Considérations et recommandations cliniques
Existe-t-il un test efficace pour identifier les femmes à risque de prééclampsie ? A ce jour, aucun test n’a été démontré comme étant fiable et rentable. La valeur prédictive positive du taux d’acide urique n’est que de 33 %. L’utilité de la vélocimétrie Doppler des artères utérines chez les femmes enceintes à faible risque n’a pas été démontrée.
Comment mesurer la pression artérielle ? Pour plus de précision, l’utilisation d’un sphygmomanomètre à mercure est préférable, et la taille du brassard doit être appropriée. La pression artérielle est mesurée après une période de repos de 10 minutes ou plus, la femme enceinte étant en position verticale. En milieu hospitalier, la tension artérielle peut être mesurée en position assise ou couchée sur le côté gauche, le bras au niveau du cœur. La femme ne doit pas consommer de tabac ou de caféine dans les 30 minutes précédant la mesure.
Quel est le meilleur traitement de la prééclampsie ? Si le fœtus est prématuré et que la prééclampsie est légère, la poursuite de l’évaluation fœtale et maternelle est appropriée. Les meilleurs tests pour l’évaluation fœtale n’ont pas été déterminés. Le groupe de travail recommande des tests de non stress et/ou des profils biophysiques hebdomadaires (répétés comme indiqué en fonction de l’état de la femme), des tests deux fois par semaine si l’on soupçonne un oligohydramnios ou un retard de croissance fœtal, et des examens échographiques toutes les trois semaines. Une évaluation quotidienne des mouvements du fœtus peut être utile.
Les tests de laboratoire pour les patientes présentant une prééclampsie légère et sans progression comprennent une numération plaquettaire hebdomadaire, des taux d’enzymes hépatiques, des évaluations de la fonction rénale et des taux de protéines (recueil des urines sur 12 à 24 heures). Si la progression de la maladie est en question, les tests doivent être plus fréquents.
Les femmes enceintes qui sont éloignées du terme et qui présentent une prééclampsie sévère sont mieux prises en charge dans un centre de soins tertiaires ou en consultation avec un obstétricien-gynécologue qui a une expertise dans la gestion des grossesses à haut risque. Des tests de laboratoire quotidiens et une surveillance fœtale peuvent être nécessaires.
L’accouchement chez les femmes atteintes du syndrome HELLP, quel que soit l’âge gestationnel, semble raisonnable en raison de la gravité du syndrome. Avant 32 semaines de gestation, les femmes atteintes du syndrome HELLP ne devraient bénéficier d’une prise en charge expectative que dans un centre de soins tertiaires ou, avec des garanties appropriées et un consentement éclairé, dans le cadre d’un essai clinique randomisé.
La prise en charge ambulatoire est-elle appropriée ? Le groupe de travail rapporte que l’hospitalisation est fréquemment recommandée pour les femmes présentant une prééclampsie d’apparition récente. Après une évaluation en série, le cadre de la poursuite de la prise en charge peut être déterminé. L’hospitalisation jusqu’à l’accouchement permet d’intervenir rapidement en cas de complications.
La prise en charge ambulatoire peut être une option chez les femmes souffrant d’hypertension gestationnelle légère ou de prééclampsie qui sont éloignées du terme. Dans ces situations, une surveillance fréquente est nécessaire et une hospitalisation est indiquée si la prééclampsie s’aggrave. Si l’observance pose problème, les femmes présentant une progression de la maladie ou une prééclampsie sévère doivent être hospitalisées.
La prise en charge médicale est-elle bénéfique pendant le travail et l’accouchement ? Des preuves significatives soutiennent l’utilisation du sulfate de magnésium pour prévenir les crises chez les femmes atteintes de prééclampsie sévère et d’éclampsie. Un traitement médicamenteux antihypertenseur, le plus souvent à base d’hydralazine ou de labétalol, est généralement recommandé pour les femmes dont la pression diastolique est de 105 à 110 mm Hg (ou plus). L’hydralazine est administrée par voie intraveineuse en doses de 5 à 10 mg jusqu’à l’obtention de la réponse souhaitée. Le labétalol est administré sous forme de bolus intraveineux de 20 mg, suivi de 40 mg après 10 minutes si la première dose n’est pas efficace ; puis 80 mg sont administrés toutes les 10 minutes (dose totale maximale : 220 mg).
Quelle est la meilleure méthode d’accouchement chez les femmes atteintes de prééclampsie ? L’accouchement par voie vaginale à terme est préférable chez les femmes atteintes de prééclampsie légère. La méthode d’accouchement optimale chez les femmes présentant une prééclampsie sévère ou une éclampsie n’a pas été évaluée. Le recours à la césarienne doit être individualisé.
L’anesthésie peut-elle être utilisée pendant le travail et l’accouchement ? Si nécessaire et en l’absence de coagulopathie, une analgésie/anesthésie régionale ou neuraxiale est préférable.
Comment gérer l’éclampsie ? Le sulfate de magnésium doit être administré par voie intraveineuse ou intramusculaire pour contrôler les convulsions et prévenir les récidives. Selon un protocole, une dose de charge de 4 à 6 g diluée dans 100 ml de liquide est administrée par voie intraveineuse pendant 15 à 20 minutes ; puis une perfusion intraveineuse continue est administrée à raison de 2 g par heure.
Le traitement maternel gère généralement la bradycardie fœtale qui survient souvent au cours de l’éclampsie. L’accouchement doit être rapide, mais la césarienne n’est pas nécessaire. Après stabilisation de la patiente, la méthode d’accouchement dépend de divers facteurs, notamment la dilatation du col, l’âge gestationnel et la présentation du fœtus.
La surveillance hémodynamique invasive a-t-elle un rôle dans la prise en charge ? La surveillance hémodynamique invasive (par exemple, cathéter artériel pulmonaire) peut être utile chez les femmes atteintes de prééclampsie qui présentent une maladie cardiaque ou rénale grave, un œdème pulmonaire, une hypertension réfractaire au traitement ou une oligurie inexpliquée.
Peut-on prévenir la prééclampsie et l’éclampsie ? La thérapie antioxydante (vitamine C, 1 000 mg par jour ; vitamine E, 400 mg par jour) s’est avérée prometteuse, mais des essais randomisés de grande envergure sont nécessaires. Bien que la controverse existe, la supplémentation en calcium n’a montré aucun avantage dans les grands essais, et la plupart des preuves suggèrent peu ou pas d’avantage pour l’aspirine à faible dose comme prévention chez les femmes dans la catégorie à faible risque
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