Free Press

Le terme de coagulopathie peut désigner des problèmes d’hypercoagulabilité ou de diathèses hémorragiques. Ce chapitre se concentrera sur ces dernières. Voir les chapitres sur la coagulation intravasculaire disséminée, la thrombocytopénie induite par l’héparine, le syndrome des anticorps antiphospholipides et l’hypercoagulabilité veineuse pour plus d’informations sur les états hypercoagulables.

La cascade de la coagulation est une interaction complexe de facteurs de coagulation, de cofacteurs et de complexes enzymatiques qui, ensemble, conduisent à l’hémostase secondaire par la génération d’un caillot de fibrine pour solidifier le bouchon plaquettaire initial formé par l’hémostase primaire. Sans une hémostase secondaire réussie, il y a rupture du caillot et saignement.

Les patients atteints de troubles des facteurs de coagulation peuvent présenter des difficultés à contrôler les saignements, en particulier après un défi tel qu’une chirurgie ou un accouchement. Alternativement, les patients peuvent être asymptomatiques mais présenter des anomalies détectées en laboratoire, comme un temps de prothrombine (PT) ou un temps de thromboplastine partielle (PTT) prolongé.

L’approche diagnostique et la prise en charge varieront en fonction du contexte clinique. Chez un patient présentant des tests de coagulation anormaux lors d’études de laboratoire incidentes, le médecin doit d’abord se demander si la découverte a une pertinence clinique. A l’inverse, les patients présentant une hémorragie aiguë auront besoin d’une réanimation intravasculaire immédiate tout en recherchant un diagnostic rapide.

Les troubles de la coagulation peuvent être congénitaux ou acquis. Chez le patient qui saigne, il faut tenir compte des anomalies des plaquettes et de l’endothélium vasculaire en plus des troubles des facteurs de coagulation.

Des taux faibles de facteurs de coagulation multiples, des déficiences d’un seul facteur de coagulation, des processus de consomption qui épuisent les facteurs de coagulation et des inhibiteurs des facteurs de coagulation peuvent tous conduire à une formation inadéquate du caillot de fibrine et donc à des saignements.

Il est utile de regrouper les coagulopathies de manière générale en processus qui prolongent le TP, prolongent le TTP ou prolongent les deux.

Rappelons que le TP est utilisé pour évaluer la voie extrinsèque de la cascade de la coagulation et est influencé par les niveaux de facteur VII. Le PTT évalue la voie intrinsèque et est influencé par les facteurs VIII, IX, XI et XII. Les facteurs II (prothrombine), V et X sont communs aux voies extrinsèque et intrinsèque, et les processus affectant ces facteurs entraîneront généralement des perturbations du TP et du TTP.

Le foie est le principal site de synthèse des facteurs de coagulation, à l’exception du facteur VIII qui est également produit par les cellules endothéliales et les cellules du système réticulo-endothélial. Les facteurs II (prothrombine), VII, IX et X sont vitamine K-dépendants.

Les saignements liés à des défauts de l’hémostase secondaire (anomalies des facteurs de coagulation) peuvent être distingués des défauts de l’hémostase primaire (anomalies des plaquettes) par le moment et le type de saignement. Par exemple, les problèmes de plaquettes touchent souvent les sites cutanéo-muqueux alors que les problèmes de facteurs de coagulation concernent généralement les tissus profonds et les diathèses synoviales.

Compte tenu de la variabilité des perceptions et des descriptions des saignements par les patients, l’utilisation d’un outil standardisé d’évaluation des saignements peut faciliter l’évaluation des patients présentant des troubles de l’hémostase.

Chez un patient chez qui l’on soupçonne une coagulopathie, il faut s’enquérir des défis hémostatiques antérieurs tels que la chirurgie, l’accouchement, les procédures dentaires ou les traumatismes. Pour aider à déterminer la gravité des saignements antérieurs, demandez spécifiquement quels épisodes ont nécessité une hospitalisation, des transfusions ou une réopération.

Une histoire de saignement depuis la petite enfance suggère un trouble héréditaire de la coagulation. Si des antécédents familiaux positifs de problèmes de saignement suggèrent également une coagulopathie héréditaire, l’absence d’antécédents familiaux de saignement n’exclut pas la possibilité d’un trouble héréditaire de la coagulation.

Chez les patients chez qui on soupçonne une coagulopathie, il est d’une importance capitale de s’enquérir de tous les médicaments, y compris ceux prescrits, en vente libre et à base de plantes. Cela inclut l’aspirine, les AINS, le clopidogrel, le ticagrelor, le prasugrel, la ticlopidine et d’autres médicaments qui exercent des effets antiplaquettaires. La warfarine et les produits à base d’héparine provoquent des défauts iatrogènes de l’hémostase secondaire.

La vitamine K est nécessaire au métabolisme des facteurs de coagulation. Par conséquent, une carence en cette vitamine due à des processus alimentaires ou malabsorptifs peut contribuer à la coagulopathie. Exemples : mucoviscidose, cholangite biliaire primaire, cholangite sclérosante primaire, atrésie biliaire, maladie cœliaque, maladie inflammatoire de l’intestin et syndrome de l’intestin court. Les facteurs de coagulation dépendant de la vitamine K sont synthétisés dans le foie. Par conséquent, une maladie hépatique avancée peut également provoquer des saignements.

La warfarine bloque l’absorption hépatique de la vitamine K, inhibant la carboxylase vitamine K-dépendante responsable de la modification post-transcription des facteurs II (prothrombine), VII, IX et X. Alors que le facteur II (prothrombine) et le facteur X affectent à la fois le TP et le TCA, le facteur VII n’affecte que le TP et a la demi-vie la plus courte. L’allongement du TP est généralement rapporté sous forme de rapport international normalisé (INR) et constitue la mesure la plus précise de l’effet thérapeutique de la warfarine.

L’héparine potentialise l’action de l’anti-thrombine III, entraînant une inactivation accrue de la thrombine et du facteur Xa. Le TTP est très sensible à l’héparine non fractionnée et est utilisé pour surveiller les taux d’héparine thérapeutique.

Les coagulopathies sont généralement suspectées sur la base de caractéristiques cliniques de saignement, comme décrit ci-dessus, qui incitent alors à mesurer le TP et le TTP.

Dans le cadre d’un PT ou d’un PTT prolongé, le plasma du patient est combiné avec du plasma normal et le test est répété (appelé étude de mélange) pour différencier la présence d’inhibiteurs de facteurs (le PT ou le PTT ne corrigent pas) ou d’un déficit en facteurs (le PT ou le PTT corrigent). Si les études de mélange corrigent effectivement le PT ou le PTT prolongé, alors les niveaux d’activité des facteurs individuels peuvent être mesurés pour identifier la déficience.

Chez les patients chez qui on soupçonne une coagulopathie, la première étape de l’évaluation est la mesure du PT et du PTT.

Lors de la recherche de la cause d’un PT ou d’un PTT prolongé (en particulier chez un patient sans signe de saignement), il faut tenir compte de l’artefact. Une quantité trop faible de sang dans l’échantillon ou une contamination par l’héparine peuvent entraîner un PT ou un TCA prolongé. Les échantillons de sang hémolysés, ictériques, lipémiques ou prélevés chez des patients atteints de polyglobulie peuvent présenter un TPC artificiellement prolongé.

Une fois l’artefact exclu, évaluer l’utilisation d’anticoagulants, tels que le Coumadin, l’héparine ou les inhibiteurs directs de la thrombine. Les études de mélange différencient les déficiences en facteurs (qui se corrigent avec les études de mélange) et les inhibiteurs (qui ne se corrigent pas avec les études de mélange).

Lorsque des déficiences en facteurs sont suspectées, l’étiologie peut généralement être déterminée en vérifiant un nombre limité de facteurs, en gardant à l’esprit les faits suivants :

• Les facteurs II (prothrombine), VII, IX et X sont vitamine K-dépendants.

• Le facteur VII est le seul facteur qui affecte le TP sans affecter le TCA.

• Le foie est le principal site de synthèse des facteurs de coagulation, à l’exception du facteur VIII qui est également produit par les cellules endothéliales et les cellules du système réticulo-endothélial.

Par exemple, chez un patient présentant un TP prolongé qui se corrige avec une étude de mélange et qui présente des signes de maladie hépatique mais aussi des facteurs de risque de carence en vitamine K, la vérification des facteurs V et VII permettra de distinguer les deux étiologies possibles. Les déficiences en facteur V ou en facteur VII peuvent entraîner un TP prolongé, mais le facteur V n’est pas dépendant de la vitamine K et devrait donc être normal en cas de déficience en vitamine K. Par ailleurs, un essai de remplacement de la vitamine K peut permettre de distinguer ces deux entités.

De même, chez un patient présentant un TP et un TCA prolongés, le facteur VIII peut être utile pour distinguer une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) d’une maladie hépatique grave. Dans la CIVD, tous les facteurs sont consommés, le facteur VIII sera donc faible. Cependant, même dans le cadre d’une maladie hépatique sévère, les niveaux de facteur VIII devraient être normaux car le facteur VIII est également produit dans l’endothélium.

Bien que les directives recommandent de ne pas effectuer de tests de coagulation de routine en préopératoire, les patients prévus pour des procédures invasives sont souvent « dépistés » pour le risque hémorragique avec une numération plaquettaire et un test PT/PTT. Cependant, ce « dépistage » en laboratoire ne devrait jamais remplacer l’obtention d’un historique des saignements chez le patient. Il est recommandé d’obtenir des antécédents hémorragiques complets pour tous les patients, même ceux dont les tests de « dépistage » sont normaux, car il existe des troubles de la coagulation dans lesquels le TP et le TCA sont normaux, mais qui entraînent des hémorragies retardées après un traumatisme (déficience en facteur XIII). Les données suggèrent que les antécédents de saignement sont tout aussi médiocres pour prédire les saignements péri-opératoires. Les mesures préopératoires de l’hématocrite et des plaquettes sont recommandées par la Société des chirurgiens thoraciques et la Société des anesthésistes cardiovasculaires.

Comme nous l’avons vu plus haut, l’approche du patient dépendra du contexte clinique. Les patients qui présentent une hémorragie aiguë avec une coagulopathie suspectée ont besoin d’un accès intraveineux (IV) de gros calibre, d’une réanimation agressive et d’une transfusion sanguine tout en planifiant l’approche du contrôle de l’hémorragie, qui peut impliquer une chirurgie, une radiologie interventionnelle ou une endoscopie.

Lorsque les résultats des études de base sur la coagulation confirment la présence d’une coagulopathie (ou dans le cadre d’une transfusion massive), les produits suivants peuvent être envisagés :

• Plasma frais congelé (PFC) : Commencez par une dose de 10-15 mL/kg, ce qui correspond généralement à 3-5 unités pour un adulte moyen. Rappelons que chaque unité représente 250 mL, de sorte que la surcharge volumique peut devenir un problème lorsque plusieurs unités sont nécessaires. Le PFC contient tous les facteurs présents dans le plasma et ne doit pas être utilisé lorsque des déficiences en facteurs spécifiques sont connues (par exemple, en cas de déficience connue en facteur VIII, utiliser du facteur VIII concentré), sauf en cas d’urgence. Les complications comprennent l’infection, la réaction transfusionnelle hémolytique, le syndrome respiratoire aigu lié à la transfusion (TRALI) et la surcharge volumique.

• Cryoprécipité : Le cryoprécipité est riche en fibrinogène, en facteur VIII et en facteur de von Willebrand. Une unité de cryoprécipité contient la quantité de fibrinogène présente dans une unité entière de sang (environ 200 à 400 mg) et augmente généralement le fibrinogène plasmatique de 7 à 10mg/dL (le taux de fibrinogène cible pour une hémostase normale est de 75 à 100 mg/dL). Chaque unité de cryoprécipité représente environ 15 ml.

• Vitamine K : utiliser en cas de suspicion de carence nutritionnelle en vitamine K ou dans le cadre d’une utilisation de warfarine qui doit être inversée. Chez les patients stables sans hémorragie aiguë, l’administration orale n’est pas recommandée en dessous d’un INR de 10. Chez les patients prenant des antagonistes de la vitamine K avec des INR >10, la vitamine K par voie orale est préférable en raison des risques potentiels de réactions d’hypersensibilité et anaphylactoïdes. En cas d’hémorragie majeure aiguë avec toute élévation de l’INR, les directives 2012 de l’ACCP recommandent l’administration d’un concentré de complexe prothrombique (PCC) à quatre facteurs et de 5 à 10 mg de vitamine K par voie IV (Guyatt, 2012). Le seul PCC à quatre facteurs disponible aux États-Unis est Kcentra. Par conséquent, le PCC est généralement administré. Dix milligrammes IV devraient améliorer l’INR en 4-6 heures.

La présence d’un PT et d’un PTT prolongés avec une thrombopénie doit faire suspecter une CIVD, qui doit être rapidement reconnue et la cause sous-jacente (c’est-à-dire un sepsis, une tumeur maligne) identifiée et traitée. Des soins de soutien avec des plaquettes, du cryoprécipité (pour le fibrinogène) et du plasma frais congelé (pour les facteurs de coagulation) sont souvent nécessaires.

En raison du volume associé à de multiples unités de PFC, la surcharge volumique est un effet secondaire connu du traitement par PFC. Cet effet peut être géré par l’administration concomitante de diurétiques chez le patient dont la fonction rénale est adéquate.

Bien qu’aucun essai prospectif randomisé n’ait abordé de manière définitive l’efficacité de la transfusion de PFC en cas d’allongement léger ou modéré du temps de Quick, les études rétrospectives de la transfusion de PFC dans cette situation n’ont pas montré de bénéfice en termes de normalisation de l’INR ou de diminution des pertes sanguines estimées. Par exemple, dans une étude rétrospective de patients dont l’INR se situait entre 1,1 et 1,85, la transfusion de PFC a normalisé l’INR chez seulement 0,8 % des patients.

Considérant les avantages peu clairs et les réactions indésirables connues associées à la transfusion de PFC (TRALI, surcharge volumique), la thérapie plasmatique devrait être soigneusement examinée chez les patients dont l’INR est minimalement élevé.

.