Free Press

Abstract

Les fractures du col anatomique de l’humérus sont une entité pathologique extrêmement rare dans le domaine de la chirurgie orthopédique. L’une des complications les plus redoutées associées à la fracture du col anatomique de l’humérus est la nécrose avasculaire (NVA). La littérature ne contient pas de directives claires et fondées sur des preuves pour la gestion chirurgicale. Ce rapport de cas met en lumière le cas d’un homme de 33 ans qui a présenté une luxation due à une fracture du col anatomique de l’humérus après un accident de snowboard. La tomodensitométrie a montré une fracture déplacée comminutive impliquant le col de l’humérus droit associée à une luxation antérieure de l’épaule droite. Un petit fragment osseux adjacent à la glène postérieurement a également été révélé. Le patient a été traité par réduction ouverte et fixation interne (ORIF). Après 3 ans de suivi, le patient est complètement rétabli avec une amplitude de mouvement normale de l’articulation de l’épaule droite. Le patient n’a montré aucun signe de NVA de la tête humérale au cours des trois années de suivi. Les fractures anatomiques du col de l’humérus sont des blessures peu courantes dans la littérature. En raison de la faible vascularisation et de l’absence d’attachement aux tissus mous, il existe un risque significativement élevé de NVA associé aux fractures du col anatomique de l’humérus. Le patient présenté dans notre rapport a été traité par ORIF car cela permet de préserver la tête humérale.

© 2020 Le(s) auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Selon la littérature, les fractures au niveau du col anatomique de l’humérus sont des blessures peu fréquentes rencontrées dans le domaine de la traumatologie orthopédique, représentant environ 0,5% de toutes les fractures proximales de l’humérus . En revanche, les luxations antérieures de l’épaule secondaires à un traumatisme sont des lésions courantes, avec une incidence d’environ 40 pour 100 000 personnes aux États-Unis . Chez les jeunes actifs, le risque de récidive avoisine les 90 % . Par conséquent, la prise en charge chirurgicale précoce de la luxation est orientée vers la restauration de la stabilité gléno-humérale et la réduction du risque de récidive des luxations à 6-23% . Par conséquent, la luxation antérieure de l’épaule associée à une fracture anatomique du col de l’humérus secondaire à un traumatisme n’est pas seulement une blessure rare, mais aussi une blessure compliquée. La littérature décrit diverses méthodes chirurgicales pour la prise en charge de ces blessures ; cependant, la prise en charge non chirurgicale de ces blessures n’est pas recommandée . La réduction ouverte et la fixation interne (ORIF) ainsi que l’arthroplastie de l’épaule sont les options de traitement chirurgical pour la gestion de la luxation de l’épaule avec fracture du col anatomique. L’une des complications les plus redoutées (quelle que soit la technique de fixation) est la nécrose avasculaire (NVA) de la tête humérale, car il s’agit d’une zone peu vascularisée. Schnetzke et al. ont rapporté qu’une chirurgie tardive (définie comme une chirurgie réalisée >48 h après le traumatisme subi) ainsi qu’une réduction non conforme/suboptimale de la fracture sont associées à un risque significatif de NVA de la tête humérale. Par la suite, le risque de reprise chirurgicale est accru. Bien que l’ORIF soit associée à un plus grand risque d’AVN, elle permet de préserver la tête humérale. La justification du choix de l’ORIF comme option chirurgicale pour la prise en charge de la luxation de l’épaule avec fracture anatomique concomitante du col est que les symptômes de la NVA de la tête humérale se manifesteront tardivement puisque l’articulation gléno-humérale est une articulation non portante. De plus, même si une NVA de la tête humérale se développe, la fonction globale de l’épaule ne sera pas compromise. D’un autre côté, certains chirurgiens orthopédistes ne préfèrent pas l’ORIF pour la gestion de ces blessures. Ils estiment que la fixation de la tête humérale dans le cadre d’une fracture anatomique du col est difficile à réaliser et à sécuriser puisqu’il s’agit d’une coque cartilagineuse associée à une fine couche d’os. De plus, ils affirment que l’immobilisation prolongée pour une union adéquate est associée à un risque accru de développement d’une raideur de l’épaule. Ils affirment que l’hémiarthroplastie permet une réhabilitation plus réussie et que l’amplitude du mouvement peut être initiée plus tôt que d’habitude. Par conséquent, la littérature reste controversée quant à la prise en charge chirurgicale optimale. De plus, il est conseillé de tenir compte de l’emplacement, de la taille et du site des fragments de fracture lors de la prise de décision concernant le traitement chirurgical. La tomographie informatisée (CT) préopératoire avec reconstruction 3D permet une meilleure visualisation du modèle de fracture, ce qui se reflète positivement dans le processus de décision et dans la planification préopératoire. Nous présentons ici le cas d’un patient masculin de 33 ans présentant une luxation fracturée antérieure de l’épaule avec fracture du col anatomique.

Rapport de cas

Un homme de 33 ans, droitier dominant, s’est présenté aux urgences en 2016 après avoir subi un traumatisme à l’épaule droite suite à un accident de snowboard. Lors de la présentation, le patient était conscient et a nié tout traumatisme soutenu à la tête. Il soutenait son coude droit avec sa main gauche et toute tentative de mouvement de son épaule droite suscitait une douleur intense. L’examen physique a révélé de petites abrasions superficielles sur l’hémithorax droit et l’épaule droite. Cependant, il n’y avait pas de plaies ouvertes. De plus, un gonflement et des ecchymoses ont été notés sur la face latérale de son épaule droite. L’examen neurovasculaire du patient a révélé une vascularisation non compromise ainsi qu’une force motrice et une sensation préservées dans les quatre extrémités. Les radiographies de l’épaule droite ont montré une glène vide et une dislocation antérieure de l’humérus avec une fracture de son col anatomique montrant un chevauchement marqué des fragments ainsi qu’un déplacement latéral (Fig. 1). Par la suite, un CT de l’épaule droite dans les plans axial, sagittal et coronal avec reconstruction 3D (Fig. 2) a été demandé, montrant une fracture déplacée comminutive impliquant le col huméral droit associé à une dislocation antérieure de l’épaule droite. Le scanner a également révélé un petit fragment osseux adjacent à la glène postérieurement (Fig. 3, 4).

Technique chirurgicale

Le temps entre la blessure et la salle d’opération pour ce patient était <8 h. Sous anesthésie générale, le patient a été mis en position de chaise de plage, sanglé et drapé. Il a reçu 2 g de céfazoline dans les 30 minutes suivant l’incision comme antibiotique prophylactique. La stratégie était de déplacer la tête humérale avec une dissection minimale et en une seule pièce si possible, avec une réduction anatomique parfaite et une fixation stable. Par l’approche deltopectorale, le biceps a été repéré puis une ténotomie proximale, fermeture au labrum, à partir de la glène a été réalisée. Nous avons identifié l’intervalle des rotateurs et l’avons ouvert complètement sans endommager le sous-scapulaire. Une pression digitale sur la face antérieure de la tête humérale a été tentée pour permettre la relocalisation, mais sans succès. Il a été décidé d’éviter toute manipulation prolongée de l’humérus en raison de l’apport sanguin ténu. En utilisant la déchirure de la coiffe des rotateurs qui a été identifiée, un élévateur périosté (Cobb) a été introduit dans l’articulation gléno-humérale. Grâce à une légère traction sur l’humérus en distal et en proximal avec l’élévateur périosté, la réduction a été obtenue à l’aide d’une pince à os qui a ensuite été fixée temporairement avec deux broches de K. Une réduction et un alignement adéquats ont été observés sur les vues axillaire et latérale. La plaque a été placée légèrement latéralement et postérieurement au sillon bicipital, et une vis a été placée dans le trou allongé pour la fixer de manière à permettre un réglage fin de la position finale, 6 mm distalement par rapport à la pointe du trochiter, en l’alignant correctement sur la diaphyse à l’aide de deux doigts. À travers un guide-mèche approprié, des vis de 3,5 mm ont été insérées avec précaution pour atteindre l’os sous-chondral sans endommager le cartilage et après avoir mesuré la longueur appropriée. Les broches K ont été retirées. Les vis ont été insérées dans plusieurs directions et la ténodèse du biceps a été effectuée tandis que la déchirure de la coiffe des rotateurs était identifiée et réparée à l’aide de deux ancres avec restauration de la couverture anatomique de la tête humérale (Fig. 5). La durée de l’opération a été d’environ 1 h et 20 min avec une perte de sang estimée à <250 ml. L’hospitalisation postopératoire s’est déroulée sans incident et le drain a été retiré le deuxième jour postopératoire. Le patient est sorti le jour 3 pour être suivi par son chirurgien orthopédique en ambulatoire.

Suivi

Le patient a été suivi pendant 3 ans après l’ORIF pour sa fracture luxation de l’épaule de l’humérus proximal droit. Le patient, maintenant âgé de 36 ans, est complètement rétabli, avec une amplitude de mouvement normale de son articulation gléno-humérale droite égale à l’amplitude de mouvement observée pour l’articulation de son épaule gauche (figure 6). Le patient a repris ses activités normales de la vie quotidienne et son travail sans aucune plainte ni difficulté. Dans un tableau clinique correct, le signe diagnostique classique d’une NVA de la tête humérale est le signe du croissant observé sur les radiographies. Cependant, le patient n’a montré aucun signe d’AVN de la tête humérale tout au long du suivi de 3 ans, comme on peut le voir sur la radiographie (Fig. 7).

Discussion

Les fractures anatomiques du col de l’humérus sont des blessures peu fréquemment rapportées dans la littérature . Dès lors, la littérature ne contient pas de directives claires et fondées sur des preuves pour l’approche chirurgicale et la gestion opératoire de ces blessures. Comme il s’agit de blessures rares, le diagnostic peut être retardé ou même manqué. De plus, la luxation de l’articulation gléno-humérale avec fracture du col anatomique est associée à un risque significativement élevé de NVA en raison de sa faible vascularisation. Il est donc crucial d’effectuer une intervention chirurgicale le plus tôt possible. Par conséquent, un diagnostic précoce et correct est important pour éviter tout retard dans la prise en charge. Neer a suggéré de privilégier la réduction directe à ciel ouvert plutôt que la réduction fermée afin d’éviter d’endommager davantage la vascularisation déjà compromise de la tête humérale. Le cas présenté dans cette étude concernait un homme de 33 ans présentant une articulation gléno-humérale luxée antérieurement associée à une fracture déplacée latéralement du col anatomique de l’humérus. Le délai d’intervention chirurgicale est d’une importance capitale et une prise en charge chirurgicale précoce de la fracture du col anatomique de l’humérus est associée à un risque significativement plus faible de NVA. Une intervention chirurgicale tardive entraîne des difficultés dans la réduction de la fracture, augmente le risque de NVA et accroît le risque d’instabilité pour une chirurgie secondaire. Dans le cas présenté, le délai entre le moment où le patient a subi le traumatisme et celui où il s’est retrouvé dans la salle d’opération était de <8 h. De plus, le retard dans le diagnostic ou le mauvais diagnostic de la fracture anatomique du col de l’humérus peut également être dû à une imagerie inadéquate . Dans notre cas, des radiographies de l’épaule droite ont été obtenues dans les vues antéropostérieure, latérale et en Y comme modalité d’imagerie initiale. La tomodensitométrie préopératoire est conseillée car elle permet de mieux visualiser le schéma de la fracture, ce qui conduit à un diagnostic plus précis. De plus, le scanner aide à la prise de décision quant au choix de l’approche chirurgicale adéquate. Dans le cas de notre patient, le scanner a confirmé le résultat radiographique, montrant une fracture déplacée comminutive du col anatomique de l’humérus droit associée à une épaule luxée antérieurement. Quant à la prise en charge chirurgicale, le patient a subi une ORIF. L’ORIF est associée à un risque accru d’AVN ; cependant, cette approche chirurgicale permet de préserver la tête humérale. Le choix de cette approche se justifie par le fait que les symptômes du NVA se manifestent tardivement et que l’articulation glénohumérale n’est pas une articulation portante, ce qui permet une récupération adéquate. Le patient a été suivi pendant une période de 3 ans, au cours de laquelle il a montré une récupération complète et une amplitude de mouvement normale de son épaule droite. Il a été suivi par des radiographies en série de son épaule droite qui ont révélé à plusieurs reprises l’absence de NVA. De plus, le patient n’a pas présenté de signes ou de symptômes de NVA de l’humérus proximal et n’a pas eu besoin d’être opéré de nouveau. Trois ans après l’opération, le patient a une amplitude de mouvement complète de son épaule droite et montre une guérison complète sans incident de la fracture de l’humérus proximal. Nous pensons que notre succès est dû à la précocité de la réparation chirurgicale, au jeune âge du patient, à la bonne qualité de l’os, à une dissection et une dévascularisation minimales dans notre technique et enfin à une fixation rigide appropriée. Selon la littérature, il est conseillé au chirurgien orthopédique d’évaluer correctement chaque cas individualisé avant de tenter toute approche chirurgicale, car les fractures anatomiques du col sont méconnues dans la plupart des cas de luxation de l’épaule par fracture de la tubérosité .

Conclusion

La luxation par fracture de l’humérus proximal est une entité rare qui est très difficile techniquement chez les jeunes patients. Il est vital de faire la chirurgie le plus tôt possible après le traumatisme initial pour obtenir les meilleurs résultats. En per-opératoire, une manipulation soigneuse de la tête humérale est essentielle pour un alignement et une réduction corrects avec une perturbation minimale de la vascularisation tout en obtenant une fixation rigide. Nous présentons ce cas pour montrer notre gestion d’une fracture aussi difficile et les excellents résultats qui en découlent lors du suivi.

Déclaration d’éthique

L’approbation et le consentement du comité d’éthique ont été reçus pour la publication de cet article. Le patient a donné son approbation écrite complète et bien informée pour que son cas soit inclus dans cette étude et pour la publication des images. Aucun identifiant n’est inclus dans cet article relatif à l’identité du patient.

Déclaration de conflit d’intérêt

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à divulguer.

Sources de financement

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas eu de soutien financier ou de parrainage pour cette étude.

Contributions des auteurs

J. Maalouly a contribué à la rédaction et à l’édition de cet article. D.K. Aouad a contribué à la rédaction de cet article et au processus de soumission. A. Tawk a contribué à la rédaction et au référencement de cet article. G. El Rassi a contribué au cas ainsi qu’à la rédaction et à l’édition de cet article.

Auteur. Contacts

Article / Détails de la publication