa. Potilaat kertoivat myös, että uskonto vähensi psykoottisia oireita ja itsemurhayritysten riskiä, päihteiden käyttöä, hoitoon sitoutumattomuutta ja sosiaalista eristäytymistä.
Huumeiden väärinkäyttö
Kun otetaan huomioon, että useimmat uskonnot aktiivisesti vastustavat kehoon ja mieleen haitallisesti vaikuttavien aineiden käyttöä, ei ole yllättävää, että tutkimukset osoittavat yleisesti ottaen vahvasti negatiivisia yhteyksiä päihteiden väärinkäytön ja uskonnollisen osallistumisen välillä. Tarkasteltaessa 134 tutkimusta, joissa tarkasteltiin uskonnollisen osallistumisen ja päihteiden väärinkäytön välisiä yhteyksiä, 90 prosenttia havaitsi, että uskonnollisemmilla ihmisillä oli vähemmän päihteiden väärinkäyttöä.8 Nämä havainnot saavat vahvistusta uudemmista kansallisista kyselytutkimuksista ja tutkimuksista, jotka koskevat afroamerikkalaisten, latinalaisamerikkalaisten ja alkuperäisamerikkalaisten alkoholin ja huumausaineiden käyttöä ja jotka samoin osoittavat uskonnollisen osallistumisen ja päihteiden väärinkäytön välillä olevan negatiivisia yhteyksiä.38-41
Riippuvuuden negatiiviset vaikutukset
Riippuvuuden negatiivisiin psykologisiin vaikutuksiin kuuluu liiallinen uskonnollisiin käytänteisiin paneutuminen, joka voi johtaa perheiden hajoamiseen. Puolisoiden väliset erot uskonnollisuuden tasossa voivat johtaa avioliiton epäharmoniaan. Uskonto voi edistää jäykkää ajattelua, liiallista riippuvuutta laeista ja säännöistä, syyllisyyden ja synnin korostamista sekä henkilökohtaisen yksilöllisyyden ja autonomian väheksymistä. Liiallinen riippuvuus rituaaleista ja rukouksista voi viivästyttää psykiatriseen apuun hakeutumista ja siten huonontaa ennustetta. Äärimmillään jonkin liikkeen ideologian tiukka noudattaminen voi johtaa itsemurhaan.
Kliiniset seuraukset
Uskonnolliset kysymykset ovat tärkeitä potilaiden arvioinnissa ja hoidossa, ja siksi lääkäreiden on oltava avoimia uskonnon vaikutukselle potilaidensa mielenterveyteen. On kuitenkin tärkeää, etteivät kliinikot ylitä rajoja.
Miten kliinikot sitten voivat osallistua potilaidensa hengelliseen elämään? Blass42 sekä Lawrence ja Duggal43 ovat korostaneet hengellisyyttä koskevan opetuksen tärkeyttä psykiatrian opetussuunnitelmassa, jossa erikoistuvat lääkärit oppivat hengellisen arvioinnin periaatteet. On olemassa useita protokollia siitä, miten hengellisyydestä voi kysyä, kuten HOPE-kyselylomake (sivupalkki).44
Seikkaperäisen hengellisen anamneesin ottamisen jälkeen terveydenhuollon ammattihenkilöstön on pikemminkin autettava potilaita selventämään, miten heidän uskonnolliset uskomuksensa ja käytäntönsä vaikuttavat sairauden kulkuun, kuin että he antaisivat uskontoa koskevia neuvoja. Uskonnollisesta taustasta riippumatta ammattilaisen moraalisen kannan tulisi olla neutraali, eikä hän saisi yrittää manipuloida potilaan uskomuksia. Kliinikoiden on oltava tietoisia siitä, miten heidän omat uskonnolliset vakaumuksensa vaikuttavat terapiaprosessiin.45 Suorat uskonnolliset interventiot, kuten rukouksen käyttö, ovat edelleen kiistanalaisia.46
Sekulaari terapeutti, joka ei jaa potilaan uskonnollisia vakaumuksia, voi silti olla tehokas, kunhan hän on valppaana siitä, että on tarpeen olla herkkä uskonnollisille kysymyksille, ja siitä, että hänen on saatava tietoa uskonnon uskomuksista ja käytännöistä. Toisinaan potilaiden uskonnolliset näkemykset voivat olla ristiriidassa lääketieteellisen/psykoterapeuttisen hoidon kanssa, ja terapeuttien on pyrittävä ymmärtämään potilaan maailmankatsomusta ja tarvittaessa konsultoitava papistoa. Saattaa olla tarkoituksenmukaista ottaa mukaan uskonnollisen yhteisön jäseniä antamaan tukea ja helpottamaan kuntoutusta.
Ruskonnolla tai hengellisyydellä voi olla terapeuttisia vaikutuksia mielenterveyteen. Satunnaistetut tutkimukset osoittavat, että uskonnollisten potilaiden uskonnolliset interventiot parantavat toipumista ahdistuksesta ja masennuksesta.47,48 Hengellisyyteen keskittyvät psykoedukaatioryhmät voivat johtaa parempaan ymmärrykseen ongelmista, tunteista ja elämän hengellisistä näkökohdista.49
Tulevaisuuden tutkimuskohteita
Sen lisäksi, että nykyistä tutkimuskohdetta, joka koskee kristillisten uskomusten vaikutuksia mielenterveyteen, laajennetaan, on olemassa useita muita kysymyksiä, jotka ansaitsevat empiiristä tarkastelua:
– Ahdistuksen/masennuksen ja erityyppisen uskonnollisen selviytymisen väliset suhteet
– Psykoosin ja normatiivisten uskonnollisten kokemusten väliset suhteet
– Uusien uskonnollisten terapioiden kehittäminen ja niiden tehokkuuden arviointi
– Kliinikoiden osallistumisen eettisyys uskonnollisissa asioissa
– Miten kliinikoiden ja kirkonmiesten välistä yhteistyötä voidaan helpottaa
1. Charcot JM. Leçon d’ouverture. Progrès Médical. 1882;10:336.
2. Freud S. Illuusion tulevaisuus. In: Strachey J, trans-ed. Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Richmond, UK: Hogarth Press; 1927.
3. Crossley D. Uskonnollinen kokemus mielisairaudessa: oven avaaminen tutkimukselle. Br J Psychiatry. 1995;166:284-286.
4. Ellis A. Psykoterapia ja ateistiset arvot: vastaus A. E. Berginin kirjoitukseen ”Psychotherapy and religious values”. J Consult Clin Psychol. 1980;48:635-639.
5. Watters WW. Deadly Doctrine: Health, Illness and Christian God-Talk. Buffalo: Prometheus Books; 1992.
6. Mandel AJ. Kohti transsendenssin psykobiologiaa: Jumala aivoissa. In: Davidson RJ, Davidson JM, toim. The Psychobiology of Consciousness. New York: Plenum Press; 1980.
7. Neeleman J, Persaud R. Miksi psykiatrit laiminlyövät uskonnon. Br J Med Psychol. 1995;68:169-178.
8. Koenig HG, McCullough ME, Larson DB. Handbook of Religion and Health. Oxford: Oxford University Press; 2001:514-554.
9. D’Souza R. Odottavatko potilaat psykiatrien olevan kiinnostuneita hengellisistä asioista? Australas Psychiatry. 2002;10:44-47.
10. Tepper L, Rogers SA, Coleman EM, et al. The prevalence of religious coping among persons with persistent mental illness. Psychiatr Serv. 2001;52:660-665.
11. Baetz M, Griffin R, Bowen R, et al. Hengellisen ja uskonnollisen osallistumisen ja masennusoireiden välinen yhteys kanadalaisessa väestössä. J Nerv Ment Dis. 2004;192:818-822.
12. Curlin FA, Odell SV, Lawrence RE, et al. Psykiatrian ja uskonnon välinen suhde yhdysvaltalaisten lääkärien keskuudessa. Psychiatr Serv. 2007;58:1193-1198.
13. Lawrence RM, Head J, Christodoulou G, et al. Kliinikoiden suhtautuminen hengellisyyteen vanhuspsykiatriassa. Int Psychogeriatr. 2007;19:962-973.
14. Smith T, McCullough M ja Poll J. Uskonnollisuus ja masennus: näyttöä päävaikutuksesta ja stressaavien elämäntapahtumien maltillisesta vaikutuksesta. Psychol Bull. 2003;129:614-636.
15. Wink P, Dillon M, Larsen B. Uskonto masennuksen ja terveyden yhteyden moderaattorina. Research on Aging. 2005;27:197-220.
16. Koenig HG. Religion and remission of depression in medical inpatients with heart failure/pulmonary disease.J Nerv Ment Dis. 2007;195:389-395.
17. Bosworth HB, Park KS, McQuoid DR, et al. The impact of religious practice and religious coping on geriatric depression. Int J Geriatr Psychiatry. 2003;18:905-914.
18. Levav I, Kohn R, Golding JM, Weissman MM. Juutalaisten haavoittuvuus affektiivisille häiriöille. Am J Psychiatry. 1997;154:941-947.
19. Rasic DT, Belik SL, Elias B, et al; Swampy Cree Suicide Prevention Team. Hengellisyys, uskonto ja itsemurhakäyttäytyminen kansallisesti edustavassa otoksessa. J Affect Disord. 2009;114:32-40.
20.Petts RJ, Jolliff A. Religion and adolescent depression: the impact of race and gender. Rev Religious Res. 2008;49:395-414.
21. Ano GG, Vasconcelles EB. Uskonnollinen selviytyminen ja psykologinen sopeutuminen stressiin: meta-analyysi. J Clin Psychol. 2005;61:461-480.
22. Dew RE, Daniel SS, Goldston DB, et al. A prospective study of religion/spirituality and depressive symptoms among adolescent psychiatric patients. J Affect Disord. 2009 May 16; .
23. Pargament KI Koenig HG, Perez LM. Uskonnollisen selviytymisen monet menetelmät: RCOPE:n kehittäminen ja alustava validointi. J Clin Psychol. 2000;56:519-543.
24. Baetz M, Bowen R, Jones G, Koru-Sengul T. Miten hengelliset arvot ja jumalanpalveluksissa käynti liittyvät psykiatrisiin häiriöihin Kanadan väestössä. Can J Psychiatry. 2006;51:654-661.
25. Fehring RJ, Miller JF, Shaw C. Hengellinen hyvinvointi, uskonnollisuus, toivo, masennus ja muut mielialat syövän kanssa selviytyvillä vanhuksilla. Oncol Nurs Forum. 1997;24:663-671.
26. Nelson CJ, Rosenfeld B, Breitbart W, Galietta M. Spirituality, religion, and depression in the terminal sick. Psychosomatics. 2002;43:213-220.
27. Shreve-Neiger A, Edelstein BA. Uskonto ja ahdistus: kriittinen kirjallisuuskatsaus. Clin Psychol Rev. 2004;24:379-397.
28. Freud S. Pakkomielteiset teot, uskonnolliset käytännöt. In: Strachey J, trans-ed. Uudelleen painettu (1953â1974) teoksessa Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Vol 7. London: Hogarth Press; 1907.
29. Lewis CA. Puhtaus on jumalisuuden ohella: uskonnollisuus ja pakkomielteisyys. J Religion Health. 1998;37:49-61.
30. Tek C, Ulug B. Uskonnollisuus ja uskonnolliset pakkomielteet pakko-oireisessa häiriössä. Psychiatry Res. 2001;104:99-108.
31. Connor KM, Davidson JR, Lee LC. Hengellisyys, sietokyky ja viha väkivaltaisesta traumasta selviytyneillä: yhteisötutkimus. J Trauma Stress. 2003;16:487-494.
32. Harris JI, Schoneman SW, Carrera SR. Ahdistukseen liittyvät uskonnollisuuden lähestymistavat korkeakouluopiskelijoiden keskuudessa. Men Health Religion Cult. 2002;5:253-265.
33. Abdel-Khalek AM. Kuoleman ahdistuneisuus Espanjassa ja viidessä arabimaassa. Psychol Rep. 2003;93:527-528.
34. Mohr S, Huguelet P. Skitsofrenian ja uskonnon välinen suhde ja sen vaikutukset hoitoon. Swiss Med Wkly. 2004;134:369-376.
35. Siddle R, Haddock G, Tarrier N, Faragher EB. Uskonnolliset harhaluulot sairaalaan otetuilla skitsofreniapotilailla. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;37:130-138.
36. Lindgren KN, Coursey RD. Hengellisyys ja vakava mielisairaus: kaksiosainen tutkimus. Psychosoc Rehab J. 1995;18:93-111.
37. Mohr S, Brandt PY, Borras L, et al. Toward an integration of spirituality and religiousness into the psychosocial dimension of schizophrenia. Am J Psychiatry. 2006;163:1952-1959.
38. National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University. So help me God: päihteiden väärinkäyttö, uskonto ja hengellisyys. Marraskuu 2001. http://www.casacolumbia.org/templates/publications_reports.aspx. Viitattu 20. marraskuuta 2009.
39. Nasim A, Utsey SO, Corona R, Belgrad FZ. Uskonnollisuus, kieltäytymisen tehokkuus ja päihteiden käyttö afroamerikkalaisten nuorten ja nuorten aikuisten keskuudessa. J Ethn Subst Abuse. 2006;5:29-49.
40. Marsiglia FF, Kulis S, Nieri T, Parsai M. Jumala varjelkoon! Päihteiden käyttö uskonnollisten ja ei-uskonnollisten nuorten keskuudessa. Am J Orthopsychiatry. 2005;75:585-598.
41. Stone RA, Whitbeck LB, Chen X, et al. Perinteiset käytännöt, perinteinen hengellisyys ja alkoholin käytön lopettaminen Amerikan intiaanien keskuudessa. J Stud Alcohol. 2006;67:236-244.
42. Blass DM. Käytännönläheinen lähestymistapa uskonnollisten potilaiden arvioinnin ja hoidon opettamiseen psykiatrian erikoislääkäreille. Acad Psychiatry. 2007;31:25-31.
43. Lawrence RM, Duggal A. Hengellisyys psykiatrisessa koulutuksessa. J R Soc Med. 2001;94:303-305.
44. Anandarajah G, Hight E. Hengellisyys ja lääketieteellinen käytäntö: HOPE-kysymysten käyttö hengellisen arvioinnin käytännön välineenä. Am Fam Physician. 2001;63:81-89.
45. Fallot R. Hengellisyys ja uskonto toipumisessa: joitakin ajankohtaisia kysymyksiä. Psychiatr Rehabil J. 2007;30:261-270.
46. Koenig HG. Uskonto ja mielenterveys: mitä psykiatrien pitäisi tehdä? Psychiatr Bull. 2008;32:201-203.
47. Azhar MZ, Varma SL. Kognitiivinen psykoterapia luonnostaan uskonnollisille asiakkaille: kahden vuoden seuranta. Malaysian J Psychiatry. 1999;7:19-29.
48. Propst LR, et al. Uskonnollisen ja ei-uskonnollisen kognitiivis-behavioraalisen terapian vertaileva tehokkuus kliinisen masennuksen hoidossa uskonnollisilla henkilöillä. J Consult Clin Psychol. 1992;60:94-103.
49. Kehoe N. Hengellisyysryhmät vakavissa mielisairauksissa. South Med J. 2007;100:647-648.