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L’anxiété du patient dentaire peut entraver, retarder ou empêcher le traitement. Un patient anxieux peut être difficile à traiter et peut ne pas répondre aussi bien au traitement qu’un patient non effrayé et détendu. Il peut être nécessaire d’administrer des médicaments sédatifs à certains patients pour permettre le traitement.1,2 Le dentiste dispose de nombreux médicaments qui permettent d’obtenir une sédation pendant le traitement dentaire. Idéalement, le patient qui a besoin d’une sédation pour une intervention dentaire de courte durée (30 à 90 minutes) devrait être traité avec un médicament qui procure une sédation pendant cette période et qui perd son effet très rapidement par la suite. Deux médicaments qui peuvent répondre à cette exigence sont le triazolam (Halcion, Pfizer) et le zaleplon (Sonata, Wyeth Laboratories). Dans cet article, le triazolam et le zaleplon sont comparés en mettant l’accent sur leur utilité en tant que sédatifs pendant le traitement dentaire (tableau 1).

TRIAZOLAM

Le triazolam est un sédatif/hypnotique de type benzodiazépine à action brève, généralement actif pendant moins de 6 heures3. Il fait partie de la même classe de médicaments

que le diazépam, le midazolam et le lorazépam. Le triazolam est utilisé pour la sédation consciente en milieu dentaire, pour le traitement à court terme de l’insomnie et pour les personnes souffrant de décalage horaire. Il s’agit d’un médicament de l’annexe IV de la Loi sur les substances contrôlées qui présente un risque de dépendance faible à modéré. La dose sédative habituelle est de 0,125 mg ou 0,25 mg per os (par voie orale). Ce médicament n’est pas disponible sous forme intraveineuse ou intramusculaire.

Le triazolam déprime tous les niveaux du neuroaxe en inhibant les récepteurs des neurotransmetteurs directement activés par l’acide aminé acide gamma-aminobutyrique (GABA).4 Il n’est pas systématiquement dosé en fonction du calcul du poids corporel ; au lieu de cela, le triazolam est administré de manière empirique à une dose de 0,125 ou 0,25 mg. La dose efficace moyenne est de 0,25 mg ; cependant, une dose de 0,125 mg est recommandée pour les personnes âgées, les patients ayant des antécédents médicaux complexes et les individus de petite taille. Pour minimiser le risque d’effets indésirables, la dose totale de triazolam ne doit pas dépasser 0,5 mg lors d’une seule administration.

Les enzymes hépatiques intestinales et microsomales métabolisent le triazolam. La famille des enzymes du cytochrome P450 est le principal catalyseur de la biotransformation des médicaments. Il existe 12 sous-groupes, dont le plus prédominant est le CYP3A. Le triazolam est métabolisé initialement par catalyse d’hydroxylation par le CYP3A et dépend fortement de cette enzyme pour sa clairance. La molécule mère est convertie en alpha-hydroxytriazolam, un métabolite actif qui est rapidement conjugué à l’acide glucuronique, empêchant tout effet clinique résiduel appréciable. Les métabolites glucuronides conjugués inactifs sont excrétés dans l’urine, et une petite quantité de médicament non métabolisé est également excrétée.4,5 Un dysfonctionnement hépatique grave entraîne une réduction du métabolisme du triazolam, ce qui peut augmenter sa concentration plasmatique. La demi-vie d’élimination plasmatique est de 1,5 à 5,5 heures et atteint un pic (1 à 6 ng/mL) dans les 2 heures suivant l’administration orale.4,5

Les médicaments et les produits chimiques qui affectent l’enzyme CYP3A peuvent modifier les effets cliniques du triazolam. Les antibiotiques macrolides tels que l’érythromycine et la clarithromycine, et la cimétidine (un médicament pour le traitement des ulcères duodénaux et gastriques) peuvent provoquer une augmentation des taux plasmatiques et donc une augmentation des effets cliniques du triazolam. Le nelfinavir et le ritonavir, des inhibiteurs de la protéase virale utilisés dans le traitement du virus de l’immunodéficience humaine, altèrent la clairance du triazolam et augmentent ses effets cliniques, y compris la dépression respiratoire.6-8 Les agents antifongiques tels que le kétoconazole et l’itraconazole prolongent la durée d’action de nombreuses benzodiazépines, y compris le triazolam. Le mibefradil, un inhibiteur calcique, est un puissant inhibiteur du CYP3A4, entraînant une augmentation des taux plasmatiques de triazolam. D’autres inhibiteurs calciques ont des effets variables sur le métabolisme du triazolam.9,10 En revanche, les contraceptifs oraux, les inhibiteurs de la pompe à protons et la ranitidine peuvent entraîner une augmentation de l’effet du triazolam, bien que cet effet puisse ne pas être lié à l’inhibition du CYP3A.11 L’antibiotique antituberculeux rifampicine et les anticonvulsivants carbamazépine et phénytoïne augmentent le métabolisme des benzodiazépines par induction enzymatique, réduisant ainsi leurs effets.5

L’utilisation du triazolam peut affecter le développement du fœtus, en particulier au cours du premier trimestre. Le médicament traverse la barrière placentaire et a été impliqué dans le développement de malformations congénitales. Il est contre-indiqué pendant la grossesse et est classé comme un médicament de catégorie x lorsque des études ont démontré des anomalies fœtales ou qu’il existe des preuves de risques pour le fœtus qui l’emportent sur tout avantage.12,13 Il n’est pas recommandé aux femmes qui allaitent en raison de son accumulation dans le lait maternel.13

Il a été démontré que certains fruits et jus tropicaux (par exemple, pamplemousses, mandarines, limes) affectent le métabolisme des médicaments. De nombreuses benzodiazépines présentent des taux plasmatiques accrus après l’ingestion de fruits tels que les pamplemousses, les limes ou les caramboles.14,15 L’inhibition peut affecter l’activité enzymatique du CYP3A entérique mais pas hépatique et peut ne pas se rétablir avant 2 ou 3 jours.16 Le jus de pamplemousse peut entraîner une augmentation de 25 % de la concentration plasmatique du triazolam.13 Certaines plantes ayant un effet sédatif, comme le kava, la camomille, la valériane et la mélatonine, peuvent ajouter à l’effet sédatif du triazolam. Comme peu d’études ont été menées sur l’interaction entre les médicaments à base de plantes, la prudence est recommandée lors de l’administration de sédatifs à base de plantes en concomitance avec le triazolam.17

De plus, l’érythromycine produit une augmentation de 46 % de la concentration plasmatique du triazolam.13

Aux doses utilisées pour la sédation, les benzodiazépines n’affectent généralement pas la respiration chez les patients en bonne santé. En effet, une étude de Skatrud a montré que 2 à 4 mg de triazolam ne déprimaient pas la dynamique cardiaque ou respiratoire.6 A très fortes doses, cependant, ce médicament peut provoquer une réduction de la pulsion hypoxique, entraînant une acidose respiratoire. Chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique, le triazolam peut induire une hypoxie ou une narcose au dioxyde de carbone. L’apnée du sommeil est une contre-indication à la sédation par le triazolam ; elle peut augmenter la sévérité des épisodes apnéiques, provoquant une hypoxie, une hypertension pulmonaire et une augmentation de la charge ventriculaire cardiaque.4

Le triazolam provoque une amnésie antérograde. Le patient sous sédatif peut n’avoir aucun souvenir ou un souvenir limité de la procédure dentaire. Pour certains patients dentaires, un faible souvenir du traitement dentaire est souhaitable, tandis que d’autres le considèrent comme troublant. Un patient qui ressent une perte de contrôle peut avoir une peur et une anxiété accrues.18 De plus, l’utilisation du triazolam chez les enfants n’est pas approuvée par la FDA mais a été étudiée dans cette cohorte.19-21

Les effets sédatifs additifs de l’éthanol et du triazolam peuvent provoquer une sursédation grave, une dépression du SNC et la mort.22 Il faut conseiller aux patients d’éviter l’alcool pendant l’utilisation du triazolam. Un dysfonctionnement cognitif peut survenir avec le triazolam sans sédation et peut persister jusqu’à 6 heures.23,24 La conduite d’une voiture et d’autres activités de ce type doivent être reportées jusqu’au jour suivant la sédation.

Les manifestations d’un surdosage de triazolam sont la somnolence, la confusion, les troubles de la coordination, les troubles de l’élocution, les convulsions et le coma.25 Un surdosage de triazolam est traité avec du flumazénil (Romazicon, Laboratoires Roche). Le triazolam est antagonisé par ce médicament, qui est un congénère des benzodiazépines qui agit en bloquant sélectivement les sites de liaison des benzodiazépines dans le système nerveux central et améliore ainsi les effets. Bien que le flumazénil soit approuvé pour une administration par voie intraveineuse, d’autres voies comme la voie sublinguale, sous-muqueuse et intranasale ont été étudiées.26-28 Les autres étapes du traitement d’un surdosage comprennent : la surveillance des signes vitaux, le lavage gastrique, le maintien des voies respiratoires et l’administration de liquides intraveineux. Si le flumazénil est utilisé, il doit être administré progressivement par voie intraveineuse en doses de 0,2 mg sur 2 à 3 minutes jusqu’à ce que les signes de surdosage cessent. Si le patient ne réagit pas avec une dose cumulative de 1 à 5 mg, le surdosage n’est pas dû à une benzodiazépine. Le flumazénil n’est pas efficace lorsque le surdosage est dû à des barbituriques, des antidépresseurs tricycliques ou de l’éthanol.

L’administration sublinguale du triazolam peut être avantageuse pour le dentiste. Cette voie d’administration permet d’éviter une partie du métabolisme de premier passage et peut produire un effet anxiolytique plus important sans augmentation des effets secondaires.29 Pour des résultats plus efficaces et immédiats, on peut demander aux patients de prendre 0,25 mg par voie sublinguale au coucher le soir précédant l’intervention dentaire et à nouveau 1 à 2 heures avant le rendez-vous. Le jour de l’administration, il faut conduire le patient jusqu’au cabinet et l’empêcher de conduire une voiture ou d’utiliser des appareils. Le patient doit être interrogé par le dentiste sur les symptômes de faiblesse, de maux de tête, de vision trouble, de vertige, de nausées, de vomissements, de détresse épigastrique, de diarrhée, de douleurs articulaires, de douleurs thoraciques ou d’incontinence. Ces symptômes peuvent être ceux d’un surdosage ou d’une sensibilité imminente.

ZALEPLON

Le zaleplon est un sédatif de la classe des pyrazolopyrimidines, et sa structure chimique n’est pas liée aux benzodiazépines, aux barbituriques ou à d’autres hypnotiques.30 Sa vente a été autorisée aux États-Unis en août 1999. Le Zaleplon est fourni en capsules de 5 et 10 mg. La dose habituelle pour la sédation consciente orale est de 10 mg, mais la dose inférieure de 5 mg peut être utilisée chez les personnes de faible poids, les personnes âgées ou les patients souffrant d’insuffisance hépatique ou rénale. Les doses supérieures à 20 mg ne sont pas recommandées.

Similaire aux benzodiazépines, le zaleplon agit sur le récepteur de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA). Plus précisément, il existe des preuves qu’il se lie préférentiellement aux récepteurs oméga-1 de la sous-unité alpha du complexe des récepteurs GABA A dans le cerveau. On pense que c’est ce qui confère au zaleplon ses propriétés sédatives. Il est chimiquement et pharmacologiquement apparenté au zolpidem (Ambien) et au zopiclone (Imo-vane).31

Le zaleplon est lipophile et est rapidement absorbé, les concentrations plasmatiques maximales étant atteintes environ 1 heure après l’administration orale. Le médicament subit un important métabolisme de premier passage avec une biodisponibilité orale d’environ 30% de la dose administrée. La zaléplone est métabolisée par le foie et moins de 1 % est excrété sous forme inchangée dans l’urine. Elle est distribuée uniformément dans le volume sanguin avec une distribution substantielle dans les tissus extravasculaires. La zaléplone est principalement transformée en 5-oxo-zaléplone par l’aldéhyde oxydase, un plus petit pourcentage étant métabolisé par le cytochrome P450 (CYP) 3A4 en déséthylzaléplone et en 5-oxo-déséthylzaléplone. Ces entités oxydées sont transformées en glucu-ronides et excrétées par voie urinaire.32 Aucun de ces métabolites n’est pharmacologiquement actif.

La demi-vie d’élimination plasmatique de la zaléplone est d’une heure. Environ 70 % du zaleplon métabolisé se retrouve dans l’urine et 17 % dans les fèces. La zaléplone est un sédatif dentaire privilégié en raison de son élimination rapide et de la faible incidence des effets secondaires résiduels après une dose unique. Malgré une biodisponibilité orale relativement faible et un métabolisme présystémique important, une dose de 10 mg est efficace en raison de la forte puissance du zaleplon.33

Le zaleplon est contre-indiqué chez les patients présentant une hypersensibilité connue à ce médicament. Il doit être utilisé avec prudence chez les patients souffrant de dépression. Ses effets peuvent être augmentés par l’éthanol ou d’autres dépresseurs du système nerveux central tels que l’imiprimine et la thioridazine. En raison de sa forte lipophilie, un repas riche en graisses pris avec ou juste avant l’administration orale de zaleplon prolonge l’absorption et, par rapport à une prise à jeun, peut entraîner une réduction de 35 % de la concentration plasmatique et une réduction ultérieure de son effet.

La dose de zaleplon doit être réduite à 5 mg chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère à modérée. Les patients présentant une insuffisance hépatique sévère ne doivent pas être traités par le zaleplon. La clairance de l’administration par voie orale a été réduite de 70 à 87 % chez les patients cirrhotiques, ce qui a entraîné une augmentation marquée de la disponibilité du médicament.30 La zaléplone n’a pas été bien étudiée chez les patients souffrant d’insuffisance rénale. Même si seulement 1 % du zaleplon est excrété dans l’urine sous forme inchangée, il ne doit pas être administré aux patients souffrant d’une maladie rénale grave.

Le zaleplon est classé comme un médicament de l’annexe IV et comporte un facteur de risque C en cas d’utilisation pendant la grossesse. Le médicament ne doit pas être utilisé chez les femmes enceintes sans tenir compte du risque potentiel pour le fœtus. Son utilisation chez les enfants est contre-indiquée car la sécurité n’a pas été établie.

Les inhibiteurs des enzymes aldéhyde oxydase et CYP3A4 peuvent prolonger les effets de la zaleplon. Les médicaments qui renforcent le CYP3A4, tels que la phénytoïne, la carbamazépine, le phénobarbital et la rifampicine, peuvent réduire son effet ou le rendre inefficace. L’administration concomitante d’érythromycine ou de kétoconazole, des médicaments qui inhibent le CYP3A4, peut entraîner une augmentation de 34 % des concentrations plasmatiques de zaleplon.30 La cimétidine inhibe le CYP3A4 et l’aldéhyde oxydase, et peut entraîner une augmentation de 85 % de la concentration plasmatique de zaleplon.

Le risque d’accidents de la route augmente lorsque des sédatifs ayant une demi-vie plus longue sont utilisés.34 Quatre heures après l’administration de zaleplon, la capacité d’un individu à conduire une automobile n’est pas affectée.35 Cependant, le médicament peut encore avoir un effet négatif sur la mémoire du patient.36 Le zaleplon est prescrit pour le traitement à court terme de l’insomnie. Comme tous les hypnotiques, il doit être limité à une utilisation de 7 à 10 jours.37-40

PROTOCOLS

Tableau 2. Protocole suggéré pour l’utilisation du Triazolam ou du Zaleplon pour la prémédication des patients dentaires anxieux ou craintifs.

(1) Le patient doit être évalué pour déterminer si la sédation orale est appropriée. Cela comprend une histoire médicale complète, la recherche de toutes les interactions médicamenteuses potentielles, la consultation du médecin du patient, le cas échéant, et le consentement éclairé. L’étendue du traitement dentaire doit être déterminée.
(2) Un accompagnateur adulte responsable est identifié pour le déplacement vers et depuis le cabinet dentaire le jour de la sédation.
(3) Le patient prend la dose prescrite de triazolam ou de zaleplon 30 à 60 minutes avant le début du traitement dentaire. On demande aux patients de ne pas manger ni boire (à l’exception de l’eau) pendant les 6 heures précédant la sédation.
(4) Après la prise du médicament, pendant qu’il est dans le cabinet, le patient est surveillé à la fois visuellement et avec un oxymètre de pouls. Les patients qui ont reçu des médicaments par voie orale ne sont jamais laissés seuls.
(5) Une fois le traitement terminé, les patients reçoivent 6 oz de boisson riche en glucides pour commencer le processus de récupération.
(6) Toutes les instructions postopératoires sont données au patient et à son accompagnateur.
(7) Une fois que les critères de sortie sont remplis, le patient est remis aux soins de son accompagnateur pour le voyage de retour. Une fois à la maison, l’accompagnateur est chargé d’appeler le cabinet dentaire pour confirmer son arrivée.
(8) Le patient est programmé pour une visite de suivi dans les 7 jours.

Triazolam et zaleplon peuvent tous deux être utilisés comme prémédication des patients dentaires anxieux ou craintifs. Dans les deux cas, le protocole d’utilisation recommandé est le même. La différence entre le triazolam et le zaleplon réside dans la durée prévue du traitement : 2 heures et 1 heure, respectivement. Le protocole pour la sédation orale avec l’un ou l’autre des médicaments est décrit dans le tableau 2. L’analgésie au protoxyde d’azote/oxygène peut être utilisée conjointement avec l’un ou l’autre des médicaments.

En préopératoire, tous les patients potentiels pour une sédation orale doivent subir une évaluation approfondie de leurs antécédents médicaux et de leur statut médical. Cette évaluation comprend l’évaluation des interactions médicamenteuses potentielles, une consultation avec le médecin du patient et un consentement éclairé pour toutes les procédures prévues. Étant donné que tous les patients, quel que soit le médicament utilisé, doivent être conduits au bureau et en revenir pour la visite de sédation, un accompagnateur adulte responsable doit être désigné pour les déplacements. Après l’opération, tous les patients doivent satisfaire aux critères de sortie avant d’être renvoyés du cabinet dentaire. Les critères de renvoi peuvent inclure des facteurs tels que l’orientation du patient par rapport à l’heure/l’endroit/le lieu, la vigilance, la capacité à se déplacer et l’adéquation des réponses verbales.41

QUESTIONS LÉGALES

CONCLUSION

Triazolam et zaleplon sont tous deux des sédatifs à courte durée d’action dont l’utilisation est sûre aux doses recommandées décrites. Le zaleplon est un médicament plus récent (1999) et n’a pas été aussi bien étudié que le triazolam. Un résumé des caractéristiques de chaque médicament est présenté dans le tableau 1. Les risques d’effets indésirables sont faibles avec l’usage recommandé. Aucun des deux médicaments ne possède de métabolites actifs cliniquement significatifs. Les effets du triazolam et du zaleplon peuvent être modifiés par l’utilisation concomitante d’autres médicaments, d’aliments ou de plantes médicinales. L’utilisation pratique d’un médicament plutôt que l’autre peut dépendre de la durée de la procédure ou du rendez-vous. Le triazolam peut être plus adapté aux rendez-vous qui durent jusqu’à 2 heures, alors que le zaleplon peut être mieux adapté aux rendez-vous courts d’une heure maximum.

Une modification du protocole indiqué dans le tableau 2 consiste à administrer au patient une dose au coucher le soir précédant le rendez-vous, suivie d’une autre dose 1 heure avant le rendez-vous prévu. Le patient est toujours conduit au rendez-vous et en revient.

Comme il n’y a pas eu d’études cinétiques examinant l’utilisation incrémentale multiple (titrage) de ces médicaments, il faut faire preuve de prudence si des doses peropératoires supplémentaires sont nécessaires.

Les dentistes devraient examiner les exigences recommandées par l’ADA pour l’enseignement de la sédation consciente orale ainsi que les exigences du conseil dentaire de leur propre État.

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