Abstract
Objectif. Si la valeur du Ki-67 a été reconnue dans le cancer du sein, une controverse existe également. L’objectif de cette étude est de montrer la valeur pronostique du Ki-67 en fonction de l’expression du récepteur de la progestérone (PgR) chez les patientes atteintes d’un cancer du sein précoce positif au récepteur des œstrogènes (ER-) et négatif au récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2-). Méthodes. Les dossiers des patientes atteintes d’un cancer du sein invasif non métastatique ayant subi une intervention chirurgicale dans un seul établissement entre 2009 et 2012 ont été examinés. Le critère d’évaluation principal était la survie sans récidive (SRS) et le critère d’évaluation secondaire était la survie globale (SG). Ki-67 et PgR ont été évalués par immunohistochimie pour la tumeur après la chirurgie. Résultats. Un total de 1848 patients ont été enrôlés dans cette étude. 223 (12 %) patients avaient une expression élevée (≥10 %) de Ki-67, et 1625 (88 %) avaient une expression faible de Ki-67. Des taux de survie sans récidive et de survie sans récidive significativement plus faibles ont été observés chez les patients présentant un taux de Ki-67 élevé par rapport à ceux présentant un taux de Ki-67 faible, uniquement lorsque le PgR était faible (<20 %) ( et 0,005, respectivement, pour le taux de survie sans récidive et la survie sans récidive). Il n’y avait pas de différence significative dans la RFS et la OS en fonction du Ki-67 lorsque le PgR était élevé ( et 0,076). La RFS de quatre groupes selon l’expression élevée/faible de Ki-67 et de PgR a été comparée. Le groupe à faible PgR et à forte expression de Ki-67 a montré le plus mauvais résultat parmi eux (). Dans une analyse multivariée, un Ki-67 élevé était un facteur pronostique indépendant lorsque le PgR était faible (HR 3,05 ; 95% CI 1,50-6,19 ; ). Conclusions. Le Ki-67 n’avait une valeur en tant que facteur pronostique que sous un faible niveau d’expression du PgR dans le cancer du sein précoce. PgR devrait être pris en compte dans l’évaluation du pronostic des patients atteints de cancer du sein en utilisant Ki-67.
1. Introduction
Le pronostic des patientes atteintes de cancer du sein est très variable et dépend de plusieurs caractéristiques. Les cancers du sein représentent un groupe hétérogène de tumeurs présentant des différences histopathologiques, immunohistochimiques (IHC) et génétiques . Les caractéristiques clinico-histopathologiques sont utilisées depuis longtemps pour estimer le pronostic et décider des plans de traitement. Des approches de substitution utilisant des tests IHC largement disponibles pour le récepteur des œstrogènes (ER), le récepteur de la progestérone (PgR), le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) et le Ki-67 ont depuis été développées. Récemment, l’information génomique a été intégrée à la clinique pour prédire le pronostic du cancer du sein et décider du traitement systémique. Cependant, en raison de leur coût élevé et de problèmes techniques, les tests génétiques ne sont pas toujours disponibles dans la plupart des pays du monde. Les rôles des biomarqueurs sont encore importants pour déterminer si le patient bénéficierait d’un traitement particulier.
L’augmentation de la prolifération est une caractéristique des tumeurs malignes et un paramètre essentiel pour la prédiction de la réponse au traitement . Le Ki-67 est un indice prolifératif représentatif. De nombreuses études ont utilisé le Ki-67 comme un marqueur prédictif indépendant présumé pour le traitement avec une valeur pronostique pour le résultat clinique ainsi que la survie sans maladie et globale . Cependant, il existe également une controverse sur l’utilisation du Ki-67, certaines études suggérant que le Ki-67 manque de valeur pronostique.
Le consensus de Saint-Gall a reconnu une distinction entre les tumeurs de type « luminal A » et « luminal B » et a soutenu la valeur du Ki-67 pour les informations pronostiques robustes qu’il véhicule . Le développement de l’analyse multigénique a permis de définir plus finement les sous-types de cancer du sein. Les patientes présentant des tumeurs luminales A basées sur l’IHC dans le groupe PgR faible avaient une survie sans maladie significativement plus faible que celles dans le groupe PgR élevé . Une étude précédente a rapporté que 51,3 % des tumeurs luminales A IHC avec une expression PgR ≤20 % entraient dans la classification luminale B intrinsèque, et que seulement 30,9 % des tumeurs luminales B IHC avec une expression PgR >20 % étaient en fait des tumeurs luminales B intrinsèques . Ainsi, la classification IHC des sous-types luminaux basée sur le PgR utilisée cliniquement est quelque peu inexacte, et la combinaison de cette classification avec l’expression du Ki-67 pourrait améliorer la précision du diagnostic.
Le but de cette étude était de clarifier la valeur pronostique indépendante de la détermination de l’expression du Ki-67. À cette fin, nous avons étudié la relation entre les niveaux d’expression de Ki-67 et de PgR dans la pratique clinique et corrélé l’expression de ces marqueurs avec les variables clinicopathologiques.
2. Matériel et méthodes
2.1. Population étudiée
Les dossiers de 1848 patientes atteintes d’un cancer du sein invasif confirmé par pathologie et ayant subi une intervention chirurgicale au département de chirurgie de l’hôpital universitaire national de Séoul (SNUH ; Séoul, Corée du Sud), entre juillet 2009 et décembre 2012, ont été recueillis rétrospectivement. Les patientes atteintes d’un cancer du sein ER-positif et HER2-négatif ont été incluses, indépendamment du statut PgR. Les patientes ayant reçu un diagnostic de carcinome in situ ou de métastase à distance lors du diagnostic initial ou ayant déjà subi une intervention chirurgicale pour un cancer du sein ont été exclues, tout comme celles pour lesquelles les données sur le PgR ou le Ki-67 n’étaient pas disponibles. Nous n’avons pas exclu les patients ayant subi un traitement systémique néoadjuvant. L’analyse IHC a été réalisée à partir des tissus issus de la biopsie par carottage lors d’un diagnostic. Si les informations provenant des tissus initiaux étaient insuffisantes, nous avons utilisé des sections permanentes chez les patients qui n’avaient pas reçu de traitement systémique néoadjuvant. Le tissu de la biopsie a été obtenu chez les patients qui ont subi un traitement systémique néoadjuvant avant le traitement. La population étudiée comprenait des patients ayant reçu un diagnostic de stade I à IIIC selon le système de stadification pathologique de l’AJCC (American Joint Committee on Cancer, 8e édition). La récidive a été divisée en deux catégories : locorégionale et distante. La récidive controlatérale n’a pas été incluse dans les catégories de récidive dans cette étude. Le principal critère d’évaluation était la survie sans récidive (SRS) en fonction du statut d’expression de Ki-67 et de PgR. La période de suivi correspondait à l’intervalle entre la chirurgie et la dernière date de visite à l’hôpital, quel que soit le service visité. Le critère d’évaluation secondaire était la survie globale (OS). Pour les suivis, les dossiers médicaux électroniques des patients ont été examinés jusqu’en novembre 2015 ; les décès ont été enregistrés sur la base des rapports en date de décembre 2013. La RFS a été classée en quatre groupes en fonction des corrélations avec l’expression de Ki-67 et de PgR.
2.2. Procédure IHC
L’expression des récepteurs hormonaux, PgR, HER2 et Ki-67 a été déterminée par IHC dans des blocs de tissus fixés au formol et inclus en paraffine. Les niveaux d’expression des récepteurs hormonaux, de HER2 et de Ki-67 ont été évalués par la technique du complexe avidine-biotine . Les tissus ont été coupés en sections de 4 μm d’épaisseur, déparaffinées au xylène, réhydratées avec une série graduée d’éthanol et immergées dans une solution saline tamponnée au tris. Des sections représentatives ont été immunocolorées, et plus de 10 champs de vision à haute puissance ont été sélectionnés au hasard et examinés au microscope optique. Après récupération de l’antigène, les sections ont été incubées avec des anticorps primaires contre ER (1DO5 ; Dako, Danemark ; 1 : 50), PgR (PgR636 ; Dako ; 1 : 50), HER2 (CB11 ; Novocastra Laboratories, upon-Tyne, UK ; 1 : 200), et Ki-67 (MIB-1 ; Dako ; 1 : 800) aux dilutions indiquées. Les sections ont ensuite été incubées avec l’anticorps secondaire anti-souris biotinylé et colorées avec de la peroxydase de raifort streptavidine (Zymed Laboratories, San Francisco, CA, USA). Les sections ont été contre-colorées avec l’hématoxyline de Mayer, déshydratées, nettoyées, puis montées pour examen. Les échantillons IHC ont été analysés par un pathologiste expérimenté du SNUH. La valeur seuil utilisée pour définir une expression faible ou élevée de Ki-67 était la présence d’immunoréactivité Ki-67 dans plus de 10 % des noyaux colorés dans les tissus tumoraux. Le seuil de 10 % pour le Ki-67 s’est avéré avoir la meilleure valeur prédictive pour le pronostic au SNUH. Les patients ont été divisés en tumeurs à faible (<20%) et forte (≥20%) expression de PgR. Le seuil PgR de 20 % est basé sur la Conférence internationale de Saint-Gall sur le cancer du sein de 2013 .
2.3. Analyse statistique
Les patients ont été divisés en groupes Ki-67 faible et élevé et en groupes PgR faible et élevé. Les caractéristiques clinicopathologiques ont été évaluées en utilisant toutes les comparaisons par paires de groupes. Les variables catégorielles ont été comparées à l’aide du test du chi-deux ou du test exact de Fisher. Le test t de Student a été utilisé pour comparer les variables continues entre deux groupes. La RFS a été définie comme l’intervalle entre la date de l’opération et la date de la première observation d’une récidive ou la dernière date de suivi sans preuve de récidive. La SG a été définie comme l’intervalle entre la date de l’opération et la date du décès ou du dernier suivi. Les taux de survie ont été estimés à l’aide de la méthode de Kaplan-Meier, et les différences entre deux groupes ont été comparées à l’aide du test log-rank. Dans les analyses univariées et multivariées des taux de survie, la régression des risques proportionnels de Cox a été utilisée avec ajustement pour divers facteurs. Les analyses de régression de Cox ont été utilisées pour calculer les rapports de risque (RR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 %. Les valeurs étaient bilatérales et la signification statistique était définie comme une valeur <0,05. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS, version 21 pour Windows (IBM Corp., Chicago, IL, USA).
3. Résultats
3.1. Caractéristiques clinico-pathologiques des patients
Un total de 1 848 patients ont été inscrits dans cette étude. Les caractéristiques clinicopathologiques des patients analysés ont été consultées en comparant les sous-ensembles d’expression PgR faible et élevée et les sous-ensembles Ki-67 faible et élevé. L’âge moyen était de 49-52 ans dans chaque sous-ensemble. Les cancers de plus grande taille (>2 cm) étaient plus souvent associés à un Ki-67 élevé () et à un PgR faible (). Le grade histologique (HG) a dichotomisé les échantillons en sous-ensembles faible et élevé, les grades 3 étant classés comme élevés et les grades 1 + 2 étant classés comme faibles. Les échantillons positifs au ganglion et de haut grade histologique ont également été identifiés dans les sous-ensembles de Ki-67 élevé et de PgR faible. De manière significative, plus de cas avec un faible PgR ont subi une chimiothérapie néoadjuvante, indépendamment du statut Ki-67. En outre, plus de patients avec un Ki-67 élevé ont subi une chimiothérapie adjuvante, indépendamment du statut PgR. Nous avons également considéré les caractéristiques de la tumeur en fonction de la méthode d’opération. Au total, 719 patientes ont subi une mastectomie, et un plus grand nombre de ces patientes présentaient une faible expression de PgR que de fortes expressions de PgR. Cependant, il n’y avait pas d’association significative entre les sous-ensembles Ki-67 et la fréquence de la mastectomie. Seuls les sous-ensembles PgR étaient significativement différents selon les types de chirurgie axillaire. Une récidive, locale ou à distance, a été observée chez 52 patients. La récidive était locale dans 10 cas et distante dans 42 cas. Les résultats de la mortalité sont basés sur les données publiques du ministère de l’Intérieur ; en 2013 (dernière année pour laquelle les données de mortalité ont été examinées), 11 patients étaient décédés (tableau 1).
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PgR : récepteur de la progestérone, IDCa : carcinome canalaire invasif, ILCa : carcinome lobulaire invasif, et LN : ganglion lymphatique. Résultats des patients en fonction de l’expression de Ki-67 et PgR.
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La RFS était significativement meilleure pour les patients du groupe à faible expression du Ki-67 que pour ceux du groupe à forte expression du Ki-67 ( ; Figure 1(a)). La RFS était également significativement meilleure pour le groupe à forte expression de PgR que pour le groupe à faible expression de PgR ( ; Figure 1(b)).
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(b)
(a)
(b)
De manière intéressante, une analyse de sous-ensemble a montré que la RFS basée sur le statut d’expression du Ki-67 était significativement différente dans le sous-ensemble PgR faible mais pas dans le sous-ensemble PgR élevé. Plus précisément, la RFS des patients présentant une forte expression de Ki-67 et une faible expression de PgR (<20%) était plus mauvaise que celle du groupe présentant une faible expression de Ki-67 et une faible expression de PgR ( ; Figure 2(a)). Au contraire, parmi les patients du groupe à forte expression PgR (≥20%), il n’y avait pas de différence significative entre les groupes à forte et faible expression Ki-67 ( ; Figure 2(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
La RFS a été analysée plus en détail en la corrélant avec les sous-ensembles divisés en quatre groupes basés sur l’expression de Ki-67 et de PgR. Les patients avec une faible expression du PgR et une expression élevée de Ki-67 ont montré le plus mauvais résultat par rapport aux trois autres groupes ( ; Figure 3).
Les modèles de régression multivariés de Cox ont montré que le Ki-67 n’était pas significativement associé au statut d’expression élevée du PgR, après ajustement des facteurs incluant le groupe d’expression du Ki-67, l’âge, la taille de la tumeur, le statut ganglionnaire et l’HG (HR 2,03 ; IC 95 % 0,61-6,72 ; ; tableau 2). Pour les patients du sous-groupe à faible PgR, le Ki-67 était nettement associé à la survie sans récidive (HR 3,05 ; IC 95 % 1,50-6,19 ; ; tableau 2). La taille de la tumeur était statistiquement significative avec la RFS dans les deux statuts PgR.
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Une analyse du critère d’évaluation secondaire, la SG, a montré de manière similaire une survie supérieure dans le sous-ensemble Ki-67 faible avec une faible expression de PgR ( ; Figure 4(a)) et aucune différence significative de la SG entre les sous-ensembles Ki-67 dans le groupe PgR élevé ( ; Figure 4(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Les durées moyennes de survie sans maladie étaient de 70 mois dans le sous-ensemble PgR faible/Ki-67 élevé et de 75 mois dans le sous-ensemble PgR élevé/Ki-67 faible. Les durées moyennes de survie globale étaient de 74 mois et 76 mois, respectivement, pour le sous-ensemble PgR faible/Ki-67 élevé et le sous-ensemble PgR élevé/Ki-67 faible.
4. Discussion
Nous avons évalué ici la valeur du Ki-67 comme facteur pronostique indépendant de récidive et de survie chez les patientes atteintes d’un cancer du sein non métastatique avec des tumeurs ER-positives et HER2-négatives. Conformément aux rapports précédents, notre étude a montré que l’expression du Ki-67 avait une valeur pronostique significative, mais nous avons également démontré que le Ki-67 n’est pas toujours un facteur pronostique indépendant. Plus précisément, le Ki-67 n’avait une valeur pronostique que dans le groupe à faible expression de PgR. Dans notre étude, une comparaison du RFS entre les quatre sous-groupes d’expression a révélé le pronostic le plus défavorable dans le sous-groupe à faible PgR et à Ki-67 élevé. Et ce sous-groupe comptait 120 patients sur 1848. Par conséquent, un traitement actif peut être envisagé chez environ 6 % des patients. En termes de prédiction du pronostic, nos résultats suggèrent que la combinaison du niveau d’expression de Ki-67 avec le niveau d’expression de PgR améliore la valeur prédictive. Allison et al. ont rapporté une forte corrélation entre les scores de récurrence élevés d’Oncotype DX avec un grade 3 et une expression de PgR faible à absente et un Ki-67 > 10% . En outre, Thakur et al. ont démontré qu’un statut Ki-67 élevé était significativement corrélé avec le groupe de risque de récidive d’Oncotype DX le plus élevé (faible contre élevé, ) . Si une analyse génomique n’est pas disponible, la patiente présentant une faible expression de PgR et une forte expression de Ki-67 dans le cadre d’un traitement actif peut être considérée dans le cancer du sein ER-positif et HER2-négatif. Cependant, des travaux supplémentaires sont nécessaires, y compris une validation indépendante et éventuellement une étude prospective, avant que ces résultats puissent être portés vers une traduction clinique.
Notre article soulève plusieurs questions supplémentaires. Bien que le Ki-67 ait été étudié comme un marqueur pronostique du cancer du sein depuis plus de deux décennies, il existe des controverses autour des méthodes utilisées pour déterminer son expression et la validité analytique globale des résultats publiés. La validité analytique fait référence à la capacité d’un test à produire des résultats reproductibles et précis. Pour qu’un marqueur ait une valeur pronostique et prédictive, il est essentiel de définir un point de coupure « optimal » fondé sur des preuves. Ainsi, une des raisons de la controverse entourant l’utilisation du Ki-67 comme marqueur est l’absence d’une valeur seuil standard universellement acceptée, ce qui a entraîné l’utilisation de différentes valeurs seuils spécifiques par différents laboratoires . Notre institution a précédemment démontré qu’une valeur seuil de 10 % fournit les meilleurs résultats en matière de pronostic et de prédiction. Cette valeur est différente de la valeur seuil présentée dans le Consensus de Saint-Gall qui, en 2011, a défini les tumeurs à » faible prolifération » comme étant celles dont l’indice de Ki-67 est <14% , seuil établi par comparaison avec le test moléculaire multigénique intrinsèque PAM50 pour la classification du cancer luminal . Au cours de la conférence de Saint-Gall de 2013, une majorité de panélistes a voté pour relever le seuil indiquant un statut Ki-67 élevé à ≥20%. La définition finale d’un seuil unique par le consensus de Saint-Gall est restée insaisissable, en raison de la distribution continue du Ki-67 et des obstacles analytiques et pré-analytiques à une évaluation standardisée . Le seuil utilisé par notre institut est approprié pour notre recherche, mais les discussions sur la standardisation des évaluations du Ki-67 pour réduire davantage la variabilité inter-observateur vont se poursuivre. Il faut analyser si les résultats rapportés en termes de valeur pronostique du Ki-67 seraient récapitulés si l’on utilisait 14% ou 20% au lieu de 10%. Lorsque la valeur seuil du Ki-67 était fixée à 14%, il n’y avait pas de différence en fonction du Ki-67. La RFS selon le Ki-67 n’avait pas de signification statistique ( ; annexe 1) et ne montrait pas non plus la différence entre le Ki-67 faible et élevé selon les sous-ensembles d’expression du PgR ( ; annexe 2a, ; annexe 2b). La meilleure stratégie consiste à utiliser le Ki-67 comme un marqueur continu, reflétant la biologie de la prolifération tumorale. En outre, la décision de traitement pour les patients individuels ne devrait pas dépendre de petites différences de Ki-67 autour d’un point de coupure donné.
À notre connaissance, il s’agit de l’une des plus grandes études rétrospectives à analyser les données d’un registre clinique du cancer de haute qualité sur l’utilisation de routine et la signification pronostique de Ki-67. Bien que rétrospective, elle présente l’avantage de comprendre une population de cancers du sein non sélectionnés et non métastatiques, sans biais de sélection. Notamment, les analyses de pathologie et de biomarqueurs ont été réalisées de manière prospective dans un laboratoire unique et accrédité, et représentent donc une évaluation » réelle » de la valeur de l’IHC dans la pratique clinique.
Malgré les diverses limites du Ki-67 en tant que marqueur, son utilisation clinique dans le domaine du cancer du sein a été adoptée pour plusieurs raisons. Il est utilisé pour distinguer les tumeurs luminales et est considéré comme un facteur pronostique. L’évaluation du Ki-67 par IHC est peu coûteuse et facile à mettre en œuvre sans investissements dans des équipements sophistiqués, ce qui conduit au concept attrayant du Ki-67 comme biomarqueur à faible coût. L’importance de la flexibilité clinique est fondamentale, étant donné les incertitudes entourant l’adaptation des différentes options de chimiothérapie à chaque cas, soulignant l’importance d’établir un rôle plus précis pour le Ki-67.
Dans cette étude, nous avons constaté que le Ki-67 est un marqueur pronostique efficace uniquement dans le contexte d’un statut PgR faible. Nous avons également constaté que les patients ayant un faible PgR et une forte expression de Ki-67 avaient le pire pronostic en termes de RFS. D’un point de vue global, les signatures génomiques resteront difficiles d’accès dans un avenir prévisible pour la plupart des patients. Le traitement actif peut être considéré comme le traitement par défaut dans les cas de cancer du sein précoce ER-positif et HER2-négatif qui remplissent les conditions de faible PgR et de Ki-67 élevé.
5. Conclusions
Nos résultats montrent que le Ki-67 a une valeur pronostique pour la récidive et la survie chez les patientes atteintes d’un cancer du sein précoce ER-positif et HER2-négatif uniquement dans le contexte d’un faible niveau d’expression du PgR. Ainsi, l’expression du PgR devrait également être prise en compte dans l’évaluation du pronostic des patientes atteintes d’un cancer du sein à l’aide du Ki-67.
Données disponibles
Les données démographiques et cliniques recueillies aux fins de l’analyse statistique pour étayer les résultats de cette étude sont disponibles sur demande auprès de l’auteur correspondant.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.
Matériels complémentaires
Annexe 1 : survie sans récidive (SRS) selon l’indice Ki-67 par une valeur seuil de 14%. Annexe 2a : survie sans récidive (RFS) en fonction de l’indice Ki-67 (valeur seuil de 14%) dans le sous-ensemble des récepteurs de la progestérone faibles. Annexe 2b : RFS en fonction du Ki-67 (valeur seuil de 14%) dans le sous-ensemble des récepteurs de progestérone élevés. (Matériel supplémentaire)