Abstract
Introduction. Le traitement de la luxation de l’articulation acromio-claviculaire de type 3 de Rockwood est controversé. Nous avons comparé le résultat fonctionnel à long terme d’une réparation précoce du ligament coracoclaviculaire et d’une fixation interne (câblage par bande de tension) avec une reconstruction différée par la procédure de Weaver-Dunn modifiée pour les luxations de type 3. Méthode. Analyse rétrospective des dossiers et examen téléphonique pour évaluer le résultat fonctionnel à long terme par la satisfaction du patient et le score d’Oxford pour l’épaule. Résultats. Nous avons eu 18 cas de luxations acromioclaviculaires de type 3 sur une période de 10 ans. 7 cas ont eu un câblage par bande de tension et 11 cas ont eu une procédure modifiée de Weaver-Dunn. Le groupe de réparation précoce présente un risque plus élevé (71%) de complications postopératoires par rapport au groupe de reconstruction différée (9%). Les 5 patients qui ont développé des complications postopératoires dans le groupe de réparation précoce ont dû subir une seconde opération pour retirer le métal. Les résultats fonctionnels à long terme des deux groupes étaient comparables en termes de score d’Oxford pour l’épaule et de satisfaction des patients. Conclusions. Nous recommandons la procédure modifiée de Weaver-Dunn en cas d’échec de la prise en charge conservatrice de la luxation de l’articulation acromio-claviculaire de grade 3 pour les raisons suivantes (1). meilleur résultat fonctionnel à court terme, faible risque de complications et donc récupération plus rapide (2). pas besoin d’une seconde chirurgie.
1. Introduction
L’efficacité de la chirurgie pour la luxation complète de l’articulation acromioclaviculaire (ACJ) est controversée. La disponibilité de multiples techniques et les résultats variables dans la littérature rendent le choix du traitement difficile. Rockwood a identifié six types de blessures. Les types 1 et 2 sont des blessures incomplètes et sont traitées de manière non chirurgicale. Les types 3 à 6 sont des blessures complètes. La majorité des chirurgiens orthopédistes sont d’accord pour un traitement chirurgical des luxations de l’articulation sacro-iliaque de type 4 à 6. En ce qui concerne la luxation de l’ACJ de type 3, le traitement chirurgical précoce et le traitement non chirurgical initial avec une reconstruction tardive si nécessaire ont été soutenus. Mais une technique chirurgicale satisfaisante n’a pas encore été développée. La fixation acromio-claviculaire dans les luxations complètes aiguës de l’articulation sacro-iliaque a donné d’excellents résultats dans la littérature. Calvo et al. ont trouvé que les résultats cliniques des blessures de type III traitées de façon chirurgicale ou non étaient comparables.
Lorsque les patients sont vus plus de 6 semaines après la blessure initiale, la luxation de l’articulation croisée antéro-externe est considérée comme chronique (Figure 1) car il y a une résorption partielle ou totale des ligaments coracoclaviculaires (CC). De ce fait, la réparation ligamentaire directe est insuffisante pour stabiliser l’articulation coxo-fémorale, et la plupart des auteurs recommandent de renforcer la réparation. La technique de reconstruction des ligaments CC la plus populaire et la plus utilisée pour les blessures chroniques a été initialement décrite par Weaver et Dunn (WD) en 1972 .
Luxation chronique de type 3 de l’ACJ.
La réduction ouverte et la fixation interne (ORIF) avec câblage par bande de tension (TBW) (réparation précoce pour les blessures aiguës) et la procédure de Weaver-Dunn modifiée (reconstruction différée pour les blessures chroniques) sont les deux procédures analysées dans cette étude. Nous avons comparé les résultats fonctionnels à long terme de la réparation précoce (TBW) avec la reconstruction différée (procédure WD modifiée) pour les luxations de l’ACJ de type 3.
2. Matériaux et méthode
Une revue rétrospective des notes de cas de 18 patients avec une luxation de l’ACJ de type 3, admis pour une procédure de stabilisation sur une période de 10 ans à l’hôpital Telford, a été effectuée. 11 cas ont subi une procédure de DT modifiée et 7 patients ont subi une ORIF avec TBW. Les 18 cas ont été examinés par téléphone et le résultat fonctionnel à long terme a été évalué à l’aide de l’Oxford shoulder Score . La satisfaction du patient a également été enregistrée au moment de l’examen téléphonique en termes de force de l’épaule, d’apparence de l’épaule et si le patient était capable de revenir au niveau d’activité pré-lésionnel ou non.
3. Techniques chirurgicales
La technique Weaver-Dunn modifiée (décrite par Copeland en 1995) a été utilisée dans le premier groupe (figure 2). Une incision en lanière de 5 cm est réalisée à 1 cm en médial de l’articulation AC. L’extrémité acromiale du ligament coraco-acromial est détachée, et le ligament est disséqué librement jusqu’au processus coracoïde. Le centimètre latéral de la clavicule est enlevé de façon oblique de sorte que la partie inférieure de l’ostéotomie oblique recouvre l’apophyse coracoïde. La clavicule est maintenue dans une position anatomique par rapport à la coracoïde et une traction est appliquée sur le ligament coraco-acromial. La longueur appropriée est choisie pour maintenir la réduction. Un nylon non résorbable numéro 1 est placé dans le ligament. Deux petits trous de forage sont réalisés dans la corticale supérieure de la clavicule, le matériel de suture est passé à travers eux, et le ligament coraco-acromial est tiré dans le canal médullaire de la clavicule, sécurisant la réduction. La réparation est renforcée par trois doubles brins de sutures PDS numéro 2 passés autour de la clavicule et sous la coracoïde et noués antérieurement.
Deux semaines après l’opération, procédure WD modifiée.
Une ORIF avec TBW (Figure 3) et réparation du ligament CC a été utilisée dans le second groupe. Tous les patients présentaient des luxations de l’articulation croisée antéro-externe de type 3 et avaient une demande physique relativement élevée en termes d’activités professionnelles et récréatives. Tous les patients se sont vus proposer des options opératoires et non opératoires et tous ont préféré le traitement opératoire. Le principal critère d’exclusion était une présentation tardive, plus de 6 semaines après la blessure. Une approche antérieure incurvée a été réalisée pour exposer l’ACJ, l’extrémité latérale de la clavicule et le processus coracoïde. Le statut du ligament CC a été défini. Quatre patients présentaient une déchirure médiane du ligament CC et trois patients présentaient une avulsion du ligament CC de la clavicule. Des sutures absorbables lourdes pour la réparation du ligament CC ont été passées avant la réduction de l’articulation AC. Cinq patients, dont les trois présentant une avulsion du ligament CC, ont eu besoin de sutures à ancrage osseux pour une réparation solide. Une fois l’articulation du CA réduite, on a procédé à une TBW avec deux fils de K croisés de 2 mm et un fil d’acier de calibre 18 (1,2 mm) dans une configuration en huit. La réparation du ligament CC a ensuite été complétée en attachant les sutures.
ORIF avec procédure TBW.
4. Résultats
18 cas de luxation de l’ACJ de type 3 de Rockwood ont eu une stabilisation chirurgicale sur une période de 10 ans. Dans le premier groupe (reconstruction ligamentaire retardée après échec de la prise en charge non opératoire avec la procédure WD modifiée), nous avons eu 11 cas (tableau 1). Dans le second groupe (réparation ligamentaire précoce et ORIF avec TBW), nous avons eu 7 cas (Tableau 2). Les procédures TBW ont été effectuées pour les blessures aiguës (intervalle moyen entre la blessure et la chirurgie : 10 jours) et les procédures WD modifiées ont été effectuées pour les blessures chroniques (intervalle moyen entre la blessure et la chirurgie : 26 mois) (Tableau 3). L’âge moyen de l’ensemble du groupe était de 31 ans (16 à 59). 70 % étaient des hommes. Nous avions 3 étudiants. Les autres occupaient divers types d’emplois, allant du travail de bureau au travail manuel lourd. Le mécanisme de la blessure était la chute dans 60% des cas. L’épaule dominante a été blessée dans 11 cas et l’épaule non dominante dans 7 cas. Les raisons de la prise en charge opératoire dans le groupe 1 (WD modifié) étaient la douleur et la faiblesse de l’épaule.
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4.1. Complications
Seul un patient sur 11 (9%) dans le groupe WD a eu une complication postopératoire. Ce jardinier de 48 ans avait des douleurs à l’épaule 8 mois après la procédure de WD mais avait un bon score d’épaule d’oxford (58) à cinq ans et demi après l’opération. 5 des 7 (71%) patients du groupe TBW ont eu des complications postopératoires. Les 5 patients qui ont développé des complications postopératoires ont vu leur travail métallique retiré.
4.2. Score d’Oxford de l’épaule
Indépendamment du type de procédure/des complications postopératoires, tous les 18 patients avaient un bon score d’Oxford de l’épaule, allant de 50 à 60.
4.3. Satisfaction du patient
Tous les patients, indépendamment de la procédure, ont estimé avoir une force complète sur leur épaule impliquée par rapport au côté normal. Tous les patients sauf un étaient satisfaits de l’apparence de l’épaule. Le patient souffrant d’une entorse cervicale qui n’était pas satisfait du résultat esthétique a subi une nouvelle blessure lorsqu’il est tombé du lit 6 semaines après l’intervention. Un patient TBW qui a dû subir une nouvelle intervention s’est cassé les fils de fer 4 semaines après l’opération en raison d’un manque de respect du régime postopératoire. Tous les patients, à l’exception du joueur professionnel de hockey sur glace qui avait une TBW, ont pu retrouver leur niveau d’activité d’avant la blessure.
5. Analyse statistique
Nous avons utilisé le logiciel SPSS v 17.0. La valeur 𝑃 ≤0,05 a été considérée comme une signification statistique. En utilisant un test de 𝑡 non apparié, le groupe TBW et le groupe WD modifié se sont avérés comparables en termes d’âge et de durée du suivi clinique et de l’examen téléphonique. Différence d’âge moyenne entre les deux groupes : 1,6 ans (valeur 𝑃 0,77). Différence moyenne dans la durée du suivi clinique : 1,87 mois (valeur 𝑃 0,528). La différence moyenne dans la durée du suivi téléphonique est de 0,4 an (valeur de 𝑃 0,079). La comparaison du résultat fonctionnel à long terme basé sur le score d’Oxford pour l’épaule dans les deux groupes par un test de 𝑡 non apparié a donné une valeur de 𝑃 de 0,0504. Par conséquent, aucune différence statistiquement significative dans le résultat fonctionnel à long terme n’a été notée entre les deux groupes.
6. Discussion
Au cours des 30 dernières années, de nombreux auteurs ont soutenu la gestion non chirurgicale pour les luxations complètes de l’ACJ . Les patients sont traités de manière conservatrice même en cas de déplacement sévère . La revue systématique de Spencer a conclu que le traitement non opératoire est supérieur au traitement opératoire traditionnel dans la gestion de la luxation de l’articulation croisée antérieure de grade III. Cette conclusion est basée sur des preuves de faible niveau qui ne montrent pas de meilleurs résultats chez les personnes traitées chirurgicalement par rapport au traitement non opératoire. Le traitement chirurgical était également associé à des taux de complications plus élevés, à une convalescence plus longue et à un arrêt de travail et de sport plus long. La méta-analyse de Phillips a conclu que la gestion chirurgicale n’est pas recommandée pour les blessures de type III de Rockwood et al.
Cependant, 20 à 40 % des patients traités de manière conservatrice après une luxation aiguë de l’articulation AC ont des résultats insatisfaisants, avec une douleur résiduelle lors des mouvements de l’épaule, des paresthésies, une perte de force et une fatigue lors des activités au-dessus de la tête, et/ou des problèmes d’ordre esthétique . Pour souligner davantage la controverse, les fixations précoces de l’articulation AC ont été soutenues par les études suivantes. 15 cas d’ORIF examinés par Roper et Levack ont donné 100 % de bons résultats. Une étude prospective randomisée de la procédure de Phemister chez 39 patients par Larsen et al. a donné 97 % de bons résultats. La comparaison de diverses méthodes de fixation interne de l’articulation du CA a montré que le fil de K avec le câblage de la bande de tension donnait les meilleurs résultats mais nécessitait une opération plus étendue pour le retrait des implants. 11 des 14 patients présentant une luxation complète symptomatique de l’ACJ traitée par CC et reconstruction du ligament AC avec TBW ont eu des résultats excellents à bons .
Le taux de réussite de la procédure WD varie de 78 à 95% dans diverses études. 29 cas de procédure de DT examinés par Warren-Smith et Ward ont obtenu un bon résultat de 95%. 9 cas de procédure WD modifiée par Copeland et Kessel ont 89% de bons résultats. 11 cas de fixation de l’anse coracoclaviculaire en Dacron par Bargren et al. ont donné 91% de bons résultats. Dans leur série originale, Weaver et Dunn ont rapporté un taux d’échec de 28%, et de mauvais résultats ont été rapportés dans d’autres séries, avec une perte de réduction après la chirurgie en raison de l’étirement ou de l’arrachement des ligaments coracoacromiaux transférés .
Une enquête récente auprès de plus de 500 membres de l’American Orthopaedic Society for Sports Medicine a indiqué que plus de 80% des répondants préfèrent un traitement non chirurgical comme traitement initial et une reconstruction retardée en cas d’échec du traitement conservateur a été recommandée . L’étude systématique de Trainer et al. a conclu que les patients souffrant d’une séparation AC de grade III peuvent bénéficier d’une reconstruction chirurgicale après l’échec d’un traitement non opératoire de 3 mois, défini par des symptômes persistants. Notre étude soutient également cette conclusion, car la reconstruction par DT modifiée présente moins de complications postopératoires et donc un meilleur résultat fonctionnel à court terme. La reconstruction WD étant une procédure de tissus mous utilisant des matériaux biodégradables n’a jamais nécessité une seconde chirurgie.
7. Conclusion
Alors que le débat sur l’efficacité de la gestion opératoire de la dislocation de l’ACJ de type 3 se poursuit, nous aimerions conclure que l’ORIF avec TBW présente un risque élevé de complications postopératoires liées à l’implant. Ces complications pourraient être évitées en utilisant un autre type de fixation/implant (par exemple, une plaque à crochet). La réparation précoce avec fixation interne et la reconstruction différée avec la procédure Weaver-Dunn modifiée donnent toutes deux des résultats fonctionnels à long terme comparables dans la luxation de l’ACJ de type 3.
Nous recommandons la procédure WD modifiée pour l’échec de la gestion conservatrice de la luxation de l’ACJ de grade 3 pour les raisons suivantes.
(1) Meilleur résultat fonctionnel à court terme et donc récupération plus rapide.
(2) Pas de nécessité d’une seconde chirurgie et donc ils imposent moins de charge financière pour l’hôpital ainsi que pour le patient.
Reconnaissance
Les auteurs reconnaissent le soutien de feu Peter C. May, chirurgien orthopédique consultant, département d’orthopédie, Princess Royal Hospital, Telford, Royaume-Uni.