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Par Alicia Minns, MD

Introduction

Il y a eu une augmentation spectaculaire du nombre observé de rapports sur l’utilisation de Krokodil (également connu sous le nom de Crocodile, Krok, ou Croc) au cours des dernières années. L’utilisation du Krokodil a été signalée pour la première fois en Sibérie en 2002 et a surtout été décrite dans les pays européens. Ce mélange mortel a toutefois fait son chemin jusqu’aux États-Unis, où quelques cas ont été signalés. Il est connu comme la « drogue qui mange les junkies » et « la drogue de synthèse mortelle de la Russie ». Elle est caractérisée comme la drogue « mangeuse de chair » ou « pourrissante ». Le principal ingrédient actif du Krokodil est la désomorphine, un dérivé synthétique de la morphine. Elle peut être fabriquée à domicile à partir de la codéine, ainsi que de plusieurs autres additifs facilement disponibles, et est nettement moins chère que l’héroïne. Son utilisation régulière entraîne de graves lésions du système vasculaire, des muscles et des os, ainsi qu’une défaillance de plusieurs organes, avec une durée moyenne de survie de 2 ans après la première utilisation. L’utilisation de cette nouvelle drogue mangeuse de chair s’est rapidement répandue en Europe en raison de son faible coût et de son potentiel de dépendance plus élevé. La drogue est également appelée Russian Magic, en référence à son potentiel d’intoxication opioïde de courte durée ou, plus communément, à son nom de rue, Krokodil. Krokodil fait référence à la fois au chlorocodide, un dérivé de la codéine, et à la desquamation brute excessive due à une inflammation gangréneuse au point d’injection, qui ressemble aux écailles d’un crocodile. L’utilisation de la désomorphine est interdite au niveau international. Il s’agit d’une drogue répertoriée I en vertu de la loi sur les substances contrôlées du code des États-Unis.

Présentation du cas

Une femme de 25 ans s’est présentée au service des urgences avec une semaine de douleur, d’enflure et d’ulcération à la cuisse droite. Elle consommait de l’héroïne quotidiennement, mais en raison d’une récente perte d’emploi, elle a été contrainte de se procurer des substituts d’héroïne faits maison moins chers. Elle a déclaré s’injecter une drogue artisanale appelée « Krokodil » depuis plusieurs mois. Elle a initialement développé des cloques sur la zone, qui ont évolué vers des ulcères nécrotiques douloureux. À l’examen, sa température était de 101°F, son rythme cardiaque de 125 battements par minute et sa tension artérielle de 115/60 mmHg. La partie antérieure de sa cuisse droite était enflée, avec un érythème et plusieurs grandes ulcérations nécrotiques. Elle a été admise à l’hôpital et traitée avec des antibiotiques intraveineux et des soins de plaies, cependant elle a quitté l’hôpital contre avis médical et a été perdue de vue.

Questions

1. Comment est fabriqué le Krokodil ?
2. Pourquoi le Krokodil crée-t-il une plus grande dépendance que la morphine ?

Epidémiologie

La désomorphine est apparue pour la première fois sur la scène russe des drogues vers 2002-2003 sous le terme de Krokodil. A cette époque, on a constaté une diminution des importations d’héroïne afghane sur les marchés locaux de la drogue et une tendance au retour à la production de drogues artisanales. On a alors observé une augmentation spectaculaire du nombre de toxicomanes, qui serait due à la facilité de se procurer du Krokodil à partir d’un processus de production simple pouvant être réalisé à la maison à peu de frais. La plupart des utilisateurs de Krokodil affirment être d’anciens consommateurs d’héroïne qui ont changé de drogue. Au début de 2011, 65 millions de doses de désomorphine ont été saisies en Russie. Actuellement, il y a environ 100 000 personnes en Russie qui ont une dépendance à la désomorphine, ce qui est probablement une sous-estimation du nombre réel. En raison de son problème épidémique en Russie, depuis juin 2012, les comprimés contenant de la codéine, qui sont les bases chimiques pour la production à domicile de la désomorphine, ne sont plus disponibles que dans les pharmacies. Fin 2011, une consommation de Krokodil en Allemagne a été signalée avec des lésions dermatologiques dévastatrices typiques de la consommation de Krokodil. En raison du potentiel de dépendance élevé et de la toxicité du Krokodil, la durée moyenne de survie après la première utilisation serait de 2 ans. À l’heure actuelle, la Russie et l’Ukraine semblent être les pays les plus touchés par le Krokodil, mais la Géorgie, l’Allemagne, le Kazakhstan, la République tchèque, la France, la Belgique, la Suède, la Norvège ainsi que les États-Unis ont signalé l’utilisation du Krokodil et des lésions associées. Les victimes du Krokodil sont généralement des jeunes âgés de 18 à 25 ans, qui se tournent vers ce médicament pour des raisons économiques.

Pathophysiologie et pharmacocinétique

La desomorphine est un analgésique opioïde qui a été synthétisé pour la première fois aux États-Unis en 1932. Elle a été synthétisée à l’origine dans l’intention de créer une alternative à la morphine avec un profil d’effets secondaires amélioré. Cependant, la désomorphine a montré un potentiel de dépendance accru par rapport à la morphine. Elle a été introduite en Suisse en 1940 par Hoffman-LaRoche sous le nom commercial de Permonid®, comme analgésique postopératoire. On a constaté qu’il avait un début d’action plus rapide et une durée d’action plus courte que la morphine, avec moins de nausées et de dépression respiratoire. C’est un agoniste ?-opioïde puissant, avec une activité moindre sur les récepteurs ?- et ?-. Il est presque entièrement dépourvu des effets émétiques de la morphine. Sa structure chimique rend la désomorphine plus lipophile que la morphine, ce qui favorise sa pénétration dans le cerveau et lui confère un pouvoir analgésique plus élevé. Elle a une puissance analgésique 8 à 10 fois supérieure, un début d’action plus rapide et une demi-vie plus courte que la morphine, ce qui explique son potentiel de dépendance accru. En raison de cette courte demi-vie d’élimination, les patients ayant une dépendance à la desomorphine s’injectent plus fréquemment que ceux ayant une dépendance à l’héroïne. Le processus de production domestique, simple et bon marché, consiste à faire bouillir 80 à 400 mg de codéine avec un agent diluant (le plus souvent un diluant pour peinture qui peut contenir du plomb, du zinc ou des agents ferreux), de l’essence, de l’acide chlorhydrique, de l’iode et du phosphore rouge (qui est gratté sur les surfaces de frappe des boîtes d’allumettes). Dans ce procédé, la désomorphine est générée à partir de la codéine (3-méthylmorphine) via deux étapes intermédiaires (?-chlorocodure et désocodéine). Le processus dure de 10 à 45 minutes. Le produit final est une suspension qui contient de la désomorphine comme noyau psychoactif, ainsi que tous les autres agents impliqués dans le processus de production. Plusieurs substances primaires peuvent être utilisées pour la fabrication du Krokodil, de sorte que la composition chimique varie probablement d’un utilisateur à l’autre. La teneur en désomorphine des échantillons de Krokodil peut aller de traces à 75%. La suspension est utilisée par voie intraveineuse sans utiliser aucune sorte de filtre, ce qui explique les énormes dommages tissulaires qui se produisent. Parfois, une base faible, comme de la cendre de cigarette ou du bicarbonate, est ajoutée après la fin de la réaction, mais cela ne suffit pas à élever le pH au-dessus de 3.

Présentation clinique

L’administration répétée de désomorphine peut entraîner une dépendance physique et psychologique, une tolérance et un syndrome de sevrage si la substance n’est plus utilisée, comme pour l’héroïne. D’autres effets sont similaires à ceux des opiacés tels que myosis, bouffées vasomotrices, constipation, rétention urinaire, nausées, vomissements, sédation et dépression respiratoire. Dans le cas spécifique du Krokodil, en raison du degré élevé de contamination par divers sous-produits toxiques, l’injection de Krokodil provoque des lésions tissulaires immédiates au niveau des vaisseaux sanguins, des muscles et des os. Un dysfonctionnement multisystémique des organes peut se produire, notamment au niveau de la thyroïde (en raison de l’iode) et des cartilages (en raison du phosphore). Un empoisonnement aux métaux lourds peut également survenir en cas d’utilisation chronique. La formation d’abcès, la thrombophlébite, la gangrène, la nécrose et l’auto-amputation sont des phénomènes courants. La peau se détache au point d’injection, exposant souvent l’os en dessous. Les effets néfastes du Krokodil ne se limitent pas aux blessures localisées et comprennent la pneumonie, la septicémie, la méningite, l’ostéomyélite et l’ostéonécrose, les lésions neurologiques (telles que les troubles moteurs et de la mémoire), l’ulcération et les lésions tissulaires à des endroits éloignés du site d’injection, les lésions hépatiques, l’insuffisance rénale et la mort. La littérature médicale ne contient que peu d’informations à ce sujet et les informations actuelles proviennent principalement des médias de masse et des rapports personnels sur les sites Internet consacrés aux « expériences personnelles en matière de médicaments ». Ces complications surviennent peu de temps après l’injection de Krokodil. Les récits actuels concernent souvent de jeunes personnes se présentant aux urgences avec de graves complications. En outre, les pratiques communes à la production de drogues artisanales sont connues pour potentialiser la transmission de virus transmissibles par le sang, tels que le VIH et l’hépatite C. La courte durée d’action (environ 1,5 heure) et le temps de moins d’une heure nécessaire à la préparation du Krokodil à domicile conduisent les toxicomanes à être piégés dans un cycle quotidien de 24 heures de préparation et d’injection pour éviter le sevrage. Les concentrations élevées d’iode dans la solution injectée perturbent le système endocrinien, provoquant des troubles de la thyroïde, tandis que les concentrations élevées de métaux lourds provoquent des effets sur le système nerveux central, tels que des troubles de la parole et de la motricité, des problèmes de mémoire et de concentration. Une ostéonécrose de la mâchoire, résistante au traitement médical, peut se développer dans la région maxillo-faciale chez les utilisateurs en raison de la contamination par le phosphore rouge.

Diagnostic

En raison du degré élevé de contamination par différents produits chimiques toxiques, qui varient selon les utilisateurs, l’analyse scientifique de la composition chimique n’est pas disponible. La désomorphine peut être détectée dans les échantillons de sang en quelques heures et dans les échantillons d’urine en 2 à 3 jours après l’administration de Krokodil. Les tests de routine dans le contexte clinique aigu ne sont généralement pas disponibles. Le diagnostic est donc basé sur les antécédents fournis par le patient ainsi que sur la présentation clinique. Peu de temps après l’utilisation, les patients présentent un examen physique correspondant à l’ingestion ou l’injection d’autres opioïdes. Bien que des lésions tissulaires étendues soient typiquement décrites, cela peut également être observé chez les patients qui développent des infections de la peau et des tissus mous suite à la consommation d’héroïne. Chez les utilisateurs chroniques de Krokodil, il peut être intéressant de dépister un empoisonnement aux métaux lourds étant donné la contamination lors du processus de fabrication.

Traitement

Dans les régions où l’utilisation de Krokodil est problématique, le faible accès à des soins de santé appropriés peut exacerber les complications décrites. L’aide médicale ne serait sollicitée qu’aux stades tardifs des lésions tissulaires et pourrait se terminer par une mutilation grave, une amputation et la mort. Si quelqu’un cherche à se faire soigner, des soins intensifs de la plaie et des antibiotiques par voie intraveineuse sont généralement indiqués. Dans de nombreux cas, l’amputation est la seule solution. Les rapports existants ont mis l’accent sur la puissance élevée de la desomorphine et sur la nécessité de la redoser fréquemment, ce qui entraîne des épisodes de frénésie qui peuvent durer plusieurs jours. Au cours de ces crises, le manque de sommeil, le manque d’hygiène et la malnutrition exposent les utilisateurs à des complications supplémentaires. Les variations de la puissance de la désomorphine exposent les usagers à un risque accru de surdosage. Le traitement doit prendre en compte non seulement la destruction locale des tissus qui se produit, mais aussi les lésions tissulaires à distance et les lésions organiques multi-systèmes qui peuvent survenir. Dans le cadre d’une dépression respiratoire, la naloxone (0,4-2mg IV ; répéter toutes les 2-3 minutes jusqu’à l’obtention de l’effet désiré) peut être administrée.

Discussion des questions de cas

1. Le processus de production domestique, simple et bon marché, consiste à faire bouillir 80-400mg de codéine avec un agent de dilution (le plus souvent un diluant pour peinture qui peut contenir du plomb, du zinc ou des agents ferreux), de l’essence, de l’acide chlorhydrique, de l’iode et du phosphore rouge (qui est gratté sur les surfaces de frappe des boîtes d’allumettes). Dans ce procédé, la désomorphine est générée à partir de la codéine (3-méthylmorphine) via deux étapes intermédiaires (?-chlorocodure et désocodéine). Le processus dure de 10 à 45 minutes. Le produit final est une suspension qui contient la désomorphine comme noyau psychoactif, ainsi que tous les autres agents impliqués dans le processus de production.
2. Sa structure chimique rend la désomorphine plus lipophile que la morphine favorisant la pénétration dans le cerveau conduisant à une puissance analgésique plus élevée. Elle a une puissance analgésique 8 à 10 fois plus élevée, un début d’action plus rapide et une demi-vie plus courte par rapport à la morphine, ce qui explique son potentiel de dépendance accru.

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