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La fuite anastomotique est l’une des complications les plus frettées de la chirurgie du côlon et du rectum et sa survenue entraîne un degré significatif de morbidité et de mortalité pour les patients affectés. Étant donné le degré de préjudice que cette complication cause aux patients, une quantité importante de travail a été effectuée dans le domaine pour identifier les facteurs associés à la fuite anastomotique dans le but de minimiser à la fois son occurrence et la morbidité associée. Dans leur manuscrit, le Dr Eto et ses collaborateurs présentent leur expérience de la standardisation des techniques chirurgicales dans leur établissement et son effet sur l’amélioration des taux de fuite anastomotique (1). Leur approche consistant à donner la priorité à la chirurgie laparoscopique, à l’anastomose triangulaire et à la déviation de l’iléostomie pour les anastomoses basses afin de tenter de réduire l’occurrence des fuites est louable. Leurs résultats démontrent une fois de plus (2) que la fuite anastomotique est probablement multifactorielle, influencée par des facteurs liés au patient, à la maladie, au traitement et au chirurgien. Dans cette optique, il est important de faire tous les efforts possibles pour minimiser ou gérer le risque dans chaque catégorie afin d’éviter une fuite anastomotique postopératoire.

Historiquement, les taux de fuite anastomotique sont estimés à environ 1-3% pour les reconstructions iléo-coliques, 6-12% pour les reconstructions du côlon gauche et 3-19% pour les anastomoses colorectales (3,4). Pour les reconstructions colorectales, la fuite anastomotique peut varier selon le niveau d’anastomose. Les anastomoses colorectales inférieures à 5 cm sont associées à des taux de fuite plus élevés et beaucoup envisagent de dévier l’iléostomie à ce niveau, même en l’absence d’autres facteurs de risque de fuite anastomotique (5). Minimiser l’occurrence des fuites anastomotiques a été un objectif commun dans la pratique tout au long de l’histoire de la chirurgie moderne. En 1826, Antoine Lembert a décrit des techniques de suture visant à minimiser cette complication redoutable (6). Les travaux en cours sur les anastomoses cousues à la main ont confirmé l’efficacité d’une fermeture à une seule couche, un ECR ayant conclu à sa supériorité par rapport à une fermeture à deux couches dans les anastomoses colorectales basses (7). Les agrafeuses chirurgicales sont une autre méthode courante pour créer une anastomose entre deux membres de l’intestin. Depuis leur introduction initiale aux États-Unis par le Dr Mark Ravitch, qui était impressionné par la technologie dont il avait été témoin en URSS, les agrafeuses chirurgicales ont véritablement évolué pour répondre aux besoins de nombreux types de chirurgie (8). Aujourd’hui, les techniques de couture à la main et d’agrafage continuent d’être utilisées. Les anastomoses agrafées peuvent être réalisées avec une reproductibilité fiable et sont associées à une réduction du temps opératoire. En ce qui concerne la fuite anastomotique, les anastomoses agrafées ont donné des résultats équivalents à ceux des anastomoses cousues à la main dans la plupart des séries, tandis que certaines ont montré un avantage en ce qui concerne les taux de fuite (4).

A part l’étude des matériaux utilisés pour créer l’anastomose, la configuration anastomotique est une autre variable contrôlée par le chirurgien, qui peut ou non avoir un impact sur les taux de fuite. L’anastomose de bout en bout, l’anastomose de bout en bout, l’anastomose latérale et l’anastomose latérale sont toutes des configurations permettant de réunir deux extrémités d’intestin après une résection. Chaque technique présente des avantages et des inconvénients supposés. Les contraintes anatomiques dans le bassin interdisent généralement les anastomoses latérales. Par ailleurs, les agrafeuses transanales offrent une méthode d’anastomose fiable et reproductible qui favorise une configuration soit de bout en bout, soit de côté. En 1950, le Dr Joel Baker a formellement décrit sa préférence pour une anastomose de bout en bout pour la reconstruction après une proctectomie (9). Cette configuration côte à côte a été associée à une diminution des taux de fuite par rapport à l’anastomose colorectale droite, bien qu’il faille noter que le taux de fuite dans la cohorte droite de cette étude était significativement plus élevé que dans la plupart des séries (10). Pour les anastomoses colorectales basses, la poche en J colique a de nombreux partisans. Il a été démontré que cette technique améliore les résultats fonctionnels par rapport à l’anastomose droite en ce qui concerne les selles par jour et la satisfaction du patient (11). Il est intéressant de noter que la création d’une poche en J colique peut également permettre de réduire les fuites anastomotiques (12,13). L’hypothèse de cette diminution des complications septiques pelviennes est suggérée comme étant une amélioration de l’apport sanguin et une réduction de l’espace mort entourant l’anastomose. L’approvisionnement en sang est récemment apparu comme un facteur mesurable pouvant influencer les taux de fuite. Plusieurs essais prospectifs sont actuellement en cours pour répondre à cette question.

À l’ère de la chirurgie mini-invasive, des questions se sont posées pour savoir si les taux de fuites anastomotiques ont été affectés. La colectomie sigmoïdienne laparoscopique a été associée à une diminution des taux de fuite anastomotique par rapport à la colectomie sigmoïdienne ouverte (14). Cependant, ces résultats n’ont pas été observés dans la plupart des essais prospectifs comparant les approches ouvertes aux approches mini-invasives pour le cancer du côlon ou le cancer du rectum (15-18). Si l’on compare l’approche laparoscopique à l’approche robotique, là encore les taux de fuite sont comparables entre les deux techniques (19). Il convient de mentionner qu’aucun de ces essais n’a été spécifiquement conçu pour examiner la fuite anastomotique en tant que résultat primaire, bien que la similarité des taux dans chaque étude suggère que l’approche chirurgicale n’est probablement pas un facteur déterminant. Il est également intéressant de noter que dans la plupart des essais comparant les approches laparoscopique et ouverte de la résection du côlon, la technique anastomotique est largement la même dans les deux groupes. Dans chaque bras d’étude, l’intestin est extracorporel et l’anastomose créée en dehors du corps (20). Les essais prospectifs randomisés comparant les techniques d’anastomose intracorporelle et extracorporelle sont rares. Les données disponibles examinent principalement les résultats de la colectomie droite laparoscopique, dont le taux de fuite est historiquement beaucoup plus faible que celui des anastomoses du côté gauche. Une méta-analyse comparant les deux n’a montré aucune différence dans les taux de fuite entre les techniques intra et extracorporelles, bien que d’autres avantages existent pour l’anastomose intracorporelle (21,22). L’imagerie par fluorescence est une modalité émergente qui peut être utilisée pendant la chirurgie pour confirmer la perfusion du côlon avant l’anastomose ; cette technique s’est avérée réalisable pendant la chirurgie du côlon et du rectum et les travaux en cours détermineront son rôle dans la réduction des taux de fuite (23).

Le manuscrit présenté par le Dr Eto détaille leur expérience de normalisation des pratiques chirurgicales dans leur institution et ses effets sur la fuite anastomotique (1). Ce qui est bien délimité dans leur travail est une diminution spectaculaire des taux de fuite anastomotique dans la période d’étude tardive par rapport à la période précoce. Il n’est cependant pas certain que ces résultats soient réellement attribuables à l’approche laparoscopique, à l’anastomose triangulaire ou à l’iléostomie de dérivation pour l’anastomose colorectale. De nombreux facteurs, tels que l’expérience du chirurgien, les modifications de la préparation intestinale et les voies de récupération améliorées, pour n’en citer que quelques-uns, peuvent changer avec le temps et influencer les résultats. Ceci est particulièrement pertinent lorsqu’on compare une cohorte actuelle à des contrôles historiques. Il serait surprenant qu’une approche laparoscopique confère un tel avantage dans la réduction des fuites anastomotiques dans cette série, car cela n’a pas été le cas dans de multiples essais prospectifs comme décrit ci-dessus. Comme l’indiquent les auteurs, le biais peut jouer un rôle dans cette étude car la décision d’effectuer une résection ouverte ou mini-invasive revenait au chirurgien. Il est possible que cette décision ait conduit à ce que davantage de patients à risque se retrouvent dans la cohorte ouverte. En ce qui concerne l’iléostomie de déviation, les auteurs ne décrivent pas l’analyse de décision qui a conduit à la décision de déviation. Toutes les anastomoses colorectales ne nécessitent pas une déviation et même dans cette étude, seulement 35,8% des anastomoses colorectales dans le groupe tardif ont été déviées. Une discussion sur les facteurs qui ont influencé cette décision de déviation aurait été informative pour le lecteur. Dans l’étude actuelle, les auteurs ont pu augmenter sensiblement l’utilisation de l’anastomose triangulaire dans leur division, bien qu’il soit intéressant de noter qu’ils déclarent ne pas avoir identifié l’anastomose triangulaire comme étant un prédicteur indépendant de la réduction des fuites anastomotiques lors de l’analyse multivariée. Il est probable que pour vraiment confirmer que cette configuration anastomotique confère un avantage protecteur, un essai prospectif comparant l’anastomose triangulaire à d’autres techniques serait nécessaire. Dans l’ensemble, les auteurs présentent une réduction de leurs taux de fuite au fil du temps, bien qu’il ne soit pas clair qu’elle soit liée à l’adoption des techniques décrites.

Similairement à cet article, l’histoire de l’étude des fuites anastomotiques a conduit à un certain nombre de croyances, mais à ce jour, la plupart d’entre elles ont manqué d’essais de taille adéquate ainsi que de résultats reproductibles lorsqu’elles ont été étudiées par d’autres groupes. La standardisation de la technique opératoire est attrayante, et de nombreux chirurgiens adhèrent à cette approche. Le problème de cette approche est qu’une taille unique ne convient souvent pas à tous ; il est également important de pouvoir varier cette approche standardisée en fonction des exigences ou de la situation du patient. La quête pour éliminer les fuites anastomotiques de la pratique chirurgicale se poursuit. De nombreux facteurs liés au patient qui affectent la cicatrisation anastomotique restent difficiles à contrôler, bien que la connaissance de ces facteurs puisse aider à donner des conseils préopératoires appropriés et à prendre des décisions peropératoires. Les facteurs liés au chirurgien continuent d’être débattus. Les chirurgiens continueront probablement à débattre des aspects techniques visant à réduire les taux de fuite, bien qu’en l’absence d’essais prospectifs randomisés, ces débats continueront probablement à ne pas fournir de réponses fermes.

Reconnaissances

Aucune.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : MJ Stamos-Novadaq-consultant/conférencier/options sur actions, Ethicon-consultant/conférencier. MT Brady n’a aucun conflit d’intérêts à déclarer.

1. Eto K, Urashima M, Kosuge M, et al. Standardisation des procédures chirurgicales pour réduire le risque de fuite anastomotique, de réintervention et d’infection du site chirurgical dans la chirurgie du cancer colorectal : une étude de cohorte rétrospective de 1189 patients. Int J Colorectal Dis 2018;33:755-62.
2. Masoomi H, Buchberg B, Dang P, et al. Résultats de la colectomie droite vs gauche pour le cancer du côlon. J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8.
3. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Facteurs de risque de fuite anastomotique après résection antérieure pour cancer du rectum. JAMA Surg 2013;148:65-71.
4. Slieker JC, Daams F, Mulder IM, et al. Revue systématique de la technique d’anastomose colorectale. JAMA Surg 2013;148:190-201.
5. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, et al. Facteurs de risque de fuite anastomotique après résection du cancer du rectum. Br J Surg 1998;85:355-8.
6. Lembert A. Mémoire sur l’entérographie avec description d’un prélude nouveau pour pratiquer cette opération chirurgicale. Rep Gen D’Anat Physiol Pathol Clin Chir 1826;2:100-7.
7. Everett WG. Une comparaison des techniques à une couche et à deux couches pour l’anastomose colorectale. Br J Surg 1975;62:135-40.
8. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, et al. La science de l’agrafage et des fuites. Obes Surg 2004;14:1290-8. Erratum dans : Obes Surg 2013;23:2124.
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