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Abstract

Le dépistage urinaire des drogues est couramment effectué dans les arènes cliniques et médico-légales à des fins de dépistage, de surveillance et de conformité. Nous avons cherché à déterminer si les concentrations de créatinine urinaire chez les participants au programme de surveillance étaient significativement différentes de celles des patients hospitalisés et des patients externes soumis à des tests de dépistage de drogues urinaires. Nous avons examiné rétrospectivement la créatinine urinaire soumise de juin à décembre 2015 pour tous les échantillons soumis à un dépistage de drogues dans l’urine. Les 20 479 résultats de créatinine ont été catégorisés comme patients hospitalisés (H) et groupes de surveillance/conformité pour la gestion de la douleur (P), légale (L) ou de récupération (R). Les concentrations médianes de créatinine (écart interquartile, mg/dL) étaient significativement différentes (P < 0,001) entre les groupes : H 126 (122-136) ; P 138 (137-143) ; L 147 (144-154) ; R 95 (92-97). Dans les deux groupes soumis à des pressions horaires de prélèvement à la demande, les concentrations médianes de créatinine étaient significativement plus faibles dans le groupe R par rapport au groupe L (P<0,001). En conclusion, les participants à la récupération (R) ont des échantillons plus dilués, reflétés par une concentration de créatinine significativement plus faible et pouvant indiquer les tentatives des participants de falsifier leurs résultats de test de dépistage de drogues par des moyens de dilution.

Introduction

Le dépistage/test de drogues urinaires est une activité couramment réalisée dans diverses populations et contextes (1-5). La fréquence à laquelle certaines populations sont soumises à des tests de dépistage de drogues peut être plus élevée que d’autres ; par exemple, les patients confinés dans un centre de traitement et de réadaptation des drogues par rapport à un professeur d’université titulaire. Les répercussions d’un test de dépistage de drogues dans l’urine positif et confirmé entraînent généralement de graves conséquences négatives pouvant aller de la suspension ou de la cessation d’emploi à la perte de la garde des enfants, en passant par d’autres problèmes juridiques tels que des accusations criminelles, des amendes ou des peines d’emprisonnement. Pour ces raisons, une personne qui a ingéré ou a été exposée à une substance illégale peut être encline à falsifier son échantillon d’urine pour éviter les conséquences d’un résultat positif au test de dépistage de drogues dans l’urine. De nombreux efforts ont exploré la falsification des échantillons d’urine et ont mis en évidence les nombreuses approches différentes dans lesquelles cela peut se produire (4-8).

L’une des voies les plus courantes de falsification est la dilution de l’urine. Cela peut être réalisé en ajoutant de l’eau directement à l’échantillon après la collecte d’urine ou en consommant de grands volumes d’eau avant la miction. Pour tenter de corriger les effets de dilution dans les échantillons, des efforts axés sur les mesures de l’osmolalité (9, 10), de la gravité spécifique (9-12) et de la créatinine (9-12) effectuées en laboratoire ont montré leur utilité à cet égard. En 1905, une observation a été faite sur les niveaux de créatinine dans les urines normales où l’on a constaté qu’ils étaient étonnamment uniformes parmi les échantillons (13). De nos jours, il est bien connu que la masse musculaire, le régime alimentaire, la fonction rénale et d’autres facteurs peuvent modifier de manière significative les niveaux de créatinine dans l’urine. Sur le plan biochimique, la créatinine est produite in vivo en tant que produit de dégradation non enzymatique de la créatine, de la créatine phosphorylée et de la créatinine phosphorylée (14). Le taux de renouvellement quotidien de la créatine est de 1,6 à 1,7 % du pool total de créatine du corps, dont 98 % sont stockés dans les muscles (15). Ce taux de renouvellement de la créatine est connu pour être relativement constant chez les individus normaux (16), et puisque les niveaux de créatinine sont proportionnels à l’excrétion de créatine, ce marqueur est tout à fait raisonnable pour son emploi en tant que marqueur journalier du volume urinaire. La créatinine urinaire est devenue l’un des marqueurs endogènes les plus utilisés à l’heure actuelle pour les ratios d’ajustement du volume dans les tests cliniques et toxicologiques. Le Department of Health and Human Services exige que le dosage de la créatinine soit effectué sur chaque échantillon d’urine pour le dépistage de drogues sur le lieu de travail afin de garantir la validité de l’échantillon ; il a imposé qu’une concentration de créatinine <20 mg/dL soit considérée comme diluée (17, 18). Étant donné que les concentrations de créatinine dans le sang et dans l’urine sont influencées par de nombreux facteurs, notamment la consommation de liquides, l’exercice, l’état nutritionnel et la prise de médicaments (19), les lignes directrices définissent plus précisément un échantillon d’urine dilué comme un échantillon dont la créatinine est inférieure à 20 mg/dL, en combinaison avec une gravité spécifique comprise entre 1,0010 et 1,0030, et fournissent une définition distincte pour la substitution (17, 18, 20, 21). Les tests de dépistage de drogues dans l’urine sont couramment effectués dans des contextes cliniques et médico-légaux, y compris le dépistage aléatoire, la surveillance programmée et les tests médico-légaux. Les participants aux programmes de surveillance des drogues se soumettent régulièrement à des prélèvements à la demande et à des prélèvements programmés, à la demande de leur prestataire de soins, dans le cas de la gestion de la douleur ou de la guérison, ou du directeur du programme, dans le cas des milieux judiciaires. Étant donné les conséquences graves des résultats positifs des tests de dépistage de drogues dans l’urine, l’interprétation minutieuse des résultats de validité des échantillons et l’identification des tentatives possibles de dilution et d’adultération sont essentielles pour toute personne agissant sur la base des résultats des tests de dépistage de drogues dans l’urine. Sur la base de notre expérience dans les trois contextes, à savoir le dépistage aléatoire, le suivi programmé et les tests médico-légaux, nous avons cherché à déterminer si les différents groupes de participants qui fournissaient de l’urine pour des tests de dépistage de drogues présentaient des concentrations de créatinine urinaire significativement différentes. Principalement, nous avons cherché à déterminer si le groupe de récupération était significativement différent de nos autres groupes de dépistage de drogues dans l’urine.

Méthodes

Nous avons examiné rétrospectivement toutes les concentrations de créatinine, sans informations connexes sur les patients ou les échantillons supplémentaires, mesurées lors de tout dépistage de drogues dans l’urine effectué entre juin et décembre 2015 au laboratoire de toxicologie du Hennepin County Medical Center. Ce laboratoire est accrédité à la fois par le College of American Pathology Forensic Urine Drug Testing et par l’American Board of Forensic Toxicology/Society of Forensic Toxicology. Tous les échantillons pendant la période de l’étude ont été traités pendant les tests de routine, conformément aux procédures cliniques et médico-légales du laboratoire. Ceci inclut le test de validité des échantillons ; tout échantillon qui échoue le test de validité à ce moment-là n’aura pas de résultats rapportés et ne sera donc pas inclus dans l’étude actuelle. Les concentrations de créatinine (mg/dL) ont été compilées par les clients du laboratoire et ont été classées dans les catégories suivantes : dépistage des patients hospitalisés (H), surveillance/observance/abstinence pour les personnes en charge de la gestion de la douleur (P), personnes impliquées dans des situations médico-légales (forensic) (L) ou patients en convalescence (R). La créatinine a été mesurée avec une méthode Roche Jaffe sur des instruments Cobas Integra 400 utilisant un étalonnage en deux points et un contrôle de qualité Biorad (coefficient de variation de l’imprécision totale de 3-5% à 8 mg/dL, n=42). Les données et l’analyse statistique ont été réalisées à l’aide de R (r-project.org) et de Prism 6 (Graphpad Software, La Jolla, CA). La signification statistique a été définie à des valeurs P inférieures à 0,05.

Résultats

Il y avait un total de 20 479 résultats de créatinine inclus, répartis comme suit dans chaque groupe : H 21%, P 18%, L 30% et R 31%. Au cours d’un mois donné, chaque groupe a soumis entre 400 et 1 200 spécimens, avec une moyenne globale de 720 par groupe et par mois. La figure 1 montre un graphique en boîte et moustaches (du minimum au maximum) de la concentration de créatinine par groupe. Le tableau I présente les concentrations médianes (intervalle interquartile, IQR) de créatinine et le pourcentage de spécimens présentant une concentration de créatinine inférieure à 20 mg/dL pour chaque groupe. Dans l’ensemble, 6 % des spécimens examinés avaient une concentration de créatinine inférieure à 20 mg/dL et la fréquence de la concentration de créatinine inférieure à 20 mg/dL dans chaque groupe n’était pas significativement différente (P > 0,05). Les concentrations médianes de créatinine entre les groupes étaient significativement différentes (P < 0,001), par analyse Kruskal-Wallis. La comparaison multiple de Dunn a identifié deux différences significatives entre les concentrations de créatinine dans le groupe de récupération (R) par rapport au groupe légal (L) (P < 0,001) et au groupe de douleur (P) (P < 0,01). Aucune autre comparaison individuelle entre la concentration de créatinine n’était significativement différente.

Discussion

Une recherche sur Internet fournit de nombreux mécanismes pour savoir comment battre un test de dépistage de drogues et la littérature scientifique (12, 22-24) décrit depuis longtemps les effets des tentations de siègeet les stratégies pour les identifier afin d’éviter les résultats faussement négatifs. Pour lutter contre ces problèmes de falsification, il est recommandé, voire obligatoire, que les tests de dépistage de drogues dans l’urine s’appuient sur des tests de validité des échantillons afin d’identifier une éventuelle manipulation des échantillons d’urine soumis (1, 2, 25). L’objectif principal de notre étude était de déterminer si les échantillons du groupe de récupération étaient significativement différents de ceux de nos autres groupes de dépistage de drogues dans l’urine, comme indicateur des efforts des participants pour manipuler leurs résultats de test de drogues. La particularité de notre étude était de pouvoir comparer la concentration de créatinine, en tant que marqueur de la dilution de l’échantillon et d’une éventuelle falsification, dans différentes populations d’échantillons comprenant des groupes de dépistage aléatoire, de surveillance programmée et de tests médico-légaux.

Nous avons effectivement observé des différences dans le groupe de récupération ; cependant, cela n’indique pas nécessairement une manipulation de la part des participants. Une étude de Chaturvedi et al. a examiné l’impact de l’apport en liquide sur les caractéristiques de l’urine, via la consommation de 800 ml de boissons de type varié, chez des volontaires sains (26). Ils ont constaté que la consommation d’une boisson avant la collecte d’urine a conduit à des échantillons dilués dans environ 7 % des cas, et à des concentrations de créatinine comprises entre 2 et 20 mg/dL dans 10 % des cas ; la consommation de 800 ml n’a pas amené tous les participants à fournir un échantillon dilué pendant l’étude et la physiologie individuelle a été un facteur significatif (26). Malgré la différence entre nos deux études, le nombre rapporté d’échantillons présentant des concentrations de créatinine comprises entre 2 et 20 mg/dL était similaire (10 % contre 6 %, respectivement). La concentration médiane de créatinine était significativement plus faible pour le groupe de récupération, ce qui pourrait être dû à de multiples facteurs. Une explication possible de cette différence pourrait être due à des différences dans le moment du prélèvement des échantillons. Les participants de nos groupes se soumettaient à des tests de dépistage de drogues dans l’urine dans des conditions différentes de contraintes de temps pour le prélèvement des échantillons. Le groupe dont la pression temporelle pour produire un échantillon d’urine était la plus exigeante était celui des personnes soumises à un contrôle dans notre groupe de récupération. Cette contrainte de temps accrue est due au système de notification mis en place pour ce groupe, qui limite le délai autorisé entre la notification et le prélèvement plus tard dans la journée. Avant la collecte, ces personnes et les participants des autres groupes sont connus pour prendre une boisson afin de garantir un échantillon d’urine pour les prélèvements à la demande. Cette situation est très similaire entre nos deux groupes les plus limités dans le temps, désignés comme étant les participants en convalescence et les participants légaux. Malgré les similitudes dans les contraintes de temps entre ces deux groupes et la consommation possible de boissons avant le prélèvement, leurs concentrations médianes de créatinine étaient significativement différentes (P < 0,001).

Une autre explication de la différence observée dans la concentration médiane de créatinine pourrait être due à des différences dans les données démographiques des groupes. Il est bien documenté dans la littérature (13-16, 26) que de nombreux facteurs peuvent influencer l’excrétion de la créatinine, comme l’heure de la journée, l’âge, la race et le sexe. L’une des limites de l’étude actuelle est que ces facteurs ne peuvent pas être évalués directement à partir des échantillons spécifiques inclus dans cette analyse, car d’autres détails sur les échantillons, y compris l’heure de la collecte et les données démographiques des participants, n’ont pas été compilés ici. En l’absence de données démographiques et de moment de remise des échantillons, étant donné que les autres conditions de collecte des échantillons étaient les mêmes dans tous les groupes, la concentration significativement plus faible de créatinine pour le groupe de récupération ne peut pas être entièrement expliquée comme étant des efforts de dilution tentés par les participants ou simplement par une variation interindividuelle entre ces groupes.

Conclusion

En conclusion, les participants du groupe de récupération (R), qui sont plus pressés par le temps pour soumettre des échantillons, ont effectivement eu des échantillons plus dilués, comme le reflètent les concentrations de créatinine significativement plus faibles et peuvent indiquer les tentatives des participants de falsifier leurs résultats de test de drogue par la dilution. On a constaté que le groupe de rétablissement avait des concentrations médianes de créatinine significativement différentes, ce qui, bien qu’important, ne donne pas aux prestataires, aux gestionnaires de cas ou aux tribunaux une idée claire de l’intention des participants individuels au sein du groupe. L’observation étroite des résultats de chaque participant et la surveillance des tendances avec des échantillons répétés à faible concentration suspecte sont justifiées pour détecter au mieux si les participants essaient de modifier leurs résultats de test.

Remerciements

Nous tenons à remercier le personnel technique du laboratoire de toxicologie du Hennepin County Medical Center pour leur travail acharné et leur dévouement dans la mesure des concentrations de créatinine urinaire dans les échantillons étudiés.