Discussion
De nombreux agents antihypertenseurs sont disponibles sur le marché. L’un ou l’autre de ces médicaments, lorsqu’il est utilisé seul en monothérapie, n’est efficace que chez 40 à 60 % des patients hypertendus.7 Plusieurs études ont rapporté qu’un traitement d’association utilisant des agents antihypertenseurs de deux classes différentes est utile et prometteur pour contrôler la pression artérielle chez les patients hypertendus.89 Les inhibiteurs calciques et les inhibiteurs de l’ECA en association réduisent davantage la pression artérielle que l’un ou l’autre médicament seul.5 Dans la présente étude, nous avons observé une baisse plus efficace de la pression artérielle à la valeur cible avec l’amlodipine et le lisinopril en association. Singer et al ont démontré un effet d’abaissement de la pression artérielle plus important lorsque la nifédipine et le captopril étaient associés.5 Cependant, ils ont constaté que l’effet de l’association était de courte durée. Des observations similaires ont également été faites dans un petit groupe de patients qui prenaient une association de captopril et de nifédipine.10
Bien que l’association soit plus efficace que la monothérapie pour abaisser la pression artérielle, des dosages fréquents étaient nécessaires pour un contrôle adéquat de la pression artérielle.11 Dans la présente étude, l’association de médicaments à action prolongée des deux classes, à savoir l’amlodipine et le lisinopril, a réduit la pression artérielle plus que l’un ou l’autre médicament seul, même 24 heures après le dosage. Cela montre clairement que l’association a un effet supplémentaire marqué et durable sur la pression artérielle.
Dans la présente étude, à la fin de la phase de traitement par le lisinopril, 72% des patients ont atteint une baisse de la DBP à la valeur cible et avec l’amlodipine, elle a pu être atteinte chez 71% des patients.
L’association des deux médicaments, indépendamment de leur ordre, a réduit la pression artérielle à la valeur cible chez 100% des patients. L’approche la plus efficace et la plus attrayante d’un point de vue conceptuel dans le traitement des patients chez qui la monothérapie par un IEC ou un inhibiteur calcique échoue, est peut-être d’associer les deux agents, bloquant ainsi les principaux mécanismes vasoconstricteurs.12 L’efficacité d’un inhibiteur calcique est renforcée par l’utilisation concomitante d’un IEC, de la méthyldopa ou d’un β-bloquant13.
Nonante pour cent des patients souffrant d’hypertension légère à modérée sont contrôlés par l’association d’un IEC avec soit un inhibiteur calcique, soit un inhibiteur des récepteurs α-adrénergiques, soit un diurétique.14
L’hypertension systolique isolée est un facteur de risque certain de morbidité et de mortalité cardiovasculaires, indépendamment de l’élévation diastolique. Ces complications comprennent la maladie coronarienne, l’accident vasculaire cérébral et l’insuffisance cardiaque.15 L’élévation de la pression artérielle systolique entraîne une augmentation de la consommation d’oxygène par le myocarde, ce qui accroît le risque d’accident coronarien aigu, et l’abaissement de la pression artérielle systolique pourrait donc être bénéfique, en particulier chez les hypertendus atteints de cardiopathie ischémique.16 Dans la présente étude, l’abaissement de la pression artérielle systolique par une association d’amlodipine et de lisinopril sera bénéfique. Dans une étude en double aveugle contrôlée par placebo, il a été démontré que 2 mg et 4 mg d’un nouvel antagoniste du calcium, la lacidipine, entraînaient une réduction significative de la variabilité de la PAS et permettaient un contrôle adéquat de l’hypertension artérielle.17 Le mécanisme de l’effet additif de ces deux classes de médicaments utilisés dans la présente étude n’est pas clair. Les dihydropyridines telles que la nifédipine provoquent une natriurèse et une diurèse aiguës18 entraînant une perte durable de sodium et d’eau.19 Cet effet est également susceptible d’être présent avec l’amlodipine.20 La perte de sodium et d’eau entraîne une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, après un traitement par des antagonistes calciques dihydropyridines, reflétant une augmentation des concentrations circulantes d’angiotension II. Ces effets sont susceptibles de compenser partiellement l’effet hypotenseur des dihydropyridines.20 L’ajout d’un inhibiteur de l’ECA bloque l’augmentation de l’activité de l’angiotensine II et potentialise ainsi l’effet des inhibiteurs calciques sur la pression artérielle. Les inhibiteurs de l’ECA peuvent également potentialiser l’action des dihydropyridines en tamponnant l’augmentation de la fréquence cardiaque médiée par le baroréflexe, secondaire à la vasodilatation due aux inhibiteurs calciques, ou en inhibant indirectement le système nerveux sympathique.1 L’amlodipine et le lisinopril en monothérapie ont produit une baisse similaire de la pression artérielle dans notre étude, mais un effet d’abaissement de la pression artérielle plus important a été observé avec l’association des deux médicaments. Morgan et Anderson ont rapporté un effet d’abaissement de la pression artérielle plus important avec l’association de faibles doses d’énalapril et de félodipine.6
Les dihydropyridines à action brève sont connues pour produire une tachycardie réflexe. Dans la présente étude, l’amlodipine en monothérapie n’a pas produit de tachycardie, notamment en position debout. L’inhibiteur de l’ECA captopril, en association, a bloqué efficacement la tachycardie induite par la nifédipine.10 Nous n’avons constaté aucun changement significatif de la fréquence cardiaque, ce qui suggère qu’il n’y a pas de stimulation significative du système nerveux sympathique pendant le traitement par l’amlodipine. Cappuccio et al ont également rapporté des résultats similaires avec 5 mg d’amlodipine dans leur étude.20
Un avantage de la thérapie combinée est qu’il y a un effet additif sur la pression artérielle de sorte que des doses plus faibles des deux médicaments peuvent être administrées, atténuant ainsi les effets secondaires. Nous avons constaté que l’incidence à la fois de l’œdème des pieds et de la toux était moindre pendant la thérapie combinée qu’avec l’un ou l’autre médicament seul. Récemment, un produit combiné contenant de l’amlodipine et du bénazapril a été approuvé pour un usage clinique. Cette association s’est avérée plus efficace que la monothérapie individuelle avec des effets secondaires globaux significativement plus faibles, en particulier les céphalées et les œdèmes.21 Dans une étude de relation dose-réponse, l’énalapril et la félodipine ont été administrés seuls et en association à 707 patients et l’association a été associée à moins d’œdèmes périphériques que la félodipine seule.22 De même, l’œdème de la cheville associé au traitement par la nifédipine a disparu chez trois des quatre patients après l’ajout de captopril.2324 Dans une autre étude, l’incidence de la cheville enflée était significativement plus élevée avec la félodipine en monothérapie qu’avec une combinaison de félodipine et d’énalapril6.
L’association des IEC avec les inhibiteurs calciques peut apporter d’autres valeurs particulières.25 Il existe des preuves que la tachycardie réflexe associée au groupe des dihydropyridines est corrigée par une influence parasympathique2627 et celle des œdèmes périphériques est corrigée par l’effet postcapillaire ou veinodilatateur de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion ajouté24.
La grande majorité des préparations actuellement commercialisées contiennent un diurétique thiazidique ou un β-bloqueur avec un inhibiteur calcique. Les résultats des études portant sur des combinaisons plus nouvelles, telles que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les inhibiteurs calciques, permettront d’obtenir un régime plus efficace avec un minimum d’effets secondaires.
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