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La grossesse extra-utérine, un embryon implanté en dehors de l’emplacement intra-utérin normal, est la principale cause de mortalité et d’hémorragie maternelles au premier trimestre. La prévalence rapportée est de 2% de toutes les grossesses aux États-Unis, qui augmente à 18% chez les patientes présentant des saignements au premier trimestre. Les facteurs de risque comprennent la chirurgie tubaire ou utérine, les maladies inflammatoires pelviennes, les dispositifs intra-utérins en place, l’endométriose et la fécondation in vitro. Il est important de comprendre la séquence de grossesse normale précoce pour interpréter avec précision les images échographiques pelviennes (US) et pour éviter un diagnostic faussement positif de grossesse extra-utérine dans une grossesse intra-utérine (IUP) viable.
Dans une IUP normale, l’ovocyte libéré pénètre dans la trompe de Fallope pour s’implanter éventuellement dans la muqueuse endométriale. Un sac gestationnel apparaît sur les images US vers un âge gestationnel de 5 semaines, ou 3 semaines après la fécondation. Les taux sériques de gonadotrophine chorionique humaine suivent généralement un schéma prévisible dans la plupart des grossesses normales, doublant environ toutes les 48 heures, mais cela peut également être observé dans jusqu’à 21% des grossesses extra-utérines.
Un sac vitellin, observé à environ 5,5 semaines d’âge gestationnel, confirme la grossesse et son emplacement. Les autres signes échographiques d’une grossesse précoce normale comprennent le signe du sac intradécidual, un kyste excentré dans la caduque échogène, et le signe du double sac décidual, deux couches de caduque (caduque pariétale et caduque capsulaire) entourant le sac gestationnel. Ces signes sont absents dans au moins 35 % des sacs gestationnels et présentent une faible concordance interobservateur.
En 2013, la Society of Radiologists in Ultrasound a renforcé la rigueur du diagnostic de non-viabilité précoce de la grossesse, afin de réduire les diagnostics faussement positifs de grossesse extra-utérine. Selon les directives mises à jour, toute structure kystique intra-utérine ronde ou ovale sur des images d’US transvaginales chez une femme ayant un résultat positif au test de grossesse est très probablement représentative d’une GEU.
Une grossesse extra-utérine se développe à partir d’une interruption le long de n’importe quelle partie du trajet de l’ovocyte de l’ovaire à la cavité endométriale. Les localisations ectopiques comprennent la trompe de Fallope, l’abdomen, l’ovaire, l’interstitium utérin, une cicatrice chirurgicale antérieure et le col de l’utérus.
Nonante-cinq pour cent des grossesses ectopiques se produisent dans les trompes de Fallope (Fig 1). Les résultats de l’US comprennent une masse annexielle extraovarienne chez une femme dont le test de grossesse est positif et l’utérus vide. Les localisations ectopiques moins courantes représentent jusqu’à 5 % des grossesses extra-utérines mais sont plus difficiles à diagnostiquer. Une grossesse extra-utérine cervicale peut être confondue avec un avortement en cours. Les grossesses extra-utérines à cicatrice interstitielle ou césarienne peuvent être confondues avec des GEU normales ; en raison de l’insuffisance du myomètre environnant et de la proximité des structures vasculaires, elles sont exposées à un risque d’hémorragie dévastatrice ou de rupture utérine. La grossesse hétérotopique, une IUP normale coexistant avec une grossesse extra-utérine, est un défi unique car ces patientes sont fréquemment soumises à des techniques de reproduction assistée où la préservation de la grossesse viable est primordiale (Fig 2).
Figure 1a. Grossesse ectopique tubaire. Les images US transvaginales transversales en échelle de gris (a) et Doppler transvaginal (b) démontrent une grossesse extra-utérine dans l’annexe gauche avec un sac vitellin, un pôle embryonnaire et le signe de l’anneau de feu. L’ampoule représente plus de 70% de toutes les grossesses ectopiques tubaires.
Figure 1b. Grossesse ectopique tubaire. Les images US transversales transvaginales en échelle de gris (a) et Doppler transvaginal (b) démontrent une grossesse extra-utérine dans l’annexe gauche avec un sac vitellin, un pôle embryonnaire et le signe de l’anneau de feu. L’ampoule représente plus de 70% de toutes les grossesses ectopiques tubaires.
Figure 2. Grossesse hétérotopique. L’image US longitudinale transvaginale à échelle de gris démontre deux pôles embryonnaires (flèches), avec un embryon intra-utérin dans le fond utérin (flèche gauche), et le second embryon extra-utérin dans le col utérin (flèche droite). Les deux embryons présentaient une activité cardiaque fœtale positive.
Les options thérapeutiques comprennent le méthotrexate systémique, l’injection locale de chlorure de potassium ou de méthotrexate dans la grossesse extra-utérine, la chirurgie ou la gestion de l’attente dans des scénarios cliniques limités. Le choix du traitement dépend de l’acuité clinique, de la fertilité future souhaitée et des comorbidités médicales.
Cette présentation en ligne passe en revue la grossesse ectopique dans un format de questions à choix multiples basé sur des cas. Après avoir visionné la présentation, les radiologues et les stagiaires en radiologie devraient être en mesure d’identifier les résultats US attendus dans une IUP normale, de reconnaître la variété des emplacements où une grossesse ectopique peut être trouvée et de discuter des options de traitement appropriées.
Déclarations de conflits d’intérêts.-C.M.J.Activités liées au présent article : n’a révélé aucune relation pertinente. Activités non liées au présent article : n’a divulgué aucune relation pertinente. Autres activités : auteur pour UpToDate.
Présenté en tant qu’exposition éducative à la réunion annuelle 2015 de la RSNA.
L’auteur C.M.J. a fourni des divulgations (voir « Déclarations de conflits d’intérêts ») ; tous les autres auteurs n’ont divulgué aucune relation pertinente.
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