Technique
La mesure la plus précise de la pression artérielle est obtenue par des méthodes directes qui impliquent un équipement sophistiqué et coûteux ainsi que la canulation d’une artère. Bien que ces méthodes soient nécessaires dans certains contextes, les mesures sphygmomanométriques sont beaucoup plus faciles et plus sûres, et sont suffisamment précises pour la plupart des situations cliniques.
Le brassard de pression artérielle standard doit être de la bonne taille pour minimiser les erreurs dans les déterminations de la pression artérielle. La largeur de la vessie doit idéalement correspondre à 40 % de la circonférence du membre testé. La plupart des brassards standard ont une longueur de vessie qui est le double de sa largeur. Cela garantit que la longueur correspond aux 80 % recommandés de la circonférence du membre. Les brassards trop petits donnent des résultats erronément élevés ; les brassards trop grands donnent des résultats erronément bas.
Le patient doit être confortablement assis et le brassard dégonflé appliqué avec la vessie centrée sur l’artère brachiale. Il doit être suffisamment haut sur le bras pour permettre de placer le stéthoscope dans la fosse antécubitale sans toucher le brassard. La pression est ensuite rapidement augmentée jusqu’à au moins 30 mm Hg de plus que celle qui élimine un pouls radial palpable.
Le stéthoscope étant en place sur l’artère brachiale dans la fosse antécubitale, le brassard est lentement dégonflé à raison de 2 mm Hg par seconde. Au fur et à mesure que la pression diminue, on note les bruits de Korotkoff. Ces sons (tableau 16.2) sont graves et sont parfois plus faciles à ausculter avec le pavillon du stéthoscope. Il est essentiel de palper la perte du pouls radial car certains patients, notamment ceux qui souffrent d’hypertension, peuvent présenter une lacune auscultatoire. Il s’agit d’une perte complète des sons de Korotkoff à des pressions supérieures à la vraie diastolique. Une auscultation attentive chez ces patients révélera le retour des sons, ce qui permettra de déterminer avec précision la pression (figure 16.1).
Tableau 16.2
Séquence des sons de Korotkoff obtenus pendant la sphygmomanométrie.
Figure 16.1
La perte temporaire de tous les sons de Korotkoff est appelée lacune auscultatoire.
La pression artérielle systolique est mieux estimée en utilisant les sons de Korotkoff de phase I (c’est-à-dire les premiers sons auscultés). Les sons de Korotkoff de phase V (c’est-à-dire la perte de tous les sons) permettent d’estimer les pressions diastoliques. Habituellement, les sons de phase IV et de phase V sont très proches l’un de l’autre. Toutefois, s’ils sont très éloignés l’un de l’autre, la pression artérielle peut être écrite pour signifier les deux (par exemple, 128/80/30). Dans ces circonstances, les sons de phase IV prédisent plus précisément les pressions diastoliques.
Une controverse considérable existe concernant la prédiction de la pression sanguine diastolique à l’aide des sons de Korotkoff. Kirkendall et al. (1981) aborde ces controverses et recommande les sons de phase V chez les adultes et de phase IV chez les enfants.
La pression systolique varie normalement avec les respirations. Pendant l’inspiration, la pression intrathoracique négative provoque une accumulation de sang dans les vaisseaux pulmonaires en expansion et un retard du flux vers le ventricule gauche. Ainsi, la pression systolique baisse alors que le débit cardiaque diminue momentanément.
La procédure suivante vérifie la présence d’un pouls paradoxal. Pendant des respirations normales, on note la pression à laquelle les premiers sons de Korotkoff sont entendus. Généralement, ces premiers sons ne sont audibles que pendant l’expiration. La pression du brassard est lentement abaissée jusqu’à ce que les sons de Korotkoff soient entendus en continu. Si la différence entre ces deux pressions dépasse 10 mm Hg, il existe un pulsus paradoxus. Un pouls paradoxal se produit le plus souvent dans des situations cliniques impliquant des pressions intrathoraciques négatives importantes, comme une respiration lourde, l’asthme ou l’emphysème. Le pulsus paradoxus se produit également en cas de tamponnade péricardique, mais les mécanismes sont plus complexes et moins bien compris.
La pression artérielle est généralement prise alors que le patient est assis. Des informations supplémentaires peuvent être obtenues en vérifiant le patient en position couchée et debout. La pression artérielle en position couchée doit être comparée à celle obtenue après que le patient ait été debout pendant un temps suffisant pour permettre au pouls de se stabiliser. Normalement, la pression artérielle systolique ne devrait pas baisser de plus de 10 mm Hg, et la pression diastolique devrait rester inchangée ou augmenter légèrement. Des variations orthostatiques importantes de la pression artérielle peuvent indiquer une déshydratation ou une réaction indésirable au médicament. Lorsqu’elles sont corrélées à une augmentation inadéquate du pouls, elles peuvent indiquer un dysfonctionnement du système nerveux autonome.
Tous les patients doivent faire vérifier la pression artérielle dans le bras gauche et le bras droit au moins une fois pour détecter des anomalies anatomiques. Des différences de pression supérieures à 15 mm Hg peuvent indiquer une obstruction du flux vers l’une des artères brachiales, comme cela se produit en cas de coarctation de l’aorte.