La constipation est un processus symptomatique principalement dû à de mauvaises habitudes alimentaires et hygiéniques. Chez l’enfant, il est essentiel d’établir un traitement le plus tôt possible pour éviter que la constipation ne devienne un trouble chronique et ne persiste à l’âge adulte. L’avantage est que les enfants répondent généralement mieux et plus rapidement que les adultes au traitement hygiéno-diététique.
DÉFINITION ET PRÉVALENCE
La constipation est définie comme la rétention de matières fécales. La constipation se manifeste par une situation dans laquelle la fréquence des selles est inférieure à la normale. Elle désigne également une difficulté à déféquer, associée à une sensation permanente d’évacuation incomplète, alors que la fréquence des selles est normale.
La constipation dans l’enfance est difficile à définir en raison de la difficulté à établir la fréquence normale des selles à ce stade. Cette fréquence diminue, passant d’une moyenne de 4 selles par jour au cours de la première semaine de vie à 1,7 par jour à l’âge de deux ans. Le transit intestinal des bébés dépend dans une large mesure de leur alimentation. Ceux qui sont exclusivement nourris au sein auront des selles de plus en plus liquides. En revanche, ceux qui sont nourris avec des formules adaptées ont des selles plus fermes et moins fréquentes. Un bébé de moins de 6 mois doit aller à la selle au moins une fois par jour. Dès l’âge de deux ans, les enfants peuvent aller à la selle une à deux fois par jour. En résumé, le rythme des selles chez le nourrisson varie avec l’âge.
Communément, la constipation est causée par une accumulation de selles dures et sèches dans le côlon descendant. La formation de selles à faible teneur en eau qui se déplacent lentement dans le gros intestin est le résultat d’un processus de réabsorption d’eau le long du côlon. La réabsorption de l’eau est provoquée par un mouvement des ions (sodium et chlorure) à travers la membrane intestinale. Plus les selles restent retenues longtemps, plus l’eau est réabsorbée et plus les selles deviennent dures. Les selles sèches et dures entraînent une évacuation douloureuse et une distension permanente de l’ampoule rectale. Cette distension diminue la perception des pressorécepteurs (récepteurs sensibles aux stimuli vasomoteurs) et l’envie de déféquer disparaît. Cela déclenche un cercle vicieux qui prolonge la situation.
La constipation est un problème très fréquent dans l’enfance. Elle représente environ 5 % des consultations en soins primaires pédiatriques et plus de 25 % des orientations vers des spécialistes en gastroentérologie pédiatrique.
Diagnostic
Le diagnostic de constipation infantile peut être établi à partir de l’aspect des selles de l’enfant (dures et sèches) et de la fréquence des selles, en fonction de l’âge :
Moins de deux selles par jour chez les nourrissons allaités.
Moins de trois selles par semaine chez les nourrissons nourris artificiellement (avec du lait adapté)
Moins de deux ou trois selles par semaine chez les enfants et les adolescents.
ETIOLOGIE
Dans 95 % des cas, l’étiologie de la constipation est d’origine inconnue. Des facteurs constitutionnels, héréditaires et psychologiques sont impliqués. Dans certains cas, la constipation a été liée à une intolérance aux protéines du lait de vache.
La constipation peut être causée par des problèmes organiques ou, plus couramment, il peut s’agir d’une constipation fonctionnelle. Les causes organiques sont les suivantes :
Troubles obstructifs (sténose anale congénitale, microcolon, sténoses coliques congénitales ou acquises, etc.).
Troubles neurologiques (maladie de Hirschsprung, hyper- et hypoganglionose, paralysie cérébrale, lésion de la moelle épinière, etc.).
Troubles endocriniens (diabète, hypo- et hyperthyroïdie, etc.).
Troubles métaboliques (déshydratation, hypercalcémie, hypokaliémie, porphyrie, lupus, etc.).
Troubles psychiatriques (anorexie et dépression).
Médicaments et substances toxiques (hypervitaminose D, codéine, abus de laxatifs, phénothiazides, fer, saturnisme, etc.).
Les causes de la constipation fonctionnelle peuvent être dues à :
Un manque de fibres dans l’alimentation.
Un apport insuffisant en nourriture, en eau et en liquides.
Excès d’aliments astringents : bananes, riz, pommes de terre, aliments riches en sucre (chocolat et bonbons).
Horaires de repas désordonnés et grignotage entre les repas principaux.
Enlèvement des couches provoquant une phobie des toilettes.
Déficit d’attention chez l’enfant.
Stress scolaire en début d’année scolaire.
Événements familiaux traumatisants : décès d’un membre de la famille ou déménagement de la maison ou de la ville.
Vie active et occupée, qui empêche l’enfant de prêter attention à l’envie de déféquer.
Syndrome du côlon irritable.
Age
L’étiologie de la constipation varie sensiblement avec l’âge.
Chez les nouveau-nés et les nourrissons, l’origine de la constipation est principalement liée à l’alimentation. Elle est parfois provoquée par des vomissements répétés, une alimentation trop concentrée ou une faible consommation d’eau (surtout dans certaines situations comme la chaleur ambiante ou la fièvre). Elle peut également être due à la consommation de formules adaptées, riches en graisses et en calcium, qui contribuent à la formation de savons de calcium dans l’intestin grêle. À ce stade, la constipation est également due au développement d’une fissure anale (qui peut être une cause ou une conséquence de ce symptôme) et au faible degré de sténose anale chez les nourrissons. Les autres causes possibles sont le prolapsus, la mucoviscidose, l’hypothyroïdie, l’hypercalcémie, les maladies rénales et les neuropathies intestinales.
Dans la plupart des patients d’âge préscolaire ou scolaire, la cause est idiopathique, mais les autres causes possibles sont la maladie cœliaque, le diabète, la maladie de Crohn et la porphyrie.
Traitement
Il existe différentes approches du traitement de la constipation infantile : mesures diététiques, mesures hygiéniques et, dans certains cas, traitement pharmacologique. Dans tous les cas, le traitement dépend de l’intensité du trouble et de l’âge de l’enfant.
Le traitement de la constipation nécessite une éducation des parents et des enfants. Le médecin de soins primaires et le pharmacien communautaire jouent un rôle important dans cette éducation. Les parents et les soignants doivent être sensibilisés à l’importance du régime alimentaire dans la constipation, à l’obligation de remplir correctement le plan thérapeutique établi et à la nécessité de rester calme et d’attendre une réponse adéquate au traitement. Chez les enfants, l’approche thérapeutique ne doit jamais être radicale. Chez les enfants plus âgés, la mise en place d’une habitude intestinale régulière nécessitera, dans la plupart des cas, l’encouragement et la patience des parents.
Mesures diététiques
Les mesures diététiques doivent être adoptées en fonction de l’âge de l’enfant.
Nourrissons de moins de 6 mois
Dans l’alimentation au lait maternisé, il est important d’éviter l’utilisation de laits adaptés avec des quantités élevées de calcium et de graisses saturées. Les formules à faible teneur en graisses saturées, contenant principalement des lipides sous forme d’acides gras polyinsaturés, sont recommandées. Il faut éviter de préparer des bouteilles concentrées et même augmenter légèrement la teneur en eau des bouteilles. En cas d’allaitement, de petites cuillères d’eau peuvent être données entre les tétées. A partir de 4 mois, le jus d’orange peut également être donné à l’enfant par cuillerées.
Entre 4 et 6 mois, le pédiatre inclura des fruits dans l’alimentation de l’enfant. L’introduction doit se faire progressivement, fruit par fruit, pour éviter d’éventuelles réactions allergiques. Parmi les fruits, en cas de constipation, il faut privilégier les oranges et les poires et éviter les bananes et les pommes.
Enfants à partir de 6 mois
Chez les enfants de plus de 6 mois, on peut compter beaucoup plus sur l’alimentation pour éradiquer le problème de la constipation. La quantité de fibres et de liquides administrés doit être augmentée. Les fruits (en évitant les pommes et les bananes) et les légumes (haricots verts, épinards, blettes et artichauts) sont recommandés. Une fois que le gluten a été introduit dans leur alimentation, la bouillie de céréales doit contenir de l’avoine ou des céréales complètes. Les bouillies de fruits et de céréales peuvent être sucrées avec une cuillerée de miel. L’eau est vitale pour la constipation, surtout par temps chaud et si l’enfant a tendance à transpirer.
Enfant d’âge préscolaire et scolaire
Un régime riche en fibres et beaucoup de liquides sont recommandés pour ce groupe d’âge. Les fibres alimentaires augmentent la masse fécale, accélérant ainsi le transit intestinal et prévenant la constipation. On distingue deux types de fibres en fonction de leur solubilité dans l’eau :
Fibres insolubles : on les trouve principalement dans les céréales complètes. Elle est presque entièrement excrétée dans les selles et, en raison de sa capacité à retenir l’eau, elle augmente la masse fécale et favorise la motilité intestinale.
Fibres solubles : fibres visqueuses présentes dans les fruits, les légumes et les légumineuses. Cette fibre, lorsqu’elle atteint le côlon, est transformée par l’action des bactéries intestinales en acides gras à chaîne courte de nature volatile, ce qui donne une odeur particulière aux fèces. Elle retarde également le passage des aliments de l’estomac vers l’intestin.
La fibre qui aide le plus à résoudre le problème de la constipation est la fibre insoluble. Il est conseillé de remplacer les produits à base de glucides raffinés et pauvres en fibres par des produits à base de céréales complètes qui contiennent un pourcentage élevé de fibres. Par exemple, le pain raffiné contient 2,2 grammes de fibres, alors que le pain complet en contient 8,5 grammes. C’est pourquoi, le pain étant un aliment quotidien, il est conseillé qu’il soit complet. Le pop-corn est un autre moyen facile d’incorporer des fibres dans l’alimentation des enfants. En résumé, les aliments les plus riches en fibres et recommandés dans les régimes contre la constipation sont : les céréales, les légumes, les légumineuses et les fruits (voir tableau I).
Il est conseillé d’administrer 30 grammes de fibres alimentaires ou 14,4 grammes de fibres brutes par jour pendant au moins un mois, avant de vérifier la réponse au traitement.
L’augmentation des fibres doit être progressive pour éviter les effets secondaires tels que flatulences, ballonnements, douleurs et crampes. En revanche, l’ingestion de grandes quantités de fibres (plus de 30 grammes par jour) peut diminuer l’absorption de certains micronutriments comme le calcium, le zinc et le fer, en plus de produire les effets indésirables mentionnés ci-dessus.
En général, il est recommandé d’ingérer un litre à un litre et demi d’eau par jour pour favoriser l’action des fibres. L’enfant doit boire beaucoup de liquides, surtout pendant les mois chauds.
Les enfants constipés ne doivent pas abuser du lait et des produits laitiers, ni consommer de grandes quantités de viande. Ils doivent également éviter les aliments astringents comme le riz, les carottes, les bananes, les pommes, le chocolat et le coing.
Mesures hygiéniques
L’établissement de bonnes habitudes hygiéniques de défécation sera, avec les mesures diététiques, le traitement de choix de la constipation infantile.
Chez les enfants de moins de deux ans, les mesures disciplinaires sont à éviter. À ce stade, le meilleur conseil est que les mesures diététiques doivent être accompagnées d’un programme d’alimentation régulier, d’un environnement agréable adapté à cet âge et d’une hygiène correcte autour de la couche. Parfois, s’il existe des lésions locales, il sera nécessaire d’appliquer des pommades anti-irritantes et cicatrisantes deux ou trois fois par jour.
Chez les enfants qui ne portent plus de couches, il est recommandé de faire asseoir l’enfant 5 à 10 minutes par jour à la même heure sur les toilettes après l’un des principaux repas, en profitant du reflux gastrocolique. Pour les enfants plus jeunes, il est préférable d’utiliser des pots ou autres. S’ils s’assoient sur les toilettes, il est très pratique de placer un tabouret sous leurs pieds pour surélever leurs jambes et les aider à forcer la défécation, ce qui leur donne un sentiment de jeu plutôt que de punition. Les récompenses et les félicitations peuvent être utilisées si l’enfant réussit à déféquer, mais il faut éviter les réprimandes s’il n’y parvient pas. Chez un enfant plus âgé, l’établissement d’une habitude régulière de défécation peut être encouragé en faisant un calendrier ou un tableau avec des autocollants de couleur pour enregistrer les succès et les échecs dans cette entreprise.
Les parents et les soignants doivent empêcher l’enfant de retenir l’envie d’aller aux toilettes. Il faut répondre immédiatement à l’envie de déféquer. A cet égard, les jeux et la télévision retardent souvent cette envie initiale de déféquer.
L’enfant doit manger correctement, bien mastiquer les aliments et suivre des horaires de repas réguliers. L’exercice physique modéré, comme la marche ou le vélo, est également bénéfique pour la constipation.
Après la défécation, la zone en question doit être nettoyée à l’eau tiède. Si des lésions locales sont présentes, des pommades spécialement formulées doivent être utilisées deux ou trois fois par jour.
Certains enfants souffrant de constipation chronique présentent des troubles de la personnalité associés et peuvent également nécessiter un traitement psychologique.
Traitement pharmacologique
Le traitement pharmacologique de la constipation implique l’administration de laxatifs. Les laxatifs peuvent être divisés en différentes catégories en fonction de leur mécanisme d’action : volumateur, émollient, lubrifiant, osmotique et stimulant (voir tableau II).
Laxatifs massifiants
Les laxatifs massifiants contiennent des fibres et sont indiqués dans la constipation chronique idiopathique. Leur mécanisme d’action ressemble le plus au processus naturel de gonflement des selles. Pour cette raison, ils constituent le traitement pharmacologique initial de la constipation fonctionnelle. Ils commencent à agir 12 à 24 heures après leur administration et peuvent prendre deux à trois jours pour faire effet. Les parents doivent être avertis que leur effet n’est pas immédiat. Un apport supplémentaire en liquide sera nécessaire pour qu’ils fonctionnent correctement.
Les principaux effets secondaires sont dus aux fibres qu’ils contiennent. Ils peuvent provoquer une sensation de plénitude et des flatulences, c’est pourquoi il est recommandé de commencer à les utiliser avec de faibles doses et de les augmenter progressivement jusqu’à trouver la dose idéale pour obtenir une régularisation intestinale. Il est également conseillé d’augmenter l’apport en liquide et même de changer de préparation si les effets indésirables ne diminuent pas. Ils peuvent interférer avec l’absorption du calcium, du fer et d’autres substances (salicylates, digoxine, théophylline, etc.), il convient donc de respecter un intervalle de temps (au moins une heure) entre l’ingestion du laxatif et d’autres médicaments.
Il faut savoir que ce type de laxatif, en raison de l’augmentation du volume, peut provoquer une occlusion œsophagienne, il ne faut donc pas les prendre avant de se coucher.
Ils sont contre-indiqués en cas de diverticulite, d’occlusion intestinale et chez les enfants allergiques au gluten et chez les cœliaques. Certains laxatifs formant du vrac contiennent du glucose, ce qui doit être pris en compte chez les patients diabétiques.
Ces laxatifs comprennent le son, la méthylcellulose, la graine d’Ispaghula (Plantago ovata) et la gomme de Karaya (Sterculia urens roxb).
Laxatifs émollients
Les laxatifs émollients agissent essentiellement comme des tensioactifs : ils facilitent la formation de surfaces de séparation entre les composants aqueux (hydrophiles) et les acides gras (hydrophobes) du mélange fécal. Leur effet laxatif se manifeste un à trois jours après leur administration. Bien qu’ils ne soient pas absorbés, ils modifient la perméabilité des muqueuses et peuvent augmenter la toxicité d’autres médicaments administrés en même temps. Par exemple, ils peuvent faciliter l’absorption intestinale d’autres laxatifs tels que la phénophtaléine et la paraffine liquide, ce qui peut augmenter leur action et leurs effets indésirables. Le principal médicament de ce groupe de laxatifs est le docusate de sodium.
Laxatifs lubrifiants
Le modèle de laxatif lubrifiant est l’huile minérale (huile de paraffine ou paraffine liquide). Cette huile pénètre et ramollit les matières fécales, facilite le passage des matières fécales et réduit l’absorption d’eau par le côlon. Il agit après 6-8 heures. Administré par voie orale, il n’est pas digéré et seule une petite quantité de la substance est absorbée. L’huile peut s’écouler par l’anus (goutte à goutte anale) sans qu’il y ait défécation, ce qui est minimisé en cas d’administration d’émulsions huileuses stabilisées. Cet effet secondaire peut provoquer des démangeaisons anales. Parfois, cette classe de laxatifs peut altérer l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E et K). Pour éviter que le laxatif n’interfère avec cette absorption, il doit être administré entre les repas. Les laxatifs lubrifiants sont contre-indiqués chez les patients dont la motilité œsophagienne est altérée car ils peuvent provoquer des pneumonies par aspiration de lipides.
Les laxatifs osmotiques
Les laxatifs osmotiques comprennent des sels inorganiques (hydroxyde de magnésium et tartrate de sodium et de potassium) et des composés organiques (lactitol, lactulose et glycérol). Ces produits agissent en retenant les liquides dans l’intestin pour stimuler le péristaltisme et la formation de selles molles.
Les sels inorganiques ont un effet qui dure environ trois heures. Les sels de magnésium stimulent la sécrétion de cholécystokinine (une hormone sécrétée par la muqueuse intestinale), qui favorise la sécrétion de liquide et la motilité intestinale. Ces sels sont contre-indiqués chez les enfants souffrant d’une maladie rénale chronique. Leurs principaux effets secondaires sont les nausées et les vomissements. Pour éviter les problèmes de déshydratation, ils doivent être administrés avec beaucoup de liquides.
Le lactulose est un disaccharide synthétique. Il agit plus lentement que les sels inorganiques car il doit être hydrolysé par les bactéries coliques, qui le transforment en acide lactique, responsable de l’effet osmotique local. Il n’a pas un effet rapide, car il lui faut 72 heures pour agir. Son goût sucré le rend très adapté aux enfants. Au début du traitement, il peut produire des effets secondaires tels que des flatulences, des crampes et un inconfort abdominal. Il est contre-indiqué chez les patients présentant une intolérance au lactose ou au galactose. Les enfants diabétiques doivent être utilisés avec prudence. Le lactitol est chimiquement apparenté au lactulose et a un goût plus agréable que ce dernier. Il doit être pris avec un ou deux verres d’eau.
Le glycérol est un alcool trihydraté, très hygroscopique. Il ne doit être administré que sous forme de suppositoires (appelés suppositoires de glycérol). C’est un laxatif de type mixte avec deux mécanismes d’action. D’une part, il est osmotique et d’autre part, il est stimulant. Il provoque l’évacuation en ramollissant les matières fécales et en lubrifiant l’anus et le rectum. Ils sont indiqués pour les enfants et agissent dans l’heure ou les deux heures suivant l’administration. Pour cette raison, ils sont utiles dans le traitement de la constipation aiguë. Leur utilisation peut provoquer une irritation anale, ils sont donc recommandés pour des périodes limitées.
Laxatifs stimulants
Ces laxatifs sont classés en dérivés du diphénylméthane (bisacodyl, picosulfate de sodium et phénophtaléine) et en dérivés de l’anthraquinone (séné, aloès, frangula, cascara sagrada, rhubarbe et huile de ricin). Ils sont également appelés irritants ou irritants de contact. On pense qu’ils agissent en favorisant le mouvement de l’eau et des électrolytes dans l’intestin, en irritant la muqueuse intestinale et en stimulant la motilité colique. Les laxatifs stimulants doivent être envisagés lorsque les laxatifs de masse ne fonctionnent pas. Ils ne sont recommandés que pour un traitement à court terme. Ils sont généralement administrés le soir, afin que leur effet soit visible le lendemain matin. Le temps nécessaire à l’action de ce type de laxatif varie de 4 à 12 heures, selon le site d’action. Les suppositoires de bisacodyl ont un effet beaucoup plus rapide : moins d’une heure.
Le principal effet indésirable aigu des laxatifs stimulants est la production de crampes abdominales. Les laxatifs anthraquinoniques sont excrétés par les reins et modifient la couleur des urines (de brun jaunâtre à rougeâtre).
La phénophtaléine produit fréquemment des éruptions épidermiques et colore les urines en rose et les selles en rouge. Elle produit une albuminurie et une hémoglobinurie. En raison de ces effets indésirables, elle est rarement utilisée.
L’huile de ricin a été abandonnée dans la plupart des pays de l’UE en raison de son effet drastique et de son goût désagréable. Les seules indications autorisées sont la vidange intestinale avant une radiographie ou une intervention chirurgicale et les intoxications alimentaires.
Les lavements
Les lavements peuvent être de deux types : les lavements aqueux qui agissent par effet osmotique et les lavements huileux qui agissent par effet lubrifiant et hydratant. La réponse de l’organisme est très rapide et apparaît dans les 2 à 15 minutes suivant l’administration. Ils se présentent sous la forme de micro-enemas pour la constipation aiguë et de volumes plus importants pour la vidange intestinale.
Les enemas peuvent provoquer des altérations de l’équilibre électrolytique et une perte de liquide. S’ils sont mal administrés, ils peuvent endommager le canal anal et la muqueuse rectale.
Les formes administrées par voie rectale telles que les suppositoires de glycérine (laxatif mixte), les suppositoires de bisacodyl (laxatif stimulant), les lavements et les sels inorganiques (laxatif osmotique) sont les laxatifs les plus adaptés au traitement de la constipation aiguë.
Traitement médical
Le traitement médical de la constipation doit être individualisé. Il comprend trois phases : l’évacuation complète ou désimpaction, l’évacuation soutenue pour rétablir le tonus colorectal normal et l’arrêt progressif des mesures thérapeutiques.
L’évacuation complète
La désimpaction représente la première phase du traitement médical de la constipation. Le plan thérapeutique ne sera pas efficace sans une évacuation complète préalable. Le moins de manipulation rectale possible est recommandé, bien qu’une désimpaction manuelle soit parfois nécessaire. Des lavements de phosphate hypertonique (la quantité de lavement administrée variera en fonction de l’âge de l’enfant) ou des suppositoires de bisacodyl (deux fois par jour jusqu’à ce que la défécation sans selles dures soit obtenue) doivent être utilisés pour réaliser la vidange rectale.
Une impaction majeure de selles dures nécessitera des lavements pendant 2 à 5 jours. Les lavements doivent être utilisés avec prudence car leur utilisation continue peut entraîner des troubles hydroélectriques, tels qu’une hypocalcémie et une hyperphosphatémie.
Les lavements à base de mousse de savon, de plantes et d’eau plate sont contre-indiqués. Ils peuvent entraîner diverses complications : convulsions, intoxication hydrique, dilution des électrolytes sériques, perforation et nécrose intestinale.
Maintien de l’évacuation
Une fois l’évacuation rectale complète réalisée, il convient de maintenir une habitude de défécation normale. La meilleure stratégie consiste à combiner un traitement hygiéno-diététique approprié, associé à un traitement pharmacologique si nécessaire. Dans le traitement de la constipation chez l’enfant, les laxatifs volumineux et les laxatifs osmotiques tels que le lactulose ou le lactathiol et les suppositoires de glycérine sont recommandés.
Arrêt progressif des médicaments
Après l’établissement d’une défécation régulière, il convient de réduire progressivement l’utilisation des laxatifs et d’augmenter en même temps l’apport en fibres solubles et insolubles. La constipation chronique nécessite généralement des mois de traitement et des rechutes ont tendance à se produire. Il sera très important de reconnaître ces récidives à temps et de mettre en œuvre des mesures hygiéno-diététiques appropriées. Cela peut réduire la nécessité de prescrire des médicaments.
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