Le Massachusetts lance un vaste plan pour contenir les coûts des soins de santé. Une nouvelle loi est en partie conçue pour amener les patients à contribuer à faire baisser les prix en faisant du shopping pour les soins médicaux.
Alors, quand j’ai eu une série de migraines pendant l’été, j’ai décidé que c’était l’occasion d’être un patient engagé et avisé.
Première décision : faire ou non l’IRM recommandée par le médecin. C’est un test très coûteux, et je pensais que les maux de tête allaient peut-être disparaître.
Mais j’ai suivi les conseils de mon médecin, j’ai appelé l’hôpital Newton-Wellesley et j’ai demandé le prix du test. Mon médecin ne savait pas, j’ai été transféré en radiologie, puis en facturation. La facturation a dit qu’ils me rappelleraient. Ils ne l’ont pas fait. Je n’ai même pas pu avoir une estimation approximative.
Maintenant, j’ai une assurance sans franchise, donc où que j’aille, ça ne me coûterait qu’un copaiement de 25 $. (Mes excuses à tous ceux d’entre vous qui ont une franchise élevée ou des plans à plusieurs niveaux là-bas.)
Quand je n’ai pas pu joindre Newton-Wellesley, j’ai essayé Mass General, qui est ce que l’on entend habituellement être le plus cher et le meilleur hôpital du pays pour aller. Ils étaient à 5 315 $. C’est pour un patient sans assurance. Pour une IRM.
Mais ils ne pouvaient pas me dire quel serait mon tarif en tant que patient assuré. Ils ont dit qu’ils n’avaient pas cette information. J’ai donc frappé un autre mur avec un autre hôpital.
Puis j’ai essayé un laboratoire indépendant, appelé Shields. C’est une chaîne spécialisée dans les IRM et autres tests radiologiques. Shields a dit qu’il aurait facturé entre 2 000 et 3 600 dollars pour ce test (le coût le plus élevé correspond à une IRM avec un colorant injectable pour montrer le contraste). Mais ce n’est pas ce qu’ils factureraient à mon plan HMO Blue Cross pour mon IRM : 600 $ pour l’IRM sans le colorant de contraste, et 1 200 $ pour l’IRM avec le colorant est son tarif négocié avec mon plan de santé.
Enfin, j’ai passé le test à Newton-Wellesley. Je pensais que le prix serait quelque part entre Mass General et Shields, et je pensais qu’il y avait une certaine valeur à suivre la recommandation de mon médecin. Lorsque j’ai reçu la facture de Newton-Wellesley, j’ai été stupéfaite. Elle s’élevait à 7 468 dollars. Il s’avère que c’est le prix que Newton-Wellesley facture à une personne non assurée. Si l’on inclut les frais de lecture du test, le total s’élève à presque 8 000 dollars, soit un montant encore plus élevé que celui de Mass General. Je pensais que puisque Newton-Wellsley sait que je suis membre de la Croix Bleue, ils m’enverraient le tarif de la Croix Bleue – ce que la Croix Bleue allait payer pour le test. Ils ne l’ont pas fait.
Newton-Wellsley ne m’a pas non plus dit que j’avais passé deux IRM alors que j’étais allongé dans la grotte et que je portais des écouteurs censés atténuer les effets du grondement sismique de l’examen. Je l’ai découvert des mois plus tard lorsque j’ai reçu l' »explication des prestations » (EOB) de ma compagnie d’assurance. Je ne sais toujours pas pourquoi l’hôpital a effectué deux tests. Mon médecin dit qu’il n’en a prescrit qu’un seul. Les 7 468 $ ne semblent donc pas si mauvais s’il s’agit du prix de deux tests. Tout cela est incroyablement confus et à peu près aussi éloigné que possible du processus transparent qui est censé nous aider à » magasiner » les soins.
Conseils pour les consommateurs soucieux des prix
Si vous voulez essayer de magasiner, voici quelques éléments que vous devriez savoir, si ce n’est pas déjà fait :
1) Les compagnies d’assurance négocient des tarifs différents avec les différents hôpitaux. J’ai eu du mal à obtenir des médecins ou des hôpitaux qu’ils me donnent le taux négocié, mais la Croix Bleue me le dira, si je suis prêt à attendre en attente et à avoir le code exact pour la procédure exacte dont j’ai besoin. Ce qui m’amène à …
2) Obtenez le code pour le test de la procédure dont vous avez besoin. Dans certains cas, il y aura plusieurs codes de facturation. Par exemple, mes codes d’IRM étaient 70551 sans le colorant, 70552 avec le colorant. J’ai utilisé ces chiffres dans tellement de conversations différentes que je ne pense pas pouvoir les oublier un jour. Et en fin de compte, comme j’ai passé un autre examen dont je n’étais pas au courant, un ARM, je n’utilisais pas tous les bons codes. Ce processus pourrait vraiment vous rendre fou.
3) Parfois, votre compagnie d’assurance vous enverra l’EOB qui indique le prix qu’elle paie réellement à l’hôpital, mais bonne chance pour essayer de déchiffrer toute cette paperasse.
4) Les frais du médecin sont souvent une facture séparée, ou plutôt deux factures : ce que le doc facture et ce que la compagnie d’assurance paie. Vous devez poser beaucoup de questions
Pourquoi l’énorme disparité entre ce qu’un hôpital facture pour une IRM et ce que facture une clinique autonome comme Shields ? Newton-Wellesley a déclaré que cela coûte très cher de garder un hôpital ouvert 24 heures sur 24. Les hôpitaux perdent beaucoup d’argent sur certains services et en gagnent sur d’autres. Les IRM ou autres tests sont un endroit où ils compensent souvent l’argent perdu sur des services comme la santé mentale.
Et les hôpitaux disent qu’ils perdent de l’argent en prenant soin des patients avec Medicare – qui est principalement pour les personnes âgées – ou Medicaid – qui est une assurance gouvernementale principalement pour les pauvres. Donc les payeurs d’assurance privée comme moi finissent par payer plus pour ces tests afin que les hôpitaux puissent avoir tout équilibré à la fin.
Bien que le laboratoire Shields n’ait pas les frais généraux d’un hôpital, Tom Shields, le président de la société, dit que faire payer plus cher une IRM pour compenser les pertes d’argent sur d’autres services n’est qu’un signe que les finances des soins de santé sont vraiment brisées. « Vous remboursez l’imagerie diagnostique à un taux très élevé pour justifier le sous-paiement d’autres lignes de soins de santé. C’est un peu comme justifier le pansement Ace à 500 dollars. La logique n’est pas là. »
Je n’ai jamais pu trouver quelle part du tarif d’une IRM est basée sur des coûts « réels » – comme le coût de la machine ou les salaires du technicien ou du médecin.
Ces coûts réels varient, mais dans de nombreux cas, pas beaucoup. Nous savons que les hôpitaux qui ont une marque forte utilisent cette marque pour augmenter leurs frais. Rick Siegrist, qui enseigne la gestion des soins de santé à l’école de santé publique de Harvard, affirme que les hôpitaux, à l’instar du géant informatique Apple, peuvent fixer leurs tarifs comme bon leur semble : « Souvent, les gens pensent qu’ils vont simplement regarder ce qu’est leur coût et y ajouter une petite marge et que le prix sera le même. Ce n’est pas comme ça que ça se passe, tout comme ce n’est pas comme ça que ça se passe dans le secteur privé. »
Nous avons l’industrie des soins de santé qui nous dit de magasiner, d’être des consommateurs intelligents, de faire des choix judicieux, et pourtant il est vraiment difficile de le faire, parce que nous ne comprenons pas comment les hôpitaux fixent les prix, et cela peut prendre des heures pour trouver un prix. L’ensemble du système de tarification semble très arbitraire. Et nous nous retrouvons à essayer de faire des choix sur la base d’informations incomplètes ou erronées.
Il y a peut-être un peu d’espoir, selon le Dr Gene Lindsey qui dirige Atrius, le plus grand groupe de médecins de l’État. Il a déclaré que même si le chemin est encore long, « Atrius Health va, de manière très, très ciblée, commencer le travail nécessaire pour essayer de fournir ce que le projet de loi demande en termes de transparence des coûts. »
Atrius et quelques autres groupes de médecins ont commencé à mettre certaines informations sur les prix dans le dossier que les médecins peuvent voir lorsqu’ils parlent à un patient. Ce sera une tâche difficile de dire : « Vous allez subir une appendicectomie et voici ce que cela va coûter », car il y a tellement de variables lorsque vous entrez dans un hôpital pour une procédure. Mais Atrius fait des achats pour trouver un logiciel qui rassemblera toutes les informations, comme les données de mon assurance maladie, afin de pouvoir dire : « OK, vous êtes un patient HMO, voici ce que vous allez payer » ou « Vous avez une franchise élevée, voici ce que vous allez payer ».
Deux mois après avoir passé les tests, j’ai reçu une explication des prestations de mon assureur. La Croix Bleue a payé 1 650 $ pour les deux. En fait, la Croix Bleue a payé 1 360 $ pour les tests et 290 $ en frais de médecin. Je n’ai jamais vu de facture pour les honoraires du médecin, j’ai dû appeler pour obtenir ce chiffre. Encore une fois, un remarquable manque de transparence.
Alors le conseil plus large est : Si vous devez vraiment faire attention au prix parce que vous avez une franchise élevée ou un plan de couverture à plusieurs niveaux, alors faites beaucoup de respiration profonde. Soyez prêt pour un long voyage qui vous demandera un peu de patience.
Oh, et je n’ai pas de tumeur au cerveau ou quoi que ce soit de sérieux. Mon médecin m’a envoyé une note. Mon IRM et mon ARM ont montré « matière blanche avec une propension à la migraine ». La matière blanche n’est qu’un tissu cérébral, d’ailleurs, et non des petits bouts de déchets blancs flottant dans mon cerveau. Je vais bien ; j’ai juste besoin de dormir davantage.
Cette histoire fait partie d’un partenariat de reportage qui inclut WBUR, NPR et Kaiser Health News.