Avertissements
L’utilisation du diclofénac/misoprostol avec des AINS systémiques concomitants, y compris les inhibiteurs de la COX-2, doit être évitée, sauf pour les patients nécessitant une faible dose d’acide acétylsalicylique – la prudence est recommandée chez ces patients avec une surveillance étroite. L’utilisation concomitante d’un AINS systémique et d’un autre AINS systémique peut augmenter la fréquence des ulcères et des saignements gastro-intestinaux.
Chez les femmes en âge de procréer (voir également rubrique 4.3)
Arthrotec 75 ne doit pas être utilisé à moins qu’elles utilisent une contraception efficace et qu’elles aient été informées des risques de la prise du produit en cas de grossesse (voir rubrique 4.6).
L’étiquette indiquera : « Ne pas utiliser chez les femmes en âge de procréer sauf si elles utilisent une contraception efficace ».
Précautions
Les effets indésirables peuvent être minimisés en utilisant la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte nécessaire pour contrôler les symptômes (voir rubrique 4.2, et risques gastro-intestinaux et cardiovasculaires ci-dessous).
Influence rénale/cardiaque/hépatique
Chez les patients présentant une insuffisance rénale, cardiaque ou hépatique et chez les personnes âgées, la prudence est requise car l’utilisation des AINS peut entraîner une détérioration de la fonction rénale. Dans les conditions suivantes, Arthrotec 75 ne doit être utilisé que dans des circonstances exceptionnelles et avec une surveillance clinique étroite : maladie hépatique avancée, déshydratation sévère.
Dans un large essai où les patients ont reçu du diclofénac pendant une durée moyenne de 18 mois, des élévations des ALT/AST ont été observées chez 3,1% des patients. Les élévations des taux d’ALAT/AST surviennent généralement dans un délai de 1 à 6 mois. Dans les essais cliniques, une hépatite a été observée chez les patients ayant reçu du diclofénac, et dans l’expérience post-commercialisation, d’autres réactions hépatiques ont été rapportées, notamment un ictère et une insuffisance hépatique. Pendant le traitement par diclofénac/misoprostol, la fonction hépatique doit être surveillée périodiquement. Si le diclofénac/misoprostol est utilisé en présence d’une altération de la fonction hépatique, une surveillance étroite est nécessaire. Si des tests hépatiques anormaux persistent ou s’aggravent, si des signes cliniques et des symptômes compatibles avec une maladie du foie apparaissent, ou si des manifestations systémiques se produisent, le traitement par le diclofénac doit être interrompu.
Les métabolites du diclofénac sont principalement éliminés par les reins (voir rubrique 5.2). La mesure dans laquelle les métabolites peuvent s’accumuler chez les patients atteints d’insuffisance rénale n’a pas été étudiée. Comme pour les autres AINS, dont les métabolites sont excrétés par le rein, les patients dont la fonction rénale est significativement altérée doivent être plus étroitement surveillés.
Dans de rares cas, les AINS, y compris le diclofénac/misoprostol, peuvent provoquer une néphrite interstitielle, une glomérulite, une nécrose papillaire et le syndrome néphrotique. Les AINS inhibent la synthèse de la prostaglandine rénale qui joue un rôle de soutien dans le maintien de la perfusion rénale chez les patients dont le débit sanguin rénal et le volume sanguin sont diminués. Chez ces patients, l’administration d’un AINS peut précipiter une décompensation rénale manifeste, qui est généralement suivie d’un retour à l’état antérieur au traitement à l’arrêt du traitement par AINS. Les patients les plus à risque d’une telle réaction sont ceux qui souffrent d’insuffisance cardiaque congestive, de cirrhose du foie, de syndrome néphrotique ou de maladie rénale manifeste et les personnes âgées. Ces patients doivent faire l’objet d’une surveillance attentive pendant le traitement par AINS.
Une surveillance et des conseils appropriés sont nécessaires pour les patients ayant des antécédents d’hypertension et/ou d’insuffisance cardiaque congestive légère à modérée, car une rétention hydrique et des oedèmes ont été rapportés en association avec le traitement par AINS.
Comme tous les AINS, le diclofénac/misoprostol peut entraîner l’apparition d’une nouvelle hypertension ou l’aggravation d’une hypertension préexistante, l’une ou l’autre pouvant contribuer à l’augmentation de l’incidence des événements cardiovasculaires. Les AINS, y compris le diclofénac/misoprostol, doivent être utilisés avec prudence chez les patients souffrant d’hypertension. La pression artérielle doit être étroitement surveillée lors de l’initiation du traitement par le diclofénac/misoprostol et tout au long du traitement.
Les patients présentant des facteurs de risque significatifs d’événements cardiovasculaires (par exemple, hypertension, hyperlipidémie, diabète sucré, tabagisme) ne doivent être traités par le diclofénac qu’après un examen approfondi. Comme les risques cardiovasculaires du diclofénac peuvent augmenter avec la dose et la durée d’exposition, il convient d’utiliser la durée la plus courte possible et la dose quotidienne efficace la plus faible. Le besoin de soulagement symptomatique du patient et sa réponse au traitement doivent être réévalués périodiquement.
Les essais cliniques et les données épidémiologiques suggèrent que l’utilisation du diclofénac, en particulier à forte dose (150mg par jour) et en traitement de longue durée peut être associée à une légère augmentation du risque d’événements thrombotiques artériels graves (par exemple infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral).
Les médecins et les patients doivent rester attentifs à l’apparition de tels événements, même en l’absence de symptômes cardiovasculaires antérieurs. Les patients doivent être informés des signes et/ou des symptômes de toxicité cardiovasculaire grave et des mesures à prendre s’ils surviennent (voir rubrique 4.3).
Système sanguin/gastro-intestinal
Les AINS, y compris le diclofénac/misoprostol, peuvent provoquer des effets indésirables gastro-intestinaux (GI) graves, notamment une inflammation, une hémorragie, une ulcération et une perforation de l’estomac, de l’intestin grêle ou du gros intestin, qui peuvent être fatales. Lorsque des saignements ou des ulcérations gastro-intestinales surviennent chez des patients recevant du diclofénac/misoprostol, le traitement doit être arrêté. Ces événements peuvent survenir à tout moment du traitement, avec ou sans symptômes annonciateurs ou chez des patients ayant des antécédents d’événements GI graves.
Les patients les plus à risque de développer ces types de complications gastro-intestinales avec les AINS sont ceux traités à des doses plus élevées, les personnes âgées, les patients atteints de maladies cardiovasculaires, les patients utilisant de façon concomitante de l’acide acétylsalicylique, des corticostéroïdes, des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les patients qui consomment de l’alcool ou les patients ayant des antécédents de maladies gastro-intestinales, ou des maladies actives, telles que des ulcérations, des saignements gastro-intestinaux ou des conditions inflammatoires.
Par conséquent, le diclofénac/misoprostol doit être utilisé avec prudence chez ces patients et commencer le traitement à la dose la plus faible disponible (voir rubrique 4.3).
Les AINS, y compris le diclofénac, peuvent être associés à un risque accru de fuite anastomotique gastro-intestinale. Une surveillance médicale étroite et la prudence sont recommandées lors de l’utilisation du diclofénac après une chirurgie gastro-intestinale.
Les patients ayant des antécédents de toxicité gastro-intestinale, en particulier lorsqu’ils sont âgés, doivent signaler tout symptôme abdominal inhabituel (notamment les saignements gastro-intestinaux), en particulier dans les phases initiales du traitement. La prudence s’impose chez les patients recevant des médicaments concomitants qui pourraient augmenter le risque d’ulcération ou de saignement, tels que les corticostéroïdes oraux, , les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou les agents antiplaquettaires tels que l’aspirine (voir rubrique 4.5). L’utilisation concomitante d’AINS, y compris Arthrotec 75, avec des anticoagulants oraux augmente le risque de saignement GI et non-GI et doit être administrée avec prudence. Les anticoagulants oraux comprennent la warfarine/le type de coumarine et les nouveaux anticoagulants oraux (par exemple apixaban, dabigatran, rivaroxaban). L’anticoagulation/INR doit être surveillée chez les patients prenant un anticoagulant de type warfarine/coumarine (voir rubrique 4.5).
Arthrotec 75, comme d’autres AINS, peut diminuer l’agrégation plaquettaire et prolonger le temps de saignement. Une surveillance supplémentaire est recommandée en cas de troubles hématopoïétiques ou de troubles de la coagulation ou chez les patients ayant des antécédents d’hémorragie cérébro-vasculaire.
La prudence est requise chez les patients souffrant de colite ulcéreuse ou de la maladie de Crohn car ces affections peuvent être exacerbées (voir rubrique 4.8).
La prudence s’impose chez les patients âgés et chez les patients traités par des corticostéroïdes, d’autres AINS ou des anticoagulants (voir rubrique 4.5).
Réactions cutanées
Des réactions cutanées graves, dont certaines fatales, y compris une réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (syndrome DRESS), une dermatite exfoliative, un syndrome de Stevens-Johnson et une nécrolyse épidermique toxique, ont été rapportées très rarement en association avec l’utilisation des AINS, y compris le diclofénac/misoprostol (voir rubrique 4.8). Les patients semblent être les plus exposés à ces événements en début de traitement, l’apparition de l’événement se produisant dans la majorité des cas au cours du premier mois de traitement. L’administration de Diclofénac/misoprostol doit être interrompue à la première apparition d’un rash cutané, de lésions des muqueuses ou de tout autre signe d’hypersensibilité.
Hypersensibilité
Les AINS peuvent précipiter un bronchospasme chez les patients souffrant ou ayant des antécédents d’asthme bronchique ou de maladie allergique.
Comme avec les autres AINS, des réactions allergiques, y compris des réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes, peuvent également survenir dans de rares cas avec le diclofénac sans exposition antérieure au médicament. Les réactions d’hypersensibilité peuvent également évoluer vers le syndrome de Kounis, une réaction allergique grave pouvant entraîner un infarctus du myocarde. Les symptômes de présentation de ces réactions peuvent inclure une douleur thoracique survenant en association avec une réaction allergique au diclofénac.
Traitement à long terme
Tous les patients qui reçoivent un traitement à long terme avec des AINS doivent être surveillés par mesure de précaution (par exemple, fonction rénale, hépatique et numération sanguine). Lors d’un traitement à long terme et à forte dose par des analgésiques/anti-inflammatoires, des maux de tête peuvent survenir qui ne doivent pas être traités par des doses plus élevées du médicament.
– Arthrotec peut masquer une fièvre et donc une infection sous-jacente.
– Les patients présentant des problèmes héréditaires rares d’intolérance au galactose, de déficit total en lactase ou de malabsorption du glucose-galactose ne doivent pas prendre ce médicament.
Teneur en sodium
Arthrotec contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par comprimé. Les patients suivant un régime pauvre en sodium peuvent être informés que ce médicament est essentiellement » sans sodium « .