Insertion d’un stérilet
Chronologie. Un stérilet peut être posé en toute sécurité à tout moment du cycle menstruel. Traditionnellement, on a appris aux cliniciens à poser un DIU pendant les règles parce qu’il était très peu probable que la patiente soit enceinte et parce qu’on leur a dit que le col de l’utérus se « dilate » pendant le flux menstruel, ce qui permet une introduction plus facile du DIU. Il n’existe aucune littérature prouvant que la dilatation du col de l’utérus se produit lors des menstruations. En outre, le taux d’expulsion et les taux d’abandon pour cause de saignement, de douleur et de grossesse sont plus faibles si les insertions sont effectuées après le 11e jour du cycle menstruel. (Cette diminution du taux de grossesse est facilement compréhensible en raison de l’action du DIU contenant du cuivre en tant que contraceptif postcoïtal). La pose d’un DIU pendant le cycle menstruel peut entraîner des problèmes en plaçant un corps étranger dans l’utérus à un moment où le milieu intra-utérin contient des matières sanglantes et nécrosées. L’insertion au milieu du cycle évite ce risque potentiel.
Lorsqu’un DIU est choisi comme méthode contraceptive après un avortement du premier trimestre, le dispositif peut être inséré à tout moment tant qu’il n’y a pas d’infection. Après un avortement du deuxième trimestre, l’insertion doit être retardée jusqu’à ce que l’involution utérine soit terminée. Les DIU contenant du cuivre peuvent être insérés entre 4 et 8 semaines post-partum sans augmentation des taux de grossesse, d’expulsion, de perforation utérine ou de retrait pour douleur et/ou saignement.
Technique. L’insertion d’un DIU est une procédure relativement simple, réalisée en cabinet, qui ne prend que quelques minutes. Chaque emballage de DIU contient une explication complète des risques et des avantages du DIU et une description des procédures d’insertion et de retrait. Le clinicien doit passer en revue ce matériel avec la patiente. La patiente doit se voir montrer son DIU avant la pose et recevoir une explication de la procédure de pose.
Un examen bimanuel doit d’abord être effectué pour évaluer la position, la taille et la mobilité de l’utérus. Si le clinicien constate que les organes pelviens sont anormaux ou qu’il existe une sensibilité excessive lors de la manipulation de l’utérus ou du col de l’utérus, la pose du DIU doit être reportée jusqu’à ce que des examens complémentaires garantissent l’absence d’infection. L’utérus doit être sondé pour s’assurer que sa taille est comprise entre 6 et 10 cm, canal cervical compris (pour un ParaGard, la limite supérieure recommandée est de 9 cm). Immédiatement avant l’insertion, le DIU doit être chargé dans son inserteur en plastique selon les instructions fournies avec l’emballage.
Le DIU doit être inséré en utilisant la technique aspectique. Le col de l’utérus est tamponné avec une solution antiseptique et la lèvre antérieure est saisie avec un tenaculum. Une traction régulière est exercée sur le tenaculum pour redresser le canal cervical, et l’inserteur est avancé à travers l’orifice cervical dans la cavité utérine. Il faut ensuite suivre les instructions pour placer le DIU en haut du fond de l’utérus. Le fil de retenue est coupé à une longueur d’environ 4 cm de l’orifice externe. Si les ficelles sont coupées trop courtes au départ, elles seront difficiles à sentir pour l’utilisatrice inexpérimentée. Les fils peuvent toujours être coupés plus courts plus tard s’ils dépassent de l’introitus. Comme la plupart des femmes ressentent des crampes utérines pendant et immédiatement après l’insertion, des AINS doivent être administrés avant l’insertion et au besoin par la suite.
Après l’insertion. Après l’insertion, la femme doit s’examiner par voie vaginale pour palper les cordons ou recevoir un morceau du cordon coupé pour le palper. Il peut être utile d’utiliser un miroir pour qu’elle puisse réellement voir le col de l’utérus et les cordons saillants avant de les palper. Elle doit palper les cordons avant chaque rapport sexuel jusqu’à ce qu’elle revienne pour un examen de suivi après ses prochaines règles. Par la suite, l’auto-examen après chaque menstruation est suffisant pour s’assurer que le DIU est en place. Il faut également lui demander d’utiliser un autre contraceptif et de revenir pour une évaluation si elle ne sent pas les fils du DIU.
Visite de suivi. Après la pose, la visite de suivi après les premières règles doit inclure le compte rendu de la patiente sur son expérience avec le DIU, y compris sa capacité à sentir le fil et les changements dans ses règles. La visite doit également comprendre un examen pelvien afin de déterminer la position intra-utérine du DIU et d’évaluer la sensibilité du col de l’utérus ou de l’abdomen nécessitant des examens complémentaires pour une éventuelle infection pelvienne. Les taux de poursuite du traitement (et les raisons de l’abandon) diffèrent selon les chercheurs et les populations de patients. Les notices d’emballage du ParaGard et du Progestasert contiennent des données qui diffèrent des autres données publiées dans la littérature (tableau II). Globalement, les DIU sont abandonnés par 10 à 20 % des utilisatrices au cours de la première année. Environ 5 % des abandons sont dus à l’expulsion ; les autres raisons les plus courantes sont la douleur ou les saignements.