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Abstract

Nous décrivons un patient ayant une histoire de 35 ans d’un syndrome de douleur pelvienne chronique (CPPS) sévère qui n’a pas répondu de manière adéquate à diverses thérapies médicamenteuses et autres traitements par différents spécialistes. En plus de la douleur chronique continue, il souffrait d’épisodes d’augmentation de la douleur pendant une semaine, sans déclencheur discernable. Lors de sa première consultation, le patient était dans une phase de douleur particulièrement intense. Il prenait quatre médicaments différents à effet analgésique. En ce qui concerne l’anesthésie locale thérapeutique (thérapie neurale), nous avons procédé à une injection suprapubienne de procaïne à 1% avec infiltration du plexus vésicoprostatique. Quelques minutes plus tard, la douleur a diminué de manière significative. Pour maintenir et augmenter l’effet, nous avons effectué l’injection six fois de plus. Le patient a progressivement réduit et arrêté tous les médicaments et est resté libre de toute douleur et de tout inconfort depuis lors. Il s’agit du premier rapport d’une infiltration thérapeutique réussie du plexus vésicoprostatique à l’aide d’un anesthésique local (AL) chez un patient atteint de SPPC réfractaire à différents traitements depuis de nombreuses années. Une explication possible est que les boucles de rétroaction positive maintenant la douleur et l’inflammation neurogène sont perturbées par l’infiltration de LA. Cela peut conduire à une nouvelle organisation (auto-organisation) des systèmes de traitement de la douleur.

1. Introduction

Le syndrome de douleur pelvienne chronique (SPPC) – également appelé prostatite chronique (abactérienne) chez l’homme – est un syndrome clinique courant caractérisé par des douleurs et des troubles fonctionnels urogénitaux. Le National Institute of Health (NIH) classe le CPPS dans la catégorie III des prostatites ((I) prostatite bactérienne aiguë, (II) prostatite bactérienne chronique, (III) prostatite chronique/CPPS, et (IV) prostatite inflammatoire asymptomatique).

Epidémiologie. La prévalence de la CP/CPPS est de 2 à 10% et est la plus élevée dans la cinquième décennie de la vie.

Symptomatologie. Typiquement, la douleur se produit profondément dans l’abdomen, le périnée, le pénis et les testicules. Elle peut provoquer des symptômes tels que la dysurie, la sensation d’urine résiduelle, l’urgence permanente, la pollakiurie, la nycturie, l’obstruction vésicale avec troubles de la vidange, et l’urgence pathologique des selles ou la sensation de corps étranger dans l’anus.

Etiologie. L’étiologie du CPPS est inconnue. Il n’y a pas de corrélation entre les troubles et les signes histologiques d’inflammation de la prostate.

Diagnostic et diagnostic différentiel. Le CPPS est un diagnostic d’exclusion sans aucune procédure de diagnostic normalisée au niveau international. Pour être exclus, il y a, entre autres, la prostatite bactérienne chronique, l’urétrite, la malignité urogénitale, la sténose, les troubles neurologiques avec altération de la fonction vésicale et les facteurs psychologiques.

Options de traitement. Il n’existe pas de consensus international sur la stratégie thérapeutique. La plupart des patients reçoivent empiriquement des antibiotiques en cas de suspicion de prostatite bactérienne, souvent accompagnés d’alpha-bloquants. D’autres médicaments et mesures visant à réduire les symptômes sont appliqués, ainsi que, dans certains cas, une thérapie physique et une prise en charge psychologique . En termes d’efficacité, aucune de ces thérapies n’offre de bénéfice significatif par rapport au placebo, et aucune ne peut être recommandée en monothérapie .

Anatomie du système nerveux autonome dans le petit bassin de l’homme . L’innervation des uretères, de la vessie urinaire, de la vésicule séminale et de la prostate se fait principalement par le système nerveux autonome. Ses fibres sympathiques et parasympathiques s’entremêlent dans le plexus hypogastrique inférieur. Les fibres reliées à la prostate et à la vessie forment près des organes le plexus vésicalis et prostaticus, étroitement associé (« plexus vésicoprostatique »). En outre, les afférences sympathiques nociceptives sont parallèles aux axones des efférences viscérales.

2. Rapport de cas

Nous rapportons le cas d’un homme de 55 ans qui a été diagnostiqué avec un CPPS par des spécialistes en urologie de l’hôpital universitaire et qui nous a été adressé pour un traitement de la douleur avec des anesthésiques locaux (thérapie neurale).

2.1. Histoire et constatations

Lors de sa première consultation avec nous, le patient a rapporté des douleurs et d’autres maux qui ont commencé 35 ans auparavant, après une fête dans un sous-sol humide, sans disparaître depuis. Dans la même nuit, une pollakiurie et une dysurie sont apparues, et le patient a noté une sensation de corps étranger douloureuse permanente dans les zones de la prostate et de l’anus, ainsi qu’au niveau périnéal. En outre, il s’est plaint d’une sensation de brûlure dans l’urètre, d’un jet urinaire légèrement réduit et d’une nycturie de fréquence variable. En plus de la douleur chronique permanente, le patient a souffert d’épisodes de douleur accrue d’une durée d’une semaine à un mois, sans déclencheur discernable. Dans l’ensemble, la douleur et les autres symptômes ont progressé avec le temps.

Au fil des années, divers examens urologiques spécialisés ont été réalisés et plusieurs tentatives de traitement avec diverses antibiothérapies empiriques et des analgésiques ont été effectuées. De plus, une thérapie de stimulation nerveuse a été appliquée, et une ablation chirurgicale probatoire des deux vésicules séminales et une chirurgie d’extension de l’anus ont été réalisées. Aucune de ces mesures n’a permis d’améliorer la douleur ou les autres symptômes. Le patient nous a alors été adressé par les urologues pour un traitement probatoire de la douleur par LA.

Lors de la première consultation avec nous, le patient était dans une phase de douleur particulièrement sévère. Il se plaignait d’une douleur et d’un inconfort permanents au niveau périnéal et dans les zones de la prostate, de l’anus et de l’urètre, associés à une pollakiurie, une dysurie et une nycturie (plus de dix fois par nuit). De ce fait, la qualité de vie était très altérée. Le patient était désespéré et ne croyait plus qu’on pouvait l’aider.

Depuis neuf ans, il prenait un antiépileptique à effet analgésique, la Gabapentin, ainsi qu’un anti-inflammatoire non stéroïdien, le Diclofenac, un opioïde, l’Oxycodone, et un antidépresseur tricyclique modificateur de la douleur, l’Amitriptyline.

L’indice des symptômes de la prostatite chronique des Instituts nationaux de la santé (NIH-CPSI) a donné 39 points (douleur : 18 ; symptômes urinaires : 10 ; impact sur la qualité de vie : 11). À la palpation rectale, le patient a ressenti une douleur dans le petit bassin alors que la prostate était peu visible, comme c’était le cas lors de l’échographie récemment réalisée, au cours de laquelle 50 ml d’urine résiduelle avaient été détectés. La valeur du PSA s’est révélée être de 0,4 ng/ml.

2.2. Traitement et évolution

Notre traitement a consisté en une injection suprapubienne de 5 ml chacun de procaïne à 1% à droite et à gauche avec infiltration du plexus vésicoprostatique (conformément à la thérapie neurale). Dans cette injection, le site de ponction se trouve directement derrière la ligne pectinéale (pecten ossis pubis), 5 cm latéralement au centre de la symphyse. La direction de la ponction est de 45° en médial et en caudal. La pointe de l’aiguille doit toujours rester extrapéritonéale dans le tissu conjonctif paravésical, dans lequel se trouvent les fibres nerveuses végétatives. La profondeur de pénétration chez le patient décrit était de 7 cm, le calibre de l’aiguille étant de 23,5 (0,6 mm).

Quelques minutes seulement après la première injection, la douleur a diminué de manière significative et persistante à un niveau que le patient n’avait pas connu depuis des années (selon ses propres termes : amélioration de 90% de tous les symptômes). Les jours suivants, le patient a constaté une nouvelle réduction significative et durable de la douleur et des autres symptômes. Lors de la consultation suivante, après deux semaines, le NIH-CPSI a obtenu 11 points (douleur : 3 ; symptômes urinaires : 4 ; impact sur la qualité de vie : 4). Pour maintenir et augmenter encore l’effet, nous avons effectué l’injection suprapubienne de procaïne six fois de plus au total, d’abord une fois par mois, puis tous les deux mois. Avec chaque injection, les douleurs ont continué à diminuer, jusqu’à l’absence de douleur et d’inconfort. Les rechutes étaient moins fréquentes, leur intensité était nettement plus faible et leur durée était nettement plus courte, avec une moyenne de trois jours. Même les intervalles sans symptômes s’allongeaient. Le patient a réduit le Diclofenac et l’Oxycodone de sa propre initiative et a complètement arrêté les deux médicaments après la cinquième consultation. Après sept traitements, il a également pu arrêter la Gabapentin et l’Amitriptyline et est resté sans malaise (NIH-CPSI : 0 points), ce qui a également eu un effet positif sur son intégrité mentale et sociale.

2.3. Effets indésirables

Aucun effet indésirable n’a été observé.

3. Discussion

3.1. Considérations physiopathologiques

À notre connaissance, il s’agit de la première description d’un traitement réussi du CPPS réfractaire par infiltration du plexus vésicoprostatique avec un LA.

Dans l’émergence et le maintien de la douleur chronique et de l’inflammation, le système nerveux sympathique joue un rôle important. Divers mécanismes sont impliqués, qui s’amplifient parfois les uns les autres par le biais d’une rétroaction positive, entraînant des modifications neuronales fonctionnelles et structurelles. On pense que les pathomécanismes décrits ci-dessous sont également impliqués dans le CPPS.

3.1.1. Réponse réflexe aux stimuli nociceptifs

Les afférences nociceptives viscérales et somatiques convergent dans la moelle épinière au niveau des mêmes neurones multiréceptifs de la corne postérieure (neurones à large gamme dynamique/Nevrons WDR) . À partir de là, les circuits suivants divergent : (1) via la corne latérale vers les noyaux végétatifs avec activation des efférences sympathiques innervant le système viscéral, cutané et musculaire ; (2) via la corne antérieure vers la musculature squelettique ; (3) vers le cerveau .

Les processus nociceptifs déclenchent une réponse réflexe qui est médiée principalement par le système sympathique et se produit via les voies cutiviscérales, viscéro-cutanées, viscéro-somatiques-motrices et réflexes . Dans les zones de projection correspondantes, cela peut entraîner une douleur, une augmentation du tonus musculaire et un dérèglement de l’organe interne associé, ainsi que des modifications de la circulation, une augmentation de la turgescence de la peau et une hyperalgésie de certaines zones cutanées (sensibilisation périphérique). Cela augmente encore l’activité sympathique (rétroaction positive).

3.1.2. Couplage sympathique-afférent et germination sympathique

Les processus décrits ci-dessous conduisent à une amplification supplémentaire de la rétroaction positive mentionnée ci-dessus. Un facteur important dans le développement de ces boucles itératives est connu sous le nom de « couplage sympathique-afférent » . Dans des conditions pathologiques, un couplage sensoriel peut se produire entre les nerfs efférents sympathiques périphériques et les neurones afférents nociceptifs en produisant une sorte de court-circuit. Les afférences nociceptives expriment des récepteurs adrénergiques et peuvent donc devenir sensibles à la noradrénaline en conséquence le système sympathique efférent se connecte avec le système nociceptif afférent : maintenant, l’activité sympathique accrue provoque l’excitation des afférences nociceptives, générant ainsi la perception de la douleur.

Le processus connu sous le nom de germination sympathique, aussi, conduit à une rétroaction positive analogue, dans laquelle les fibres sympathiques forment des structures en forme de panier dans les ganglions de la racine dorsale (DRG) des afférences nociceptives dans des conditions inflammatoires . En termes de rétroaction positive (itération), des stimuli mineurs supplémentaires (périphériques ou centraux) peuvent être suffisants dans cette situation pour évoquer une douleur intense .

3.1.3. Potentialisation synaptique à long terme (LTP)

L’activité neuronale qui est augmentée dans le contexte des processus nociceptifs peut conduire à une potentialisation synaptique à long terme (LTP) au niveau de la moelle épinière et dans les ganglions sympathiques dans le sens d’un processus de sensibilisation. La transmission synaptique est modifiée, de sorte qu’une stimulation présynaptique constante peut entraîner une potentialisation de la réponse postsynaptique. De tels changements neuroplastiques (« mémoire de la douleur ») peuvent faire que la douleur continue à être générée même après la disparition de la cause de la douleur. En fait, le patient a rapporté que les augmentations de la douleur se produisaient à l’improviste, c’est-à-dire sans déclencheur somatique ou mental.

3.1.4. Mécanismes inhibiteurs

La théorie du contrôle des portes traite du contrôle des entrées des afférences dans la corne postérieure . L’activité des fibres Aβ épaisses inhibe via des interneurones inhibiteurs la transition entre les afférences nociceptives périphériques et les neurones de la corne postérieure. Les fibres collatérales Aδ et C, plus fines, s’opposent en revanche à cette inhibition présynaptique, de sorte que les stimuli nociceptifs sont transmis sans entrave (« la porte s’ouvre »). Les voies descendantes contrôlées par le cortex et le tronc cérébral exercent normalement une inhibition présynaptique sur les neurones de la corne postérieure (« la porte se ferme »).

La caractéristique commune des états douloureux inflammatoires est une diminution de l’inhibition descendante . Les émotions négatives, elles aussi, peuvent contrer l’inhibition descendante et ainsi entraîner une augmentation de la transmission des signaux nociceptifs au cerveau.

3.1.5. Interaction neuro-immunologique

En plus de la douleur, l’inflammation fait partie du CPPS. Le système nerveux sympathique influence les processus immunologiques. Les cytokines pro-inflammatoires, dans certaines conditions, peuvent induire l’expression des adrénorécepteurs α1A sur les cellules immunitaires, par l’intermédiaire desquels la norépinéphrine induit une production accrue d’interleukine- (IL-) 6, d’IL-1β, de facteur de nécrose tumorale (TNF) α et d’IL-8 . Cela conduit à son tour à une accumulation accrue de granulocytes neutrophiles et déclenche une réponse immunitaire humorale . Outre la norépinéphrine, les axones sympathiques postganglionnaires sécrètent également des neuropeptides tels que la substance P et diverses prostaglandines. Les fibres C nociceptives sécrètent également des neuropeptides périphériques tels que la substance P, la neurokinine A et le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP). Ces neuropeptides induisent une vasodilatation et augmentent la perméabilité vasculaire avec extravasation du plasma, régulent le tonus des cellules musculaires lisses et ont un effet pro-inflammatoire direct (inflammation neurogène). À son tour, l’IL-1β augmente la synthèse de la substance P dans les ganglions sympathiques et stimule sa sécrétion par les terminaisons nerveuses afférentes . De leur côté, les lymphocytes et les macrophages produisent et sécrètent la substance P , entraînant d’autres boucles de rétroaction positive d’inflammation neurogène.

3.2. Mécanismes d’action de l’injection thérapeutique d’anesthésiques locaux

L’injection bien dirigée d’anesthésiques locaux (AL) (thérapie neurale) peut être utilisée pour interférer directement avec les pathomécanismes décrits à différents niveaux.

L’utilisation répétée peut permettre l’autorégulation des systèmes de traitement de la douleur en raison de l’interruption à court terme des arcs réflexes neuronaux pathologiquement piégés dans la rétroaction positive . Les observations cliniques suggèrent que cela peut également résoudre le couplage sympathique-afférent structurel . Il a été montré que les LA, y compris la procaïne, réduisent le bourgeonnement sympathique dans les ganglions spinaux avec une activité spontanée accrue et empêchent indirectement l’induction de la potentialisation synaptique à long terme en inhibant la protéine kinase régulée par le signal extracellulaire . Le blocage répété induit par l’AL des neurones afférents nociceptifs sensibilisés permet également de moduler les changements plastiques dans les centres neuronaux (« mémoire de la douleur ») .

Dans le cas des systèmes d’inhibition de la douleur (gate control), l’objectif doit être de fermer la porte. Le traitement par injection permet d’y parvenir grâce à deux mécanismes : (1) la piqûre d’épingle activant les fibres épaisses et (2) le LA inhibant les fibres fines . En outre, la lidocaïne et la procaïne à faible concentration améliorent la fonction des récepteurs de la glycine, des récepteurs inhibiteurs prédominants dans la moelle épinière, et des récepteurs médiateurs de l’inhibition présynaptique dans la moelle épinière .

Les AL ont également des propriétés anti-inflammatoires et peuvent réguler l’inflammation neurogène à médiation sympathique décrite ci-dessus . Leur effet se déploie à différents niveaux de la cascade inflammatoire et ils influencent la synthèse et la libération de différents médiateurs inflammatoires .

Enfin, les AL sont également antibactériens, antiviraux et antifongiques . Cependant, cela n’intervient qu’exceptionnellement dans le CPPS, car il n’y a généralement pas d’infection en cause.

3.2.1. Avantages de la procaïne

Nous utilisons la procaïne pour les traitements par injection car elle offre certains avantages par rapport aux autres LA. Ainsi, aucun effet secondaire à long terme n’a été signalé depuis plus de 100 ans . Les LA plus récents, à action prolongée, ont un profil d’effets secondaires moins favorable. En outre, les effets du traitement par injection ne dépendent pas de la durée d’action pharmacologique des LA. Au contraire, afin de permettre une autorégulation précoce de l’organisme, il est important d’interrompre le plus brièvement possible la rétroaction positive dans la douleur et l’inflammation. En outre, contrairement à l’AL à structure amide, la procaïne à structure ester favorise la microcirculation au site d’injection non seulement par l’effet sympatholytique, mais aussi par une action pharmacologique.

En raison de la faible capacité de diffusion de la procaïne, l’effet est limité localement et donc facilement contrôlable . 95% de la procaïne est dégradée localement par la pseudocholinestérase, de sorte que le métabolisme est à peine chargé.

4. Conclusion

Nos résultats et considérations suggèrent que dans la physiopathologie du SPPC, de nombreuses boucles de rétroaction positive (« circuli vitiosi » entretenues par le système nerveux sympathique) jouent un rôle important dans la douleur et les processus inflammatoires neurogènes. Les boucles de rétroaction positives peuvent être rompues par des traitements par injection de procaïne (thérapie neurale), ce qui donne au système de traitement de la douleur la possibilité de se réorganiser. Les pathomécanismes décrits et les mécanismes d’action du traitement par injection d’anesthésique local présentent une congruence frappante, de sorte que ce dernier semble être le traitement logique du CPPS. Cela doit être confirmé par des essais cliniques, si l’efficacité de la nouvelle option thérapeutique présentée peut être généralisée.

Abréviations

CGRP:	Calcitonin gene-related peptide
CP :	Prostatite chronique
CPPS:	Syndrome de douleur pelvienne chronique
DRG :	Ganglions radiculaires dorsaux
IL:	Interleukine
LA :	Asthésiques locaux
LTP:	Potentialisation à long terme
TNF:	Facteur de nécrose tumorale.

Consentement

Les auteurs confirment que le patient décrit dans le rapport de cas a donné son consentement éclairé pour que le rapport de cas soit publié.

Conflits d’intérêts

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