Le collège adore l’hypertension portale et l’ascite. Ils ont posé des questions sur ces conditions à plusieurs reprises (bien que depuis six ans environ, cela a été négligé). Les QSA des examens antérieurs comprennent ce qui suit :
- Question 14 du deuxième examen de 2001 (informations dérivées de l’analyse du fluide ascitique)
- Question 5.3 du premier examen de 2020 (ce fluide vous semble-t-il infecté ?)
Il n’existe pas d’examen unique qui dirait avec autorité « voici toutes les choses possibles que vous pourriez faire avec un échantillon de fluide ascitique », ce qui est essentiellement le sujet de ce chapitre. Une ressource FOAM qui s’en approche est la page LITFL de Mike Cadogan sur ce sujet, et le candidat à l’examen qui manque de temps devrait probablement s’y rendre en premier, car elle fait autorité au niveau LITFL et est aussi complète que brève. Pour quelque chose d’une publication évaluée par les pairs, on pourrait se tourner vers un ancien article de 1982 par Ward, qui est d’une grande qualité, mais malheureusement paywalled par Taylor & Francis. Tarn & Lapworth (2010) est également excellent, mais gratuit.
Les résultats et leur signification seront discutés ici dans un ordre qui est similaire à ce qui est présenté dans la question 5.3 du premier article de 2020, où les stagiaires étaient invités à interpréter le liquide ascitique d’un patient présentant une « exacerbation de la maladie hépatique chronique ».
Apparence du liquide ascitique
Il y a longtemps qu’un médecin pourrait avoir besoin d’examiner soigneusement l’apparence du liquide ascitique en espérant qu’il sera ensuite capable de prendre des décisions de gestion précises concernant le patient sur la base de cette inspection. De nos jours, de tels cliniciens ont pratiquement disparu. Berner et al, dans leur éditorial de 1981 pour le BMJ, représentaient probablement le dernier de ce groupe. « Beaucoup de choses peuvent
être apprises à partir de l’apparence à l’œil nu du fluide » disent-ils, n’offrant aucune référence pour ce qui suit:
. »…la coloration du sang suggère un traumatisme ou un carcinome, le liquide chyleux se trouve dans une obstruction lymphatique, et le diagnostic est confirmé si les chylomicrons se séparent dans le liquide surnageant ; la turbidité indique une infection ; la coloration de la bile est associée à un traumatisme, une pancréatite, des calculs biliaires, une néoplasie et une chirurgie biliaire récente ; et un liquide clair, de couleur paille, se produit dans une maladie parenchymateuse du foie. »
Juste pour ajouter une couche d’autorité paternelle supplémentaire, il faut ajouter que Charles Berner publiait des articles sur l’analyse des ascites dès 1964, donc c’était vraiment un homme qui a vu beaucoup de liquide ascitique. On pourrait s’attendre à ce que quelqu’un comme lui goûte l’échantillon de manière réfléchie pendant un moment, puis rapporte avec précision son nombre de cellules.
En réalité, quelle est la précision de l’aspect brut du liquide ascitique ? Sans surprise, le plus grand intérêt pour répondre à cette question est venu des environnements pauvres en ressources. Selon Aminiahidashti et al (2014), l’apparence d’un liquide clair, de couleur paille, n’exclut pas la présence d’un SBP. Parmi leur cohorte de patients, parmi ceux qui avaient un bel échantillon de liquide d’apparence normale, 29% avaient des preuves cytologiques d’infection.
pH du liquide ascitique
Ce test est si obscur que le laboratoire local de l’auteur semble annuler automatiquement l’échantillon, en supposant que le test est si grotesque que personne n’aurait pu le commander intentionnellement. Dans la rare situation où l’on est tellement intéressé par le résultat que l’on appelle effectivement le laboratoire, on peut être en mesure de produire une situation où le pH est en fait rapporté, mais par des méthodes pas plus sophistiquées qu’une rapide immersion d’une bandelette urinaire.
Quel est l’intérêt de tout cela ? Eh bien. C’est un autre biomarqueur de péritonite bactérienne spontanée. Plus précisément, on dit qu’un pH acide est associé à une PSB. Les bactéries (par exemple E.coli, E.faecalis) présentes dans le liquide ascitique modifient le pH en sécrétant des métabolites acides (lactate, acétate, formate, succinate), et cette modification est apparemment raisonnablement fiable. Par exemple, Gitlin et al (1982) ont trouvé qu’un pH inférieur à 7,31 était associé à une PSB dans leur série. Malheureusement, ils ont atteint ce niveau de précision du deuxième point décimal en utilisant un analyseur de gaz du sang. Celui-ci n’est généralement pas disponible non plus, car le représentant local de Radiometer assure à l’auteur que toute tentative de faire passer autre chose que du sang dans les appareils modernes annule leur garantie.
Comptage cellulaire du liquide ascitique
Le comptage des érythrocytes dans le liquide ascitique définit l’ascite comme « hémorragique » si le comptage est supérieur à 10 000 cellules par μl. C’est suffisant pour que le fluide ait un aspect rose identifiable. Qu’est-ce que cela signifie ? Rien de précis, semble-t-il ; les chercheurs n’ont pas été en mesure d’associer ce résultat à une forme de méchanceté spécifique dont il pourrait être un marqueur sensible ou spécifique. De plus, cela ne signifie probablement rien de bon, c’est-à-dire qu’on ne le recevrait pas comme une caractéristique joyeusement positive. Urrunaga et al. (2013) ont constaté que ces patients, comparés aux personnes souffrant d’ascite non hémorragique, avaient un risque beaucoup plus élevé d’être décédés après un mois de suivi, ainsi qu’un risque plus élevé de se retrouver avec un SBP et un carcinome hépatocellulaire.
Un RBC peut ne pas être signalé parce que tout le sang de l’échantillon a coagulé pendant le transport et le traitement. La présence de micro-caillots dans le liquide suggère que les GR étaient là, mais qu’ensuite, à cause d’une influence mystérieuse, ils ont tous coagulé et que le nombre réel de GR ne peut pas être rapporté. « Mystérieux » parce que le liquide péritonéal, conventionnellement, n’est pas censé coaguler beaucoup, car il contient très peu de protéines de coagulation (Pattinson et al, 1981). La présence de caillots suggère qu’une sorte de processus procoagulable désagréable est en cours et, de plus, que les capillaires péritonéaux sont beaucoup plus poreux qu’ils ne devraient l’être et libèrent des facteurs de coagulation dans la cavité péritonéale (ce qui ne devrait normalement pas se produire, car ils sont tous beaucoup trop grands). Tout cela ressemble beaucoup à une tumeur maligne. Cependant, après une demi-heure de recherche sur Google, l’auteur ne peut rien confirmer de tout cela, car il ne semble pas y avoir d’écrits sur cette découverte. En tant que tel, ce paragraphe entier ne consiste en rien d’autre que de la spéculation.
La numération leucocytaire doit être interprétée en fonction du fait que la culture et la coloration de Gram ont ou non permis de trouver des microbes, et du nombre d’espèces différentes. Ce tableau a été reconstitué à partir de l’article de 2009 de Koulaouzidis et Such & Runyon (1998) :
| Culture | WCC <250\mm3 | WCC >250/mm3 |
| Négatif | Fluide ascitique normal | Culture-…négative ascite neutrocytaire |
| Simple organisme | Bactériose monomicrobienne nonneutrocytaire |
Péritonite bactérienne spontanée |
| Multiples organismes | Bactéries poly-microbiennes | Péritonite bactérienne secondaire |
D’autres cellules pourraient potentiellement se faufiler dans le liquide ascitique, et leur abondance pourrait vous alerter de la présence de quelque chose d’affreux :
- Un excès de lymphocytes pourrait conduire au diagnostic de lymphome.
- Une abondance inattendue de macrophages pourrait signifier la présence du VIH.
- Une éosinophilie ascitique pourrait être associée à une oesophagite éosinophile.
Protéines du liquide ascitique
La teneur en protéines du liquide ascitique normal associé à une cirrhose est la conséquence du fait que les protéines plasmatiques sont entraînées par les solutés à travers la membrane capillaire péritonéale qui fuit, en même temps que l’eau ultrafiltrée, et poussées vers l’extérieur selon un gradient de concentration. Cela devrait produire un faible rapport protéines/liquide, tout comme un épanchement pleural transsudatif. Cependant, si quelque chose de fâcheux se produisait (par exemple, une tumeur mésentérique ou une infection bactérienne qui rendrait les capillaires encore plus perméables), la teneur en protéines du liquide devrait augmenter. Le taux de protéines ascitiques peut donc être utile comme signal d’alarme, vous faisant savoir que vous devez rechercher un désagrément intrapéritonéal.
Dans l’histoire classique, la protéine totale du liquide ascitique avait été la variable mesurée habituelle ; mais plus récemment, la mesure de l’albumine est devenue populaire, et plus récemment encore, le gradient sérum-ascite-albumine (SAAG) était devenu la norme. C’est un gradient, plutôt qu’un rapport, et il est calculé en soustrayant l’albumine de l’ascite de l’albumine du sérum :
SAAG = (concentration d’albumine du sérum) – (concentration d’albumine du liquide ascitique)
Le résultat est rapporté (au moins localement) en g/L ou g/dL. Tout résultat supérieur à 11g/L identifie l’hypertension portale comme la cause de l’ascite (Pare et al, 1983) ; c’est-à-dire que si votre albumine sérique est de 20 (comme le seraient de nombreux patients de l’USI), la concentration d’albumine ascitique devrait être inférieure à 9. Toute concentration d’albumine plus proche de celle du sérum suggère que quelque chose de terrible est en train de se produire, mais ne vous dit pas exactement ce que c’est. Une concentration élevée d’albumine ascitique pourrait tout aussi bien être le signe d’une PBS, d’une tumeur maligne, d’une tuberculose, etc. C’est assez sensible ; en fait, même une occlusion aiguë de la veine porte produit un liquide ascitique qui a un SAAG de moins de 11 (Spaander et al, 2010)
La LDH du liquide ascitique
La teneur en lactate déshydrogénase du liquide ascitique est un autre biomarqueur qui a peu de spécificité diagnostique, autre que de pouvoir séparer l’ascite dans les catégories « cirrhose » et « quelque chose de pire ». Lorsque le seuil est laissé à 400 U/mL, sa sensibilité pour détecter une malignité péritonéale est d’environ 70 % (Banerjee et al, 2011, et Ekpe et al, 2018). À l’époque, on effectuait également un dosage de la LDH sérique et on comparait ensuite le ratio (à la manière des critères de Light). Boyer et al (1978) ont déterminé qu’un rapport ascite/ LDH sérique supérieur à 0,6 était souvent observé chez les patients souffrant d’ascite tuberculeuse ou bactérienne, ainsi que de pancréatite et de tumeur maligne.
Une gamme d’autres tests que vous pourriez envisager d’ordonner
Dans un scénario farfelu où votre pratique n’est pas examinée très attentivement et où toutes les personnes travaillant avec vous sont trop juniors pour remettre en question votre prise de décision, quelles sortes de tests farfelus pourriez-vous ordonner sur un échantillon de liquide ascitique ?
- Amylase/lipase – pour envisager une pancréatite comme cause de l’ascite
- Coloration de Gram – pour les bactéries
- Coloration à l’encre de Chine – pour les hyphes
- Coloration ZN pour les bacilles acido…rapide (tuberculose)
- Culture/sensibilités
- Cytologie – présence de cellules malignes
- Triglycérides – élevés dans les ascites chyleuses
- Alpha-foetoprotéine – pour rechercher un CHC
- Créatinine (s’agit-il réellement d’urine ?)