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Diagnostic clinique

Les manifestations cliniques les plus courantes de l’ARVC consistent en des arythmies ventriculaires avec une morphologie de bloc de branche gauche (LBBB), des changements de dépolarisation/repolarisation à l’ECG principalement localisés sur les dérivations précordiales droites, et un dysfonctionnement global et/ou régional et des altérations structurelles du ventricule droit.1-6Cependant, les patients dont le diagnostic clinique de l’ARVC est basé sur des résultats typiques, tels que des modifications de l’ECG précordial droit, des arythmies du ventricule droit et des anomalies structurelles et fonctionnelles du ventricule droit, ne représentent qu’une extrémité du spectre de la maladie. Un certain nombre de cas ne sont pas reconnus car ils sont asymptomatiques jusqu’à la première présentation avec arrêt cardiaque ou sont difficiles à diagnostiquer par des méthodes non invasives conventionnelles. À cet égard, une enquête prospective sur la mort subite chez les jeunes dans la région de la Vénétie, en Italie, a montré que près de 20 % des événements mortels chez les jeunes et les athlètes étaient causés par une CVRA cachée. À l’autre extrémité du spectre, on trouve des patients chez qui le diagnostic d’ARVC n’a pas été reconnu au début de leurs symptômes, qui présentent à un âge plus avancé une insuffisance cardiaque congestive avec ou sans arythmies ventriculaires, et sont souvent diagnostiqués à tort comme ayant une cardiomyopathie dilatée4.

Des critères diagnostiques standardisés ont été proposés par le groupe d’étude sur l’ARVC du groupe de travail sur les maladies myocardiques et péricardiques de la Société européenne de cardiologie et du conseil scientifique sur les cardiomyopathies de la Société et de la Fédération internationales de cardiologie6. Ce groupe de travail a été créé parce qu’on s’est rendu compte que le diagnostic de l’ARVC pouvait être difficile en raison de plusieurs problèmes liés à la spécificité des anomalies de l’ECG, aux différentes étiologies potentielles des arythmies ventriculaires avec une morphologie LBBB, à l’évaluation de la structure et de la fonction du ventricule droit et à l’interprétation des résultats de la biopsie endomyocardique. Selon les directives du groupe de travail, le diagnostic de l’ARVC est basé sur la présence de critères majeurs et mineurs englobant des facteurs génétiques, électrocardiographiques, arythmiques, morphofonctionnels et histopathologiques (tableau 1). Sur la base de cette classification, le diagnostic d’ARVC serait rempli en présence de deux critères majeurs ou d’un critère majeur plus deux critères mineurs ou quatre critères mineurs de différents groupes. Bien que ces directives représentent une approche clinique utile pour le diagnostic de l’ARVC, l’évaluation optimale des critères de diagnostic nécessite une évaluation prospective à partir d’une grande population de patients.

Génétique

Un fond familial a été mis en évidence dans près de 50% des cas de CVDA, avec un mode de transmission autosomique dominant.57 Les gènes impliqués et les défauts moléculaires à l’origine de la maladie sont encore inconnus. Cependant, sept loci de l’ARVC ont été identifiés jusqu’à présent, dont deux sont à proximité du chromosome 14 (14q23-q24 et 14q12-q22),8 et les autres sur le chromosome 1 (1q42-q43), le chromosome 2 (2q32.1-q32.2), le chromosome 3 (3p23) et le chromosome 10 (p12-p14). Une variante autosomique récessive de l’ARVC qui est associée à une kératose palmoplantaire et à des cheveux laineux (appelée « maladie de Naxos ») a été cartographiée sur le chromosome 17. Les gènes codant pour l’actinine et la kératine ont été considérés comme des candidats potentiels pour les variantes dominante et récessive de l’ARVC, respectivement. Il convient de noter que, dans l’expérience de Padoue, environ 50 % des familles atteintes d’ARVC ayant fait l’objet d’un dépistage clinique et génétique n’ont pas montré de lien avec l’un des loci chromosomiques connus. Par conséquent, une hétérogénéité génétique supplémentaire peut être postulée. Bien qu’un diagnostic préclinique de l’ARVC par caractérisation de l’ADN soit justifié, à l’heure actuelle, un test génétique de dépistage n’est pas disponible.

Anomalies de dépolarisation/repolarisation

Des anomalies ECG sont détectées chez jusqu’à 90% des patients atteints d’ARVC.5 L’anomalie la plus courante consiste en une inversion de l’onde T dans les dérivations précordiales explorant le ventricule droit (V1-V3) (fig 2). L’inversion des ondes T est souvent associée à une légère élévation du segment ST (< 0,1 mV). Ces changements de repolarisation ne sont pas spécifiques et ne sont considérés que comme des critères diagnostiques mineurs car ils peuvent être une variante normale chez les femmes et chez les enfants âgés de moins de 12 ans, ou être secondaires à un bloc de branche droit, soit isolé, soit dans le cadre d’une cardiopathie congénitale expliquant une surcharge ventriculaire droite.

Le large spectre des anomalies ECG reflétant une activation ventriculaire droite retardée comprend un bloc de branche droit complet ou incomplet, un allongement de la durée du QRS précordial droit et des ondes epsilon de post-excitation, c’est-à-dire des potentiels de faible amplitude survenant après le complexe QRS au début du segment ST. La corrélation entre l’ECG de surface et la cartographie épicardique a montré que ces changements ECG reflètent un défaut myocardique intraventriculaire (« bloc pariétal ») plutôt qu’un défaut de conduction du système de conduction spécialisé (« bloc septal »).9 L’allongement du QRS précordial droit et les ondes epsilon sont considérés comme des critères diagnostiques majeurs. L’allongement localisé du complexe QRS dans V1-V3 à plus de 110 ms est un marqueur diagnostique relativement sensible et spécifique ; il explique en grande partie la dispersion de l’intervalle QT sur les 12 dérivations qui a été rapportée comme étant liée au risque de mort subite. Les ondes d’Epsilon sont rares sur les ECG standard à 12 dérivations mais peuvent être détectées chez plus de 30 % des patients atteints d’ARVC sous la forme de potentiels tardifs par des techniques d’ECG haute résolution et de moyennage du signal. Les potentiels tardifs sont des potentiels fragmentés de faible amplitude dans la partie terminale du complexe QRS. Ils reflètent des zones de conduction intraventriculaire lente qui peuvent prédisposer à des arythmies ventriculaires réentrantes. Le substrat sous-jacent est constitué d’îlots de myocarde survivant parsemés de tissu graisseux et fibreux, ce qui explique la fragmentation de l’activation électrique du myocarde ventriculaire. Dans l’ARVC, les potentiels tardifs ne sont pas spécifiques des arythmies ventriculaires réentrantes et sont mieux corrélés avec l’extension de l’implication du ventricule droit et avec la progression de la maladie dans le temps. Récemment, une relation entre les potentiels tardifs, la quantité de tissu fibreux de remplacement et le degré de dysfonctionnement du ventricule droit a été signalée. Les anomalies ECG moins fréquentes comprennent des ondes P dépassant 2,5 mV d’amplitude, un complexe QRS de faible voltage dans les dérivations périphériques et une inversion de l’onde T dans les dérivations inférieures.

Arythmies ventriculaires

Bien qu’il existe des patients asymptomatiques atteints de CVRA qui sont reconnus par hasard ou dans le cadre d’un dépistage familial, la présentation clinique la plus habituelle de la maladie se traduit par des arythmies ventriculaires symptomatiques d’origine ventriculaire droite, qui surviennent de manière caractéristique pendant l’exercice. Les symptômes associés sont les palpitations, la présyncope et la syncope. Les arythmies ventriculaires vont des battements ventriculaires prématurés isolés (fig. 2) à la tachycardie ventriculaire (TV) soutenue avec une morphologie LBBB, ou à la fibrillation ventriculaire (FV) conduisant à un arrêt cardiaque soudain. La morphologie et l’axe moyen du QRS pendant la TV reflètent son site d’origine : un LBBB avec un axe inférieur suggère la voie de sortie du ventricule droit, tandis qu’un LBBB avec un axe supérieur suggère la paroi inférieure du ventricule droit. Il n’est pas rare que les patients atteints d’ARVC avancée présentent plusieurs morphologies de VT, suggérant de multiples foyers arythmogènes du ventricule droit. Les TV avec un motif LBBB ne sont pas spécifiques de l’ARVC.

En présence de tachycardies ventriculaires droites, les cardiopathies structurelles suivantes caractérisées par une atteinte du ventricule droit doivent être écartées avant d’envisager le diagnostic d’ARVC : les cardiopathies congénitales, telles que la tétralogie de Fallot réparée, l’anomalie d’Ebstein, la communication interauriculaire et le retour veineux anormal partiel ; les maladies acquises telles que la valvulopathie tricuspide, l’hypertension pulmonaire et l’infarctus du ventricule droit ; et la réentrée de branche compliquant une cardiomyopathie dilatée. Une fois la maladie structurelle sous-jacente du ventricule droit exclue, le diagnostic différentiel doit inclure une tachycardie atrio-ventriculaire de réentrée pré-excitée de Mahaim ou une tachycardie idiopathique de la voie de sortie du ventricule droit. Il est souvent difficile de différencier l’ARVC de cette dernière affection, qui est généralement bénigne et non familiale. On ne sait toujours pas si la tachycardie de la voie de sortie du ventricule droit représente une forme mineure de la CVDA, comme le suggèrent les anomalies structurelles du ventricule droit souvent détectées par l’imagerie par résonance magnétique (IRM).

L’incidence réelle de la FV conduisant à un arrêt cardiaque soudain chez les patients atteints de CVDA reste inconnue car de nombreux cas ne sont découverts qu’en post mortem. La FV est relativement rare chez les patients atteints de CVRA connue qui suivent un traitement médical de la tachycardie ventriculaire symptomatique, bien que certains cas de TV rapide, hémodynamiquement instable ou prolongée puissent dégénérer en FV. D’autre part, la FV abrupte est le mécanisme le plus probable de la mort subite instantanée chez les jeunes gens et les athlètes auparavant asymptomatiques et présentant une CVRA cachée10. Il reste à établir si la FV dans ce sous-ensemble de patients est liée à une phase aiguë de la progression de la maladie, soit à cause de la nécrose-apoptose des myocytes, soit à cause de l’inflammation.

Imagerie des anomalies morphofonctionnelles du ventricule droit

La mise en évidence d’anomalies morphofonctionnelles du ventricule droit par échocardiographie, angiographie et IRM est un critère majeur pour le diagnostic de l’ARVC5. Les anomalies fonctionnelles et structurelles consistent en une dilatation globale du ventricule droit avec ou sans réduction de la fraction d’éjection et implication du ventricule gauche ; une dilatation segmentaire du ventricule droit avec ou sans dyskinésie (anévrismes et renflements) ; et des anomalies du mouvement de la paroi telles que l’ipo-akinésie ou la dyskinésie.

Toutes les techniques d’imagerie sont associées à des limitations significatives de la précision diagnostique pour détecter les modifications du ventricule droit. L’angiographie du ventricule droit est généralement considérée comme l’étalon-or pour le diagnostic de l’ARVC. La preuve angiographique de bombements akinétiques ou dyskinétiques localisés dans les régions infundibulaires, apicales et subtricuspidales a une spécificité diagnostique élevée (plus de 90%).11 De larges zones d’akinésie de dilatation avec un aspect irrégulier et « mamillonné », impliquant le plus souvent la paroi ventriculaire droite inférieure, sont également associées de manière significative au diagnostic de l’ARVC. Cependant, une variabilité inter-observateur considérable concernant l’évaluation visuelle des anomalies du mouvement de la paroi ventriculaire droite par angiographie de contraste ont été rapportées.

Par rapport à l’angiographie ventriculaire droite, l’échocardiographie est une technique non invasive et largement utilisée, et représente l’approche d’imagerie de première ligne dans l’évaluation des patients suspectés d’ARVC ou dans le dépistage des membres de la famille. L’échocardiographie permet également de réaliser des examens en série visant à évaluer la progression de la maladie au cours du suivi des patients atteints. De plus, l’échocardiographie est une technique fiable pour le diagnostic différentiel de l’ARVC en écartant facilement d’autres maladies du ventricule droit telles que l’anomalie d’Ebstein, la communication interauriculaire, etc. Outre une évaluation visuelle du mouvement de la paroi et des anomalies structurelles, une évaluation échocardiographique quantitative du ventricule droit, comprenant des mesures des dimensions de la cavité diastolique finale (entrée, sortie et corps ventriculaire moyen), de l’épaisseur de la paroi, du volume et de la fonction, est obligatoire pour améliorer la précision du diagnostic. En présence des caractéristiques échocardiographiques typiques, l’angiographie ou l’IRM de contraste peut être évitée, alors que des résultats limites ou apparemment normaux chez les patients suspectés de maladie nécessitent un examen plus approfondi.

L’IRM est une méthode d’imagerie attrayante car elle est non invasive et a la capacité unique de caractériser les tissus, spécifiquement en différenciant la graisse du muscle.12 Des études récentes ont montré plusieurs limites et un haut degré de variabilité interobservateur dans l’évaluation par IRM de l’amincissement de la paroi libre et du dépôt de graisse qui sont les changements structurels les plus caractéristiques (fig 3). La paroi libre du ventricule droit n’a que 4-5 mm d’épaisseur et les artefacts de mouvement entraînent souvent une qualité/résolution spectrale insuffisante pour quantifier avec précision l’épaisseur de la paroi du ventricule droit. La présence normale de graisse épicardique et péricardique rend également difficile l’identification de la vraie graisse intramyocardique. Certaines zones, comme la région sous-tricuspidale, ne se distinguent pas facilement du sillon auriculo-ventriculaire qui est riche en graisse. L’accent a été mis récemment sur les méthodes fonctionnelles telles que l’estimation du volume du ventricule droit par IRM ciné. Cette approche permet également une évaluation précise des anomalies du mouvement de la paroi du ventricule droit et des zones focales de dilatation avec ou sans dyskinésie. En conclusion, bien que l’IRM soit une technique prometteuse pour délimiter l’anatomie et la fonction du ventricule droit, ainsi que pour caractériser la composition de la paroi ventriculaire droite, sa sensibilité et sa spécificité diagnostiques restent à définir car la qualité des images détectées est, à l’heure actuelle, largement soumise à l’interprétation individuelle.

L’angiographie aux radionucléides est également une technique d’imagerie non invasive précise pour la détection d’un dysfonctionnement global du ventricule droit et d’anomalies régionales du mouvement de la paroi ; sa concordance diagnostique avec l’angiographie du ventricule droit est de près de 90 %.

Le diagnostic de l’ARVC à ses débuts ou dans ses variantes cachées reste un défi clinique par toutes les méthodes d’imagerie. Bien que ces techniques semblent être précises dans la détection des anomalies structurelles et fonctionnelles du ventricule droit dans les formes manifestes de l’ARVC, elles sont moins sensibles dans la détection des lésions subtiles.

Biopsie endomyocardique

Un diagnostic définitif de l’ARVC repose sur la démonstration histologique de la substitution sur toute l’épaisseur du myocarde du ventricule droit par du tissu gras ou fibreux lors de l’examen post-mortem. La biopsie endomyocardique transveineuse a le potentiel pour une démonstration « in vivo » de la substitution fibro-graisseuse typique du muscle ventriculaire droit et peut augmenter la précision du diagnostic clinique de l’ARVC, même si elle a plusieurs limitations diagnostiques. La sensibilité de la biopsie endomyocardique est faible en raison de la nature segmentaire des lésions de l’ARVC et parce que les échantillons sont généralement prélevés dans le septum pour des raisons de sécurité, une région rarement touchée par la maladie. D’autre part, il est difficile de différencier l’ARVC des autres causes d’infiltration graisseuse du myocarde du ventricule droit. Chez les sujets sains, en particulier chez les personnes âgées, il existe une quantité normale de tissu adipeux sous-épicardique qui reflète le processus physiologique d’involution progressive du ventricule droit. Les conditions pathologiques qui ont été associées à une infiltration graisseuse comprennent la consommation chronique d’alcool et les myopathies héréditaires telles que la dystrophie musculaire de Duschenne/Backer. D’autre part, la fibrose peut être observée dans de nombreuses conditions cardiomyopathiques et non cardiomyopathiques. Des critères histomorphométriques ont été avancés afin d’améliorer la spécificité du diagnostic histopathologique de l’ARVC lors de la biopsie endomyocardique. Un pourcentage de graisse > 3% et de tissu fibreux > 40% avec des quantités de myocytes < 45% a été considéré comme une frontière diagnostique claire entre l’ARVC et les cœurs normaux ou la cardiomyopathie dilatée.13 Bien que la biopsie ne puisse pas être recommandée de manière systématique, elle représente une validation histologique des résultats cliniques et peut améliorer la précision du diagnostic en excluant d’autres conditions de cardiomyopathie ou de myocardite, à la fois idiopathiques et spécifiques.