par Jonathan Abramowitz, PhD
Cet article a été initialement publié dans l’édition d’automne 2010 de la Newsletter TOC.
Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est non seulement l’un des troubles psychologiques les plus courants, mais aussi l’un des plus pénibles et invalidants sur le plan personnel. Le TOC peut avoir des effets dévastateurs sur les relations interpersonnelles, les activités de loisirs, le fonctionnement à l’école ou au travail, et sur la satisfaction générale de la vie. Il n’est pas surprenant que le TOC soit souvent associé à la dépression. Après tout, le trouble obsessionnel-compulsif est un problème déprimant et il est facile de comprendre comment on peut développer une dépression clinique lorsque la vie quotidienne consiste en des pensées indésirables et des envies de se livrer à des comportements insensés et excessifs (rituels). De nombreuses études le confirment. En fait, les études suggèrent qu’entre un quart et la moitié des personnes souffrant de TOC répondent également aux critères diagnostiques d’un épisode dépressif majeur, qui comprend le fait de se sentir constamment déprimé pendant quelques semaines ou plus, d’avoir du mal à apprécier les activités, de s’isoler, d’avoir des problèmes d’appétit, de sommeil, de libido et d’augmenter les pleurs, le désespoir et l’inutilité. La plupart des personnes souffrant à la fois d’un trouble obsessionnel-compulsif et d’une dépression déclarent que leurs difficultés liées au trouble obsessionnel-compulsif ont commencé avant leurs symptômes dépressifs, ce qui suggère que la dépression est une réponse à la détresse et à la dévastation associées au trouble obsessionnel-compulsif. Plus rarement, la dépression et le TOC commencent en même temps (ou la dépression commence avant le TOC).
Pourquoi tout cela est-il important ? Qu’est-ce qui est si important dans le fait d’avoir une dépression et un TOC ensemble ? Eh bien, il s’avère que le fait d’avoir une dépression sévère peut interférer avec les effets du traitement le plus efficace contre les TOC : la thérapie cognitivo-comportementale utilisant l’exposition et la prévention de la réponse. Comme vous le savez peut-être, la thérapie d’exposition consiste à confronter progressivement les situations et les pensées qui déclenchent vos obsessions, et la prévention de la réponse consiste à s’efforcer de s’abstenir des rituels compulsifs correspondants. Par exemple, si vous avez des craintes de contamination et des rituels compulsifs de lavage des mains, votre thérapeute peut vous aider à vous entraîner à toucher des objets « contaminés » (une chaussure, par exemple), puis vous aider à résister au lavage des mains jusqu’à ce que votre niveau d’anxiété diminue de lui-même. Comme je l’ai mentionné précédemment, ce traitement est le plus efficace pour traiter les TOC, entraînant une amélioration significative chez 60 à 80 % des personnes qui reçoivent cette forme de traitement. Cependant, il reste encore de nombreuses personnes souffrant de TOC qui ne tirent pas de grands bénéfices, voire aucun, de la thérapie d’exposition. Une partie de mes propres recherches a été consacrée à essayer de mieux comprendre qui s’améliore et qui ne s’améliore pas avec la thérapie d’exposition pour les TOC. Dans le cadre de ces travaux, j’ai découvert que l’un des meilleurs indicateurs du résultat du traitement est le niveau de dépression du patient. En d’autres termes, en moyenne, les personnes gravement déprimées souffrant de TOC ne s’en sortent pas aussi bien que les patients non déprimés ou moins déprimés. Cela m’a fait réfléchir aux moyens d’aider les patients déprimés souffrant de TOC.
Mais d’abord, vous vous demandez peut-être pourquoi les patients déprimés ne s’en sortent pas aussi bien que les patients non déprimés. Comment la dépression pourrait-elle interférer avec la thérapie d’exposition et de prévention de la réponse pour les TOC ? Il y a quelques explications. Tout d’abord, lorsqu’on est très déprimé, il est difficile de suivre un traitement aussi difficile que la prévention par exposition et réponse. En fait, il peut être difficile de suivre tout ce qui demande beaucoup d’énergie et de travail, car la dépression rend léthargique. La dépression vous donne également une mauvaise opinion de vous-même et de votre avenir. Par conséquent, vous pourriez avoir l’impression qu’il ne vaut même pas la peine d’essayer de vaincre le trouble obsessionnel-compulsif. La dépression peut également vous bouleverser au point que la réduction normale de l’anxiété et de la détresse qui devrait se produire avec la thérapie par l’exposition ne se produit pas, et vous ne pouvez donc pas apprendre que l’anxiété obsessionnelle diminue d’elle-même pendant le traitement par l’exposition. Le fait que les personnes qui ont un TOC et qui sont aussi sérieusement déprimées ne bénéficient pas aussi bien de la thérapie d’exposition est un problème important étant donné le nombre de personnes ayant un TOC qui ont aussi une dépression.
Lorsque j’ai commencé à m’intéresser au travail avec des patients TOC déprimés, j’ai d’abord lu les stratégies de traitement qui avaient été décrites dans le passé. La stratégie la plus courante avait été d’utiliser des antidépresseurs en même temps que la thérapie d’exposition pour ces patients. Cela semblait logique puisque les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (par exemple, Prozac, Luvox, Zoloft) peuvent être utiles à la fois pour la dépression et le TOC. Quelques études (pour la plupart anciennes) ont même été menées pour déterminer si l’ajout d’antidépresseurs à la thérapie d’exposition facilitait l’amélioration des symptômes des TOC chez les patients déprimés. Cependant, les résultats de ces études n’étaient pas très encourageants : bien que les antidépresseurs semblent améliorer les symptômes de la dépression, ils ne semblent pas renforcer les effets de la thérapie d’exposition sur les symptômes des TOC. L’autre observation intéressante que j’ai faite est que la plupart des personnes atteintes de TOC qui étaient également déprimées avaient déjà essayé de nombreux médicaments différents avant même de venir se faire soigner dans notre clinique. Cela m’a indiqué qu’une telle stratégie ne fonctionnait pas à leur satisfaction (après tout, ils cherchaient toujours plus d’aide !) et qu’il était temps d’envisager des traitements non médicamenteux pour aider à soutenir les résultats des patients TOC déprimés.
Mon groupe de recherche à l’Université de Caroline du Nord, et anciennement à la Mayo Clinic, a eu la chance de recevoir des fonds de la Obsessive-Compulsive Foundation (maintenant l’IOCDF) pour développer et tester une forme de traitement psychologique (thérapie cognitivo-comportementale) qui pourrait être utilisée pour les personnes gravement déprimées souffrant de TOC afin de les aider à pouvoir bénéficier de l’exposition et de la prévention de la réponse. Ce traitement comprend des éléments de la thérapie cognitive et de la thérapie comportementale pour la dépression ainsi que de la prévention de l’exposition et de la réponse pour les TOC. Plus précisément, au cours des premières séances de thérapie, nous enseignons aux patients de nouvelles stratégies de pensée et de comportement qui les aident à surmonter certains de leurs sentiments dépressifs suffisamment pour augmenter leur motivation à s’engager avec succès dans la prévention de l’exposition et de la réponse pour les TOC.
Par exemple, lorsqu’ils sont très déprimés, les gens ont des croyances extrêmement négatives et pessimistes sur eux-mêmes (par ex, » Je suis un échec et je ne mérite pas d’aller mieux « ), du monde ( » Personne ne m’aime ; le monde est un endroit terrible « ) et de l’avenir (par exemple, des sentiments de désespoir ; » Je ne vais jamais aller mieux ; il n’y a aucun espoir pour moi « ). La thérapie cognitive de la dépression aide les personnes à remettre en question ces croyances et à changer leur façon de penser. L’objectif est de développer des croyances plus réalistes, mais pas nécessairement positives. Par exemple, considérer ses forces et ses limites, plutôt que de se voir comme un échec « total ». Si une personne croit que « je suis un échec total », la thérapie cognitive peut l’aider à changer cette croyance en « tout le monde a des forces et des limites ». Le fait d’avoir un trouble obsessionnel-compulsif est l’un de mes problèmes, mais cela ne signifie pas que je suis un échec total. Il y a certaines choses que je peux bien faire ». La thérapie comportementale pour la dépression aide les personnes à renforcer leurs nouvelles façons de penser en agissant en conséquence. Ainsi, nous aidons la personne à programmer des activités agréables – interagir avec d’autres personnes, s’adonner à des passe-temps, etc. Nous avons constaté que quelques semaines de remise en question des styles de pensée négatifs et d’engagement dans des activités agréables aident de nombreuses personnes déprimées souffrant de TOC à se sentir plus confiantes et prêtes à aborder leurs obsessions et leurs compulsions.
Une fois que nous avons abordé la façon dont les patients se sentent par rapport à eux-mêmes et que nous les avons motivés à travailler dur pour réduire leurs TOC, nous introduisons les techniques d’exposition et de prévention de la réponse, qui sont pratiquées de façon répétée jusqu’à la fin du traitement – généralement environ 16 à 20 séances (y compris les devoirs à domicile). Les résultats ont été encourageants, environ deux tiers des patients présentant une réduction de plus de 50 % de leurs symptômes de TOC. En comparaison, une étude que nous avons menée il y a plusieurs années indiquait que plus de la moitié des patients très déprimés souffrant de TOC ne présentaient pas d’amélioration significative lorsque leur dépression n’était pas spécifiquement prise en compte.
Dans notre programme sur les TOC à l’Université de Caroline du Nord, nous utilisons cette thérapie lorsque les personnes souffrant de TOC veulent commencer un traitement mais souffrent d’une grave dépression. Bien que notre thérapie ait très bien réussi à aider de nombreux patients qui n’en auraient peut-être pas bénéficié autrement, il faut admettre qu’elle n’a pas aidé tout le monde. Dans certains cas, nos patients déprimés souffrant de TOC ont dû être hospitalisés ou même mis sous antidépresseurs pour stabiliser leurs symptômes dépressifs avant de pouvoir travailler sur les TOC.
L’une des tâches les plus importantes d’un chercheur est de rendre disponible toute découverte qui pourrait être utile aux cliniciens et aux patients. Par conséquent, nous avons fait de notre mieux pour faire connaître ce programme complet pour la dépression et le TOC en donnant des ateliers, en présentant les résultats de nos études lors de conférences et en écrivant des articles de recherche. Je suis très heureux de contribuer à cet article à la lettre d’information sur les TOC, et je suis également disposé à mettre à disposition mes présentations de recherche et mes articles précédents sur ce sujet.