Free Press

Anémie

Ce que tout médecin doit savoir sur l’anémie :

L’anémie (définie comme une réduction du nombre de globules rouges circulants en dessous des limites normales pour l’âge et le sexe) fait partie des anomalies les plus fréquemment rencontrées en médecine. L’anémie est reconnue comme une valeur basse de l’hématocrite, de l’hémoglobine ou du nombre de globules rouges. L’hématocrite est la mesure la plus couramment utilisée.

Il existe littéralement des centaines de causes possibles d’anémie : perte de sang aiguë ou chronique, réactions à des médicaments, auto-immunité, suppression de la moelle osseuse par des processus systémiques ou intrinsèques de maladie des cellules souches hématopoïétiques, facteurs externes tels que brûlures, noyade, radiations ionisantes, malnutrition, etc.

De nombreuses formes d’anémie sont dues à des défauts intrinsèques de la fonction de la moelle osseuse, ou de la structure ou de la fonction des progéniteurs érythroïdes ou des érythrocytes. Cependant, chez la majorité des patients atteints d’anémie, la cause sous-jacente sera des processus de maladies systémiques, des expositions toxiques, des médicaments, des agents infectieux ou des facteurs physiques (par exemple, la chaleur, la noyade en eau douce) qui affectent négativement l’érythron.

La cause de loin la plus fréquente de l’anémie est l’hémorragie. Une évaluation approfondie des saignements devrait accompagner chaque bilan d’anémie, même si d’autres facteurs contribuant à l’anémie ou la causant coexistent. Les saignements permettent souvent de découvrir d’autres anomalies subcliniques qui prédisposent à l’anémie.

Bien qu’il existe de nombreux tests sophistiqués qui peuvent être effectués pour faciliter le bilan de l’anémie, la plupart des cas seront diagnostiqués sur la base d’une anamnèse approfondie (en particulier pour les saignements ou les maladies systémiques, les carences nutritionnelles, les médicaments), d’un examen physique et d’évaluations de laboratoire simples qui comprennent un hémogramme complet avec différentiel, une numération des réticulocytes et un examen expert du frottis de sang périphérique. Cela guide invariablement le choix approprié d’autres tests qui réduiront les causes possibles de l’anémie et élucideront l’approche appropriée du traitement.

La plus utile en pratique parmi les nombreuses approches diagnostiques possibles est de considérer d’abord si l’anémie est due à une perte de sang, à une sous-production de globules rouges ou à une destruction excessive des globules rouges en reconnaissant que dans certains cas, plus d’un processus peut contribuer.

Il y a quatre étapes dans un bilan d’anémie, et elles sont énumérées ci-dessous :

Etape un : demander si le patient perd du sang.

Les anémies dues à une perte de sang aiguë ou chronique sont de loin les formes d’anémie les plus courantes et les plus souvent négligées. Les ménométrorragies, les hémorragies gastro-intestinales (GI) et les pertes de sang subies pendant la grossesse et l’accouchement sont les plus courantes. Les saignements sont la cause la plus fréquente de carence en fer, mais les saignements aigus ou les saignements chroniques rapides peuvent provoquer une anémie avant l’apparition de la carence en fer, surtout si la compensation de la moelle osseuse est compromise (p. ex., insuffisance rénale). La possibilité d’un saignement comme cause primaire ou contributive doit être une suspicion importante dans chaque bilan d’anémie.

Deuxième étape : demander si une sous-production de globules rouges, une destruction excessive des globules rouges (hémolyse), ou les deux, se produisent.

Les anémies de sous-production sont caractérisées par une numération réticulocytaire faible ou normale, ou une numération réticulocytaire insuffisamment élevée pour la gravité de l’anémie. Ces anémies peuvent être dues à :

(1) une incapacité primaire de la moelle osseuse à produire des progéniteurs des globules rouges et/ou à achever leur différenciation en érythrocytes circulants (par ex, anémie aplastique, myélodysplasie, anémie de Diamond-Blackfan, hémoglobinurie paroxystique nocturne, aplasie érythrocytaire vraie secondaire à des infections à Parvovirus, à certains médicaments, etc.), ou

(2) une altération de la fonction de la moelle osseuse par des toxines, une auto-immunité ou un déséquilibre en cytokines (anémie d’inflammation chronique), une chimiothérapie cytotoxique, des radiations ionisantes, une malnutrition sévère, une carence en folates ou en vitamine B12, ou une infiltration (métastases de tumeurs solides, hémopathies malignes, granulomes ou fibrose). L’examen de la moelle osseuse chez ces patients révèle généralement un nombre réduit de progéniteurs érythroïdes et, parfois, une infiltration de lymphocytes, de cellules tumorales, d’éosinophiles, de granulomes ou de tissu fibreux. L’insuffisance rénale est une cause fréquente d’anémie de sous-production due à la perte d’érythropoïétine rénale, l’hormone peptidique qui stimule l’érythropoïèse.

Les anémies dues à une destruction excessive des globules rouges sont appelées anémies hémolytiques. Elles surviennent lorsque quelque chose réduit la survie des globules rouges dans la circulation de manière significative en dessous des 100-120 jours normaux. Elles se caractérisent, classiquement, par une augmentation du nombre de réticulocytes et des signes périphériques de produits excessifs de la destruction des globules rouges, tels qu’une élévation de la lactate acide déshydrogénase (LDH) sérique, de la bilirubine indirecte, de l’hépatosplénomégalie et d’une haptoglobine basse (reflétant la clairance des complexes haptoglobine/hémoglobine plasmatique). Lorsque la destruction des globules rouges se produit à un rythme élevé dans la circulation, l’hémoglobine apparaît également dans les urines.

De nombreuses anomalies intrinsèques héréditaires des globules rouges entraînent un raccourcissement de la durée de vie des globules rouges, notamment l’anémie falciforme, la thalassémie, les troubles de la membrane des globules rouges (sphérocytose, elliptocytose et pyropoikilocytose) et de nombreuses anomalies des enzymes des globules rouges. Ceux-ci sont généralement caractérisés par des altérations typiques de la morphologie des globules rouges.

L’hémolyse peut également résulter de forces extrinsèques dans la circulation et dans l’organisme. Il s’agit notamment d’auto-anticorps (anémie hémolytique immunitaire), de forces de cisaillement mécaniques dues à des dépôts de fibrine ou à la turbulence des vaisseaux (purpura thrombocytopénique thrombotique , hypertension maligne et syndrome hémolytique et urémique ), de valves cardiaques artificielles, de flux turbulents à travers des malformations artério-veineuses, etc. Ces anémies sont appelées anémies microangiopathiques. Les globules rouges peuvent être détruits par des stress thermiques ou osmotiques (noyade en eau douce, brûlures). Certains agents infectieux ou leurs toxines peuvent provoquer des hémolyses, comme le paludisme, la babésiose, la toxine de Clostridium perfringens, etc.

La suppression de la moelle osseuse peut coexister avec des facteurs raccourcissant la survie des globules rouges dans de nombreuses situations (par exemple, un patient cancéreux sous chimiothérapie myélosuppressive pourrait développer une anémie hémolytique immunitaire ou un PTT, ou une insuffisance rénale se développant chez un patient atteint de drépanocytose). Dans ces situations, les signes de surproduction compensatoire de globules rouges peuvent ne pas être apparents sous la forme d’un taux élevé de réticulocytes, ce qui prive le diagnosticien d’un indice vital. Des signes de destruction excessive des globules rouges (LDH, bilirubine indirecte, formes anormales de globules rouges sur le frottis périphérique, etc.) devront être recherchés.

Décider si la sous-production ou la destruction excessive est la cause prédominante d’une anémie est presque toujours possible en évaluant les tests simples décrits ci-dessus dans le contexte d’une bonne anamnèse et d’un examen physique qui se concentre sur les maladies et les facteurs sous-jacents soulignés ci-dessus.

Troisième étape : évaluer la taille des globules rouges et la distribution des tailles.

La troisième étape du travail sur une anémie consiste à évaluer la taille des globules rouges (c’est-à-dire , le volume – le volume corpusculaire moyen, la fourchette normale étant d’env. 80-100 femtolitres) et la distribution de la taille (la largeur de distribution des globules rouges , une mesure de la variabilité de la taille des globules rouges circulants, tente de quantifier l’ancien descripteur de l’hétérogénéité de la taille : « anisocytose »)

Un VCM anormal peut être très utile pour réduire la source probable de l’anémie. Inversement, une VCM normale ne peut pas être prise pour exclure les sources typiquement associées à la microcytose (VCM, 80) ou à la macrocytose (VCM>100).

Les anémies microcytaires (VCM < 80) sont invariablement dues à des défauts de production d’hémoglobine. Cela se produit en raison d’une carence en fer (de loin la plus fréquente), d’une thalassémie, d’anémies sidéroblastiques ou, plus rarement, de l’anémie d’une inflammation chronique. Le trait thalassémique se présente généralement avec une microcytose profonde et une anémie légère à modérée (VCM, 70, Hct, 30), dans la carence en fer, le VCM descend rarement en dessous de 80 jusqu’à ce que l’anémie soit importante (Hct, 30%).

Les anémies macrocytaires (VCM >100) sont dues à des anémies mégaloblastiques, le plus souvent à la vitamine B12 ou à des toxicités de médicaments perturbant leur métabolisme. La carence en folates est une cause beaucoup moins fréquente d’anémie macrocytaire aux États-Unis depuis l’introduction de la supplémentation en folates dans les aliments. La « macrocytose bénigne » est associée à une maladie du foie et/ou à l’alcoolisme mais ne s’accompagne généralement pas d’anémie en soi. Une macrocytose légère ou la présence de globules rouges macrocytaires est parfois rencontrée dans les syndromes myélodysplasiques et l’hypothyroïdie. Une réticulocytose importante peut élever la VCM car la VCM d’un réticulocyte typique est d’environ 140 fl.

La plupart des anémies présentent des globules rouges normocytaires. Les points les plus importants concernant les anémies normocytaires, avant de penser à la myriade d’autres causes, est de se rappeler que l’anémie ferriprive, ne devient microcytaire qu’à un stade avancé. Une carence en fer précoce et modérée se manifeste généralement par des indices érythrocytaires normocytaires. L’anémie ferriprive modérément sévère ou avancée peut se révéler par l’apparition de globules rouges microcytaires ou de cellules cibles (une caractéristique des cellules dont l’hémoglobine est insuffisante) sur un frottis périphérique avant de s’accumuler en nombre suffisant pour faire baisser le VCM. La valeur du RDW sera élevée dans ces cas. Dans le cas du trait de thalassémie (la présentation de la thalassémie sévère – microcytose profonde, hémolyse et anémie sévère – est généralement évidente dans l’enfance), les globules rouges sont uniformément et profondément microcytaires, de sorte que la valeur de l’IBD et la valeur du VCM sont toutes deux basses. C’est l’une des applications les plus utiles du RDW.

Le RDW s’élèvera également dans les anémies dimorphiques, par exemple, la coexistence d’une carence en folates/B-12 et d’une carence en fer qui peut avoir un VCM faussement normal, une carence en fer se développant chez un patient insuffisant rénal, etc.

La plupart des anémies hémolytiques, des anémies dues à une perte de sang aiguë et des anémies dues à une hypoplasie de la moelle osseuse sont normocytaires. Comme indiqué ci-dessus, les patients ayant un nombre élevé de réticulocytes peuvent présenter une macrocytose – de ce mécanisme peut être suspecté en notant la « polychromasie » – de grands globules rouges bleuâtres ou violets – sur le frottis périphérique. Cette population comprend des globules rouges plus jeunes et des réticulocytes. L’apparition d’un grand nombre de ces érythroblastes ou d’érythroblastes nucléés dans le frottis périphérique sont de bons indicateurs soit d’un processus hémolytique, soit d’un processus « myélophthisique » dans lequel les cellules tumorales, les granulomes ou la fibrose « forcent » les éléments progéniteurs précoces à sortir de la moelle et à se retrouver dans le sang périphérique.

Quatrième étape : examiner le frottis de sang périphérique.

La quatrième étape du bilan de l’anémie consiste à examiner le frottis de sang périphérique. Dans les anémies hémolytiques, les sphérocytes sont souvent un bon indicateur d’une sphérocytose héréditaire ou d’une hémolyse à médiation immunitaire, tandis que les schistocytes ou les cellules en casque indiquent un processus microangiopathique (par exemple, le PTT ou le SHU). Les cellules cibles couplées à une macrocytose suggèrent une maladie du foie, les cellules cibles normocytaires font suspecter une maladie de l’hémoglobine C ou de la SC, tandis que la microcytose avec cellules cibles indique une carence en fer ou un trait de thalassémie.

Les elliptocytes ou les cellules difformes bizarres indiquent des troubles membranaires héréditaires comme l’elliptocytose, la pyropoikilocytose, l’ovalocytose, la tomatocytose, la xérocytose. Les cellules en bavure accompagnent l’insuffisance rénale et les cellules en éperon accompagnent les maladies hépatiques graves. Les gouttes de larmes accompagnées d’érythroblastes circulants, de gros fragments de plaquettes et/ou de progéniteurs précoces de globules blancs (par exemple, des myélocytes) constituent un « tableau leuco-érythroblastique » indiquant un processus myéloprolifératif (par exemple, une myélofibrose), ou des processus pathologiques infiltrants tels que des granulomes, une fibrose ou des métastases tumorales. Les cellules drépanocytaires et les cellules en feuille de chêne indiquent une anémie drépanocytaire.

Des indices précieux peuvent être obtenus en se rappelant de rechercher également des changements au niveau des globules blancs ou des plaquettes. Par exemple, une thrombocytose peut indiquer une hémorragie, une carence en fer ou une métaplasie myéloïde/myélofibrose à un stade précoce. La thrombocytopénie avec schistocytes indique un possible PTT ou SHU, ou une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

Les granulations toxiques dans les leucocytes polymorphonucléaires (PMN) pourraient indiquer une septicémie comme cause possible de l’anémie de l’inflammation chronique, ou une CIVD. Les PMN hypersegmentés suggèrent une anémie mégaloblastique tandis que les PMN hyposegmentés suggèrent une myélodysplasie. Une lymphocytose peut indiquer une leucémie lymphocytaire chronique (LLC) avec une suppression médullaire et/ou une hémolyse immunitaire concomitante.

Un examen approfondi et physique, l’examen de l’hémogramme et du frottis périphérique pour les changements susmentionnés, et l’évaluation des réserves de fer, de folate et de vitamine B12 par des tests standard devraient conduire à un diagnostic correct d’anémie dans la grande majorité des patients si l’approche en quatre étapes susmentionnée est adoptée.

Quelles caractéristiques de la présentation me guideront vers les causes possibles et les prochaines étapes du traitement:

Voir ci-dessus pour les principaux indices et approches du bilan de l’anémie. Pour réitérer:

Anémie avec faible nombre de réticulocytes, LDH, bilirubine et haptoglobine normales – anémie d’hypoproduction, défauts intrinsèques de la moelle osseuse (ex, myélodysplasie), suppression de la moelle osseuse due à des médicaments, à l’auto-immunité, etc.

Anémie avec un nombre élevé de réticulocytes, une augmentation de la LDH, une bilirubinémie, une splénomégalie et/ou une faible haptoglobine – anémie hémolytique telle que l’anémie hémolytique auto-immune, le PTT ou le syndrome hémolytique et urémique, hémolyse induite par les médicaments, anomalies des globules rouges telles que l’anémie falciforme, les entéropathies , la thalassémie, etc.

Anémie microcytaire – invariablement défauts de production d’hémoglobine, carence en fer, anémies sidéroblastiques, thalassémies.

Anémies normocytaires – hémolyse ou défauts intrinsèques des globules rouges, suppression de la moelle osseuse par les médicaments, les radiations, etc.

Anémies macrocytaires – gros globules rouges associés à une carence en folates ou en vitamine B12, à une myélodysplasie, à une maladie du foie.

Toujours considérer le saignement comme une source ou un facteur aggravant sous-jacent à l’anémie. N’oubliez pas que la carence en fer, surtout si elle est légère ou se développe lentement, se présente d’abord avec une anémie normocytaire, même si la carence en fer est de loin la cause la plus fréquente également de l’anémie microcytaire hypochrome. Cette dernière ne survient qu’aux stades graves et avancés du processus. La carence en fer implique presque toujours des saignements même si l’insuffisance nutritionnelle en fer est un facteur contributif, sauf, peut-être, chez les nouveau-nés (bébés nourris au lait).

Recherchez des anomalies dans les plaquettes et les globules blancs ainsi que dans les globules rouges. Un faible nombre de globules blancs et de plaquettes accompagné d’une anémie indique généralement une insuffisance de la moelle osseuse, une suppression de la moelle osseuse ou le déplacement d’une moelle osseuse par une fibrose, une tumeur métastatique, des hémopathies malignes, des granulomes ou une fibrose.

L’épatosplénomégalie peut indiquer la présence d’une hémolyse, ou de processus infiltrants tels qu’un lymphome ou un processus myélophtsique (myélofibrose) comme source d’anémie. Une lymphadénopathie peut indiquer une infection chronique ou une tumeur maligne hématologique primaire (lymphome, leucémie lymphocytaire chronique, etc.) qui pourrait être la cause d’une anémie par suppression de la moelle osseuse ou d’une anémie hémolytique immunitaire secondaire à une maladie lymphoproliférative.

Les résultats de l’examen physique indiquent une malnutrition, une infection (par ex, tuberculose, maladie virale, etc.), et les signes de maladies chroniques majeures telles que les maladies vasculaires du collagène, le cancer ou un diabète, peuvent tous pointer vers des causes systémiques d’une suppression de la moelle osseuse comme cause de l’anémie.

Quelles études de laboratoire devez-vous demander pour aider à poser le diagnostic et comment interpréter les résultats ?

Un hémogramme complet avec différentiel, l’examen des indices des globules rouges et du RDW, et une numération des réticulocytes devraient faire partie de chaque bilan d’anémie. Comme indiqué ci-dessus, les indices érythrocytaires, en particulier le VCM, peuvent restreindre le bilan diagnostique, notamment en cas de microcytose ou de macrocytose marquée.

Une numération des réticulocytes est un marqueur très utile de la production adéquate ou inadéquate de globules rouges en réponse à l’apport de globules rouges du patient. L’indice réticulocytaire (numération des réticulocytes x Hct/45) permet de mesurer si la moelle répond de manière appropriée ou non au degré d’anémie. Un indice réticulocytaire élevé indique généralement un processus d’anémie hémolytique primaire. Un indice réticulocytaire faible indique généralement, mais pas toujours, une anémie hypoproliférative. Cependant, un indice réticulocytaire faible ne permet pas d’exclure un processus hémolytique comme cause principale ou au moins partielle de l’anémie. Ainsi, un processus hémolytique chez un patient ayant des réserves inadéquates de fer, de folate ou de B12, une infection par le parvovirus BA19 (la cause des crises dites aplasiques ou hypoplasiques), ou dû à des médicaments cytotoxiques, empêchera une réponse inadéquate de la moelle osseuse à la stimulation de la production de globules rouges induite par l’érythropoïétine.

Les tests de laboratoire standard aidant au diagnostic de l’anémie comprennent la bilirubine, qui est élevée, en particulier la bilirubine indirecte dans les processus hémolytiques, tout comme la LDH. Comme indiqué précédemment, l’haptoglobine est basse dans l’anémie hémolytique.

Un taux de ferritine sérique est le meilleur marqueur de la carence en fer, mais il peut être trompeur en présence d’une inflammation aiguë ou chronique. La ferritine est un réactif de phase aiguë et peut être artificiellement élevée en présence de stimuli inflammatoires. Cependant, une ferritine inférieure à 30 indique presque toujours de faibles réserves en fer, tandis que des ferritines supérieures à 100 sont rarement observées si une carence en fer est réellement présente.

Le fer sérique et les capacités de fixation du fer total (TIBC, un assez bon substitut de la transferrine sérique) peuvent fournir des informations auxiliaires utiles sur la carence en fer ou l’anémie de l’inflammation chronique. En général, les patients souffrant d’une carence en fer ont un taux de fer sérique faible et un TIBC élevé, avec pour conséquence un rapport Fe/TIPC faible, inférieur à 15 %. Les patients souffrant d’une anémie d’inflammation chronique peuvent souvent avoir un faible taux de fer sérique mais une capacité totale de fixation du fer faible. Ceci différencie et peut parfois aider à distinguer l’anémie ferriprive de l’inflammation chronique. L’utilisation des tests des récepteurs solubles de la transferrine dans la pratique quotidienne est encore en cours d’évaluation. Le taux de protoporphyrine érythrocytaire libre est fortement élevé dans le saturnisme et est très utile pour le dépistage chez l’enfant ; il l’est moins dans la plupart des bilans d’anémie.

Quelles sont les conditions qui peuvent sous-tendre l’anémie :

Comme indiqué ci-dessus, presque toute anomalie peut perturber l’homéostasie normale de la production et de la destruction des globules rouges, entraînant une anémie. La production et la destruction des globules rouges sont un baromètre d’une myriade de systèmes fonctionnant ou non dans l’organisme. Cela dit, quelques lignes directrices utiles peuvent émerger du bilan décrit ci-dessus.

Les anémies dues à une hypoproduction de globules rouges sont le plus souvent causées par :

1.) la suppression par une inflammation, une tumeur maligne, une infection, une anémie d’inflammation chronique

2.) médicaments cytotoxiques ou agents externes : chimiothérapie, certains antibiotiques (bactrim), radiations ionisantes

3.) suppression immunitaire de la fonction de la moelle (certaines formes d’anémie aplastique) leucémie à lymphocytes à gros grains

4.) syndrome d’insuffisance intrinsèque de la moelle osseuse (certaines formes d’anémie aplastique et d’hypoplasie des globules rouges, syndrome de Diamond-Blackfan, érythroblastopénie transitoire de l’enfant, etc.)

5.) carences nutritionnelles : fer, folate, vitamine B12, malnutrition protéino-calorique, alcool

6.) invasion de la moelle osseuse par une tumeur maligne, une fibrose ou des granulomes

7.) insuffisance rénale

Les anémies hémolytiques sont généralement causées par :

1.) Des auto-anticorps dus à des maladies auto-immunes, à une réaction à des médicaments ou à des organismes infectieux, ou dans le cadre d’une maladie lymphoproliférative, notamment la leucémie lymphocytaire chronique

2.) Toxicités médicamenteuses directes, par exemple les antipaludéens en cas de déficit en G6PD

3.) Destruction mécanique des globules rouges due à des dépôts de fibrine (PTT, SHU), mécanique (valves cardiaques artificielles, malformations artério-veineuses ), thermique par brûlures, osmotique par noyade en eau douce

4.) Défauts intrinsèques de la structure et de la fonction des globules rouges – hémoglobinopathies, troubles de la membrane des globules rouges tels que la sphérocytose héréditaire, enzymopathies telles que le déficit en pyruvate kinase, etc.

Les anémies microcytaires sont dues à des défauts de production de l’hémoglobine : carence en fer (uniquement les cas avancés et sévères), thalassémie, et certaines anémies sidéroblastiques dues à un défaut de production de l’hémoglobine.

Les anémies macrocytaires sont soit mégaloblastiques, dues à une carence en vitamines (folate, B12) ou à une myélodysplasie. La macrocytose non mégaloblastique est généralement due à une maladie du foie, à une hypothyroïdie ou à un nombre élevé de réticulocytes. Une macrocytose légère est parfois observée dans les syndromes myélodysplasiques.

Anémie normocytaire hypoproliférative – la cause la plus fréquente est une carence en fer précoce/légère/modérée, ou une hémorragie aiguë ou vive subaiguë.

Quand faut-il faire des tests plus agressifs :

Si les causes probables de l’anémie n’émergent pas de l’approche qui est décrite, des tests supplémentaires pourraient être nécessaires, notamment une aspiration et une biopsie de la moelle osseuse. En règle générale, ces examens doivent être effectués en consultation avec l’hématologue, car, selon les circonstances du patient, des tests spéciaux et/ou une culture cellulaire/microbienne de la moelle peuvent être indiqués.

Si le patient présente des signes d’hémolyse, de thalassémie (microcytose avec signes d’hémolyse) ou de syndrome drépanocytaire (crises douloureuses), une analyse de l’hémoglobine peut être indiquée. Traditionnellement, une électrophorèse de l’hémoglobine peut être demandée, mais des tests plus modernes utilisant la spectrométrie de masse ou le séquençage direct du gène de la globine supplantent ces méthodes dans les laboratoires de référence. En dehors d’une analyse de routine de l’hémoglobine par votre laboratoire local, une consultation avec un hématologue est indiquée.

Chez les patients présentant une hémolyse sans modifications microangiopathiques évidentes ou morphologies caractéristiques de défauts intrinsèques des globules rouges, une anémie hémolytique immunitaire doit être suspectée. Dans ce cas, il faut demander un panel de tests directs à l’antiglobuline (« test de Coombs »). Cette série de tests tente d’identifier les auto-anticorps recouvrant les globules rouges et les anticorps circulants qui sont dirigés contre les globules rouges du patient. Les tests de suivi visant à caractériser les anticorps ou à poursuivre les résultats négatifs des tests qui ne sont pas cohérents avec la présentation clinique sont mieux réalisés en consultation avec un hématologue.

Lorsqu’il existe un fort soutien clinique, des antécédents familiaux ou de laboratoire pour le diagnostic d’un défaut héréditaire, l’analyse directe de l’ADN pour la mutation suspectée peut être l’approche la plus efficace pour confirmer ou réfuter le diagnostic provisoire.

L’évaluation de suivi pour la carence en fer a été notée précédemment. En cas de suspicion de carence en folates ou en B-12, un taux de folates dans les globules rouges et un taux sérique de B-12 sont des tests de confirmation utiles. Le taux sérique de B-12 est sensible aux artefacts ; ainsi, le taux sérique d’acide méthylmalonique, qui mesure l’accumulation un métabolite dans la carence fonctionnelle en B-12, est un test complémentaire important.

Quelles études d’imagerie (le cas échéant) seront utiles ?

Il n’y a pas d’études d’imagerie qui fournissent des informations diagnostiques spécifiques sur la cause de l’anémie.

Cependant, les études d’imagerie peuvent être très utiles pour détecter la présence de tumeurs et d’infections (par exemple, la tuberculose, l’hépatosplénomégalie, etc.). L’examen de la moelle osseuse par imagerie à résonance magnétique (IRM) ou par tomographie par émission de positons (TEP) peut parfois indiquer une hyperactivité de la moelle osseuse, mais ces tests ne sont pas encore utiles sur le plan diagnostique. Des fractures pathologiques de l’os et des altérations du cortex osseux peuvent indiquer une expansion de la moelle, chez les patients atteints de thalassémie, de certaines formes de leucémie et de certains syndromes myéloprolifératifs. La tomographie par ordinateur (CAT) peut montrer la présence de masses extramédullaires de l’hématopoïèse. Celles-ci sont généralement facilement apparentes pour la plupart des radiologues

Quelles thérapies devez-vous initier immédiatement et dans quelles circonstances – même si la cause première n’est pas identifiée ?

Un traitement d’urgence de l’anémie est rarement nécessaire, sauf dans les circonstances suivantes :

Premièrement, si l’anémie compromet l’intégrité cardiovasculaire, par ex, le patient est en insuffisance cardiaque, en détresse respiratoire, souffre d’ischémie coronaire, etc…, l’utilisation judicieuse de transfusions sanguines peut être indiquée, en prenant des précautions très prudentes pour éviter une surcharge volumique. L’oxygénothérapie par inhalation est presque toujours un complément utile dans ces circonstances.

Deuxièmement, si l’anémie est due à une condition sous-jacente urgente, comme le PTT ou le SHU, un traitement approprié, par exemple l’échange de plasma ou la dialyse, est indiqué.

Les patients souffrant d’une anémie profonde due à une carence en vitamine B-12 sont très vulnérables d’un point de vue cardiovasculaire. Les transfusions doivent être utilisées très prudemment pour éviter une surcharge volumique et les taux de potassium sérique doivent être surveillés attentivement au fur et à mesure que la carence en B-12 est corrigée, car le réapprovisionnement en B-12 ramène le potassium dans l’espace intracellulaire et abaisse ainsi le potassium sérique qui peut chuter de façon spectaculaire et dangereuse.

Dans d’autres circonstances, on dispose généralement de suffisamment de temps pour affiner le diagnostic avant d’initier un traitement. Les transfusions de globules rouges ne doivent pas être administrées pour atteindre une numération sanguine particulière, sauf dans des circonstances bien définies et guidées par un hématologue, comme le traitement par hypertransfusion pour la thalassémie.

Quelles autres thérapies sont utiles pour réduire les complications ?

Quelle que soit la cause de l’anémie, s’attaquer à la condition sous-jacente est la meilleure façon, à court et à long terme, de corriger l’anémie. Par exemple, identifier et traiter la source des saignements chroniques, remplacer les nutriments dont l’apport est insuffisant comme le fer, les folates, la vitamine B12 ou les protéines/calories, instituer un traitement immunosuppresseur comme les stéroïdes, pour les causes auto-immunes, arrêter le médicament incriminé en cas de toxicité médicamenteuse, etc.

L’anémie d’inflammation chronique, parmi les anémies les plus fréquemment rencontrées chez les personnes âgées, ne répondra qu’à la correction de l’affection sous-jacente.

L’utilisation d’agents stimulant l’érythropoïèse (ASE) est indiquée pour la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique, et peu fréquemment dans certaines autres circonstances, comme chez les patients atteints de cancer ou de VIH. Il a été récemment démontré que ces dernières utilisations n’ont que des effets bénéfiques marginaux, voire nuls, sur la survie à long terme ou la qualité de vie, et qu’elles s’accompagnent d’effets indésirables potentiellement importants tels que l’hypertension, les événements cardiovasculaires et même la stimulation de la croissance néoplasique chez les patients atteints de cancer. Par conséquent, ces agents ne devraient jamais être utilisés sans une consultation attentive avec des oncologues et des hématologues compétents.

Que devez-vous dire au patient et à sa famille au sujet du pronostic ?

Sauf dans le cas de présentations sévères et aiguës de l’anémie, l’anémie, en soi, est rarement une cause de mortalité. Cependant, l’anémie peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie et peut être une comorbidité compliquant d’autres conditions. Les patients doivent être informés de l’utilisation correcte du traitement transfusionnel et des ASE, car la demande des patients est souvent persistante. Le pronostic dépend presque toujours de l’affection sous-jacente plutôt que de l’anémie elle-même. Ces situations sont examinées dans les chapitres sur les formes individuelles d’anémie.

Scénarios « What if ».

Les principaux pièges associés au bilan de l’anémie est de commander un large éventail de tests diagnostiques « shotgun » sans examen attentif des conditions sous-jacentes qui pourraient produire l’anémie. L’approche décrite ci-dessus devrait invariablement conduire sur la bonne voie vers un diagnostic correct.

La transfusion à un hématocrite particulier sans référence appropriée à la situation clinique est un autre piège commun. La thérapie transfusionnelle comporte son propre éventail d’effets indésirables, en particulier chez les personnes dont l’anémie est due à des conditions qui entraînent une dépendance chronique aux transfusions. Par conséquent, les transfusions sanguines devraient découler du besoin clinique d’une capacité supplémentaire de transport d’oxygène dans le sang, par exemple, l’état cardiovasculaire, l’état neurologique, etc.

Le piège le plus courant qui peut conduire à un diagnostic incorrect ou retardé de l’anémie et de ses causes sous-jacentes contributives est l’échec à poursuivre la probabilité d’un saignement comme seul facteur ou facteur contributif produisant l’anémie. Par conséquent, il faut être persistant et exhaustif dans la poursuite de la possibilité de saignement à moins qu’il y ait d’autres causes plus évidentes de l’anémie, comme des paramètres hémolytiques clairs, etc.

Pathophysiologie

Voir ci-dessus – la pathophysiologie est discutée dans le contexte de formes particulières d’anémie.

Quelles autres manifestations cliniques peuvent m’aider à diagnostiquer l’anémie ?

Voir ci-dessus. Les symptômes de l’anémie comprennent la pâleur, la fatigabilité facile, l’intolérance à l’exercice, la compromission cardiovasculaire. Les signes et les symptômes sont décrits pour les formes individuelles dans les chapitres décrivant ces formes.

Quels autres examens de laboratoire supplémentaires peuvent être ordonnés?

Voir ci-dessus.

Quelles sont les preuves ?

Marks, PW, Hoffman, R, Benz, E, Silberstein, L, Heslop, H, Weitz, J, Anastasi, J. « Approche de l’anémie chez l’adulte et le chilld ». vol. chapitre 32. 2012. pp. 418-426. (Un guide définitif de la classification pratique et de l’évaluation diagnostique des anémies)

.