Toute personne qui pratique le travail corporel a rencontré cette situation à un moment ou à un autre : le client se présente avec un épisode de douleur aiguë, sévère, au bas du dos. Il peut y avoir des antécédents de douleur en soulevant des charges ou en restant assis longtemps et la douleur est généralement plus forte d’un côté que de l’autre. La douleur peut irradier dans les fesses et le sacrum, voire dans la partie latérale de la cuisse et dans les membres inférieurs. La douleur peut s’aggraver avec une position assise prolongée et avec toute flexion de la colonne vertébrale vers l’avant.
La souris dorsale est un ou plusieurs nodules fermes et mobiles de 1,3 cm qui déclenchent des douleurs dorsales et sciatiques lorsqu’on les presse. Photos gracieusement offertes par W. David Bond.
Les médicaments peuvent ne pas être utiles et le client est généralement incapable de trouver une position confortable. Le client a tout essayé, est allé partout et vous êtes son dernier espoir. Lorsqu’on lui demande de désigner la zone où la douleur est la plus forte, il pointe invariablement juste au-dessus et latéralement de la « fossette » naturelle où le dos et les fesses se rejoignent, près du triangle multifidis. Lorsque cette zone est palpée, la découverte la plus marquée est un ou plusieurs nodules fermes et mobiles de 1,3 cm qui, lorsqu’on les presse, reproduisent les plaintes du client concernant le mal de dos ainsi que la douleur « sciatique ». Les photos ci-dessous montrent la localisation sur deux clients. Les clients s’exclament souvent : « C’est ça. C’est de là que vient toute ma douleur ! » Vous venez de trouver l’insaisissable « souris du dos ». »
Une histoire sensible
Le terme « souris du dos » est une description plutôt mignonne pour un problème très douloureux mais souvent négligé, même par les spécialistes du mal de dos. Appelé à l’origine « lipome épisacro-iliaque » par E. Ries en 1937,1 il a ensuite été qualifié de « souris dorsale » par Peter Curtis en 1993.2
J’ai rencontré pour la première fois la souris dorsale alors que j’apprenais diverses techniques de tissus mous à l’école de chiropraxie. En palpant la région sacrée, je sentais ces petits nodules fermes, charnus mais mobiles. Une pression ferme directement sur les nodules produisait une douleur et une sensibilité, ainsi qu’une radiation locale dans le sacrum et la hanche. Pensant qu’il s’agissait de nodules de points de déclenchement, j’appliquais une compression ischémique directe et profonde, ce qui ne faisait qu’aggraver la douleur. Cela ne m’a cependant pas dissuadé d’appliquer une pression plus profonde, car il ne s’agissait certainement pas d’un os et on nous a appris à appliquer la thérapie des points de déclenchement aux nodules des tissus mous. Il s’agissait de masses définies, mobiles et encapsulées, un peu comme un lipome sous-cutané et pas du tout comme une bande de muscle squelettique. De plus, j’avais rencontré de nombreux lipomes sous-cutanés dans la région du dos et c’était toujours la même chose : des « dos d’âne » mobiles et non sensibles qui ne provoquaient des douleurs que lorsqu’ils comprimaient les tissus mous sous-jacents.
Les lipomes sous-cutanés se trouvent partout dans le corps, se développent lentement avec le temps et n’ont qu’une importance cosmétique. La souris dorsale, en revanche, ne se trouve qu’autour de la région sacrée et est généralement sensible et parfois douloureuse. De plus, la souris dorsale semble apparaître soudainement à la suite d’un traumatisme au dos, comme dans le cas d’un accident de la route ou d’un accident de levage.3 La taille des nodules ne change pas et reste la même quel que soit le traitement administré aux tissus mous, ils ne peuvent donc pas être musculaires. Mais pourquoi un lipome serait-il à la fois sensible et d’une localisation prévisible ?
Image 1. Couche de graisse sous-fasciale lombaire.
Peut-être qu’un terme plus descriptif que la souris dorsale est en fait celui de » hernie graisseuse fasciale lombaire » tel que décrit par W. S. C. Copeman et W. L. Ackerman.4 D’autres termes sont : Le lipome épisacré, le syndrome douloureux de la crête iliaque5 et le syndrome du triangle multifidus.6 Une hernie adipeuse fasciale lombaire se produit lorsque la couche adipeuse sous-fasciale lombaire (voir image 1) fait une hernie à travers le fascia thoraco-dorsal sus-jacent (voir image 2) et se retrouve piégée et enflammée. Le mécanisme semble être dû à un défaut anatomique ou à une zone affaiblie dans le fascia qui, lorsqu’il y a une pression interne accrue, permet aux lobules graisseux de pousser à travers le fascia.7 Une fois hernie, la graisse se retrouve piégée et sous la forme d’une hernie élargie, enflammée, dans une capsule fibreuse autrement inflexible, cela crée un foyer de douleur. La pression exercée sur le lipome ne le repousse pas à travers le fascia mais ne fait qu’enflammer davantage le fascia déchiré. Ces hernies se produisent à des endroits prévisibles le long de la crête iliaque et du sacrum, très près de la zone naturelle des fossettes (voir image 3). Elles sont également environ trois fois plus fréquentes chez les femmes, en particulier chez les femmes modérément obèses.8
Image 2. Fascia thoraco-dorsal sus-jacent.
Au fil des années, j’ai également rencontré de nombreux lipomes épisacrés et je suis toujours étonné de la force du signe positif de la « sonnette ». C’est un signe fiable dans la mesure où une pression ferme reproduit généralement la plainte exacte que le client relate dans sa symptomatologie. La pression directe reproduit même la douleur de type sciatique ou radiculaire sans étirement du nerf sciatique et sans mouvement des facettes lombaires ou des articulations sacro-iliaques. A cet égard, elle s’apparente au trigger point actif avec une zone de référence. Mais s’il ne s’agit pas d’un problème purement musculaire, ni articulaire, ni nerveux, alors comment vaincre la souris du dos ?
Image 3. Crête iliaque et sacrum.
Cycle de la douleur
Malheureusement, les clients typiques de la « souris du dos » ont généralement parcouru toute la gamme des protocoles de traitement. Ils ont vu et ont eu des évaluations par de multiples spécialistes, notamment en acupuncture, en chiropraxie, en orthopédie, en neurologie, en psychologie, etc. Ils ont peut-être reçu un diagnostic de syndrome de douleur myofasciale, de fibromyalgie, de lombalgie chronique ou de fibrosite, ainsi que d’arthrite, d’hernies discales, etc. Ils ont peut-être subi des radiographies, des examens IRM ou des études de conduction nerveuse, dont les résultats sont généralement négatifs ou minimes. Ou encore, ils peuvent avoir un bombement discal mineur sans compression nerveuse, et pourtant la douleur imite exactement une hernie discale.
Il semble que les spécialistes du mal de dos se concentrent sur le disque et les nerfs, même si ces lipomes sont facilement palpables. Beaucoup ont eu des injections épidurales sans succès. J’ai eu des clients qui ont été opérés pour des hernies discales et qui, pourtant, pointent toujours du doigt la souris dorsale comme étant un pourcentage important de la douleur post-chirurgicale. Il est peut-être considéré comme un diagnostic de la présence d’une hernie graisseuse du fascia lombaire si une infiltration locale d’anesthésique fait disparaître la douleur. Mais de nombreux clients ne veulent pas payer les quelque 150 dollars pour un soulagement de quelques heures. Beaucoup sont passés par le manège des analgésiques, prenant un cocktail d’analgésiques et d’anti-inflammatoires même si la douleur ne disparaît jamais vraiment. La palpation digitale, à laquelle les masseurs et les travailleurs du corps excellent généralement, permet d’obtenir une multitude d’informations. Un client souffrant de douleurs lombaires atroces, la présence de la souris dorsale et la douleur reproduite au site du lipome devraient conduire le praticien vers une thérapie manuelle des tissus mous pour une hernie graisseuse fasciale lombaire, sauf preuve du contraire.
Avenues du soulagement
Si la souris dorsale ne répond pas au traitement conservateur, je recommande au client de consulter son médecin traitant, un chiropraticien ou un acupuncteur, et de demander une évaluation plus approfondie. Un médecin peut injecter un anesthésique local dans la souris dorsale, ce qui peut aider temporairement. Les techniques d’aiguilletage à sec utilisées par les acupuncteurs peuvent aider à réduire la tension dans la capsule fibreuse. D’excellents résultats peuvent également être obtenus avec la stimulation électrique locale. Le seul traitement permanent de la souris dorsale est peut-être son excision et son élimination. J’envoie les patients qui sont au bout de leur corde proverbiale chez un spécialiste de la réparation des hernies. Une fois l’hernie graisseuse excisée, la déchirure aponévrotique est réparée et le client bénéficie d’un soulagement plus durable et parfois spectaculaire. Un problème est que tant de médecins ne reconnaissent pas cette condition ; ils ont tendance à ignorer son existence, limitant ainsi les options de traitement.
La souris dorsale est un problème assez commun, qui à première vue peut avoir une symptomatologie similaire à une hernie discale. Elle peut être responsable d’un degré considérable de douleur lombaire absente des études diagnostiques positives. Le niveau considérable de la douleur peut d’abord être décourageant pour le travailleur corporel. Cependant, si le praticien reconnaît d’abord l’existence d’une hernie graisseuse fasciale, la palpation confirme l’état. Un traitement conservateur axé sur le soulagement de la douleur et le traitement de la déchirure aponévrotique plutôt que sur la thérapie des points gâchettes sur un lobule graisseux enflammé, hernié et œdémateux est des plus utiles. Des changements dans le mode de vie et l’exercice peuvent aider à soulager davantage la condition, et d’autres options de traitement sont toujours disponibles si la souris dorsale se présente.
Soothing the Back Mouse
Depuis 10 ans, je suis un instructeur de cours avancé pour les classes de palpation et de biomécanique à l’Institut de massage Touch Therapy. Dans chaque classe de 20 à 22 étudiants, nous trouvons au moins deux à quatre individus avec des lipomes épisacrés sensibles. Je leur dis que lorsque j’ai un client avec une souris dorsale évidente, j’applique les règles suivantes :
Ne pas appliquer de pression profonde.
Ce faisant, cela ne peut que servir à aggraver la hernie. Une pression profonde peut et doit être appliquée sur la musculature paraspinale et de la hanche environnante (dans la mesure où le confort du client le permet), mais évitez d’appliquer une pression directement sur le lipome. Comme il s’agit d’un problème fascial, j’applique un étirement fascial au niveau du fascia thoraco-dorsal. J’applique une thérapie des points gâchettes à la musculature environnante et un massage sportif au bas du dos, en excluant à nouveau le lipome lui-même.
Ne pas étirer le bas du dos.
De nombreux clients pensent qu’ils doivent étirer le bas du dos, généralement en touchant leurs orteils ou en se tordant. C’est par une faiblesse fasciale inhérente ou une biomécanique défectueuse que ce problème a évolué et lorsque le client exerce une pression supplémentaire sur la capsule fibreuse, l’inflammation peut s’aggraver. Je recommande les étirements lorsque le mal de dos s’améliore à plus de 50 %, mais pas avant. Pour étirer les ischio-jambiers, j’ai toujours le client debout avec la jambe élevée sur une chaise, ou quelque chose à hauteur de la taille.
Ne pas suggérer d’exercice.
L’exercice a tendance à aggraver le problème au moins jusqu’à ce que le client s’améliore au-dessus du niveau de douleur de 50 pour cent. Beaucoup de clients que je vois aggravent en fait la souris du dos en faisant une sorte d’exercice. Ils pensent à tort que les tissus mous douloureux ont besoin d’exercice et ont donc tendance à en faire trop. Au fur et à mesure que leur état s’améliore grâce au traitement, il convient d’ajouter quelques exercices légers. Je recommande le tai chi, le qigong ou la natation comme les meilleurs exercices pour une personne souffrant de souris dorsale.
Appliquer de la glace.
Puisque la souris dorsale entraîne une inflammation, la glace aura tendance à sédater les nerfs et à refroidir la chaleur. Après un traitement, je dis au client de rentrer chez lui et d’appliquer de la glace pendant quelques minutes à la fois. Au fur et à mesure qu’il s’améliore, je lui dis de commencer à utiliser la chaleur tant qu’il ne s’endort pas sur le coussin chauffant.
Éviter de s’allonger sur une surface dure.
Certains clients ont entendu dire que pour le mal de dos, ils doivent s’allonger sur une surface dure. Cela peut être vrai pour certaines conditions, mais pas pour la souris du dos. La pression sur la capsule peut aggraver l’état et provoquer une nouvelle inflammation.
Évitez la position assise prolongée.
La position assise prolongée et/ou la conduite prolongée ont tendance à aggraver l’état d’abord par la compression directe du lipome et ensuite par le déconditionnement du bas du dos. Les ischio-jambiers ont tendance à se resserrer et les muscles abdominaux s’affaiblissent. Cela entraîne une contraction de la musculature du bas du dos, ce qui exerce une pression supplémentaire sur le fascia. Si le client passe des heures dans le trafic, un oreiller de soutien lombaire ou une serviette enroulée est utile.
W. David Bond est un chiropracteur exerçant dans le sud de la Californie. Il se spécialise dans le traitement des douleurs aiguës, chroniques et myofasciales. Il a obtenu son doctorat en chiropratique au Los Angeles College of Chiropractic en 1987. Il est titulaire d’une licence d’évaluateur médical qualifié pour l’État de Californie et d’un diplôme en gestion de la douleur de l’American Academy of Pain Management. Il enseigne les techniques avancées de massage et de palpation au Touch Therapy Massage Institute depuis 1993, et est le fondateur et le directeur de la clinique Essential Chiropractic Center à Encino, en Californie. On peut le joindre à l’adresse [email protected].
1. Ries, E. Lipome épisacraliliaire. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1937, 34:490.
2. Curtis, Peter. À la recherche de la souris du dos. Journal of Family Practitioners. 1993, Jun ; 36(6) : 657-9.
3. Copeman, W.S.C., and Ackerman, W.L. Edema or herniations of fat lobules as a cause of lumbar and gluteal fibrositis. Archives of Internal Medicine. 79:22, 1947.
4. Copeman, W.S.C., et Ackerman, W.L. Fibrositis of the Back. Journal trimestriel de la médecine. 1944 ; 13:37-51.
5. Collee, G., Dijkmans, B.A.C., Vandenbroucke, J.P., Cats, A. Le syndrome douloureux de la crête iliaque dans la lombalgie : Fréquence et caractéristiques. Journal of Rheumatology. 1991;18(7):1060-3.
6. Bauwens, P. et Coyer, A. The multifidis triangle syndrome as a cause of low back pain. British Medical Journal, Nov. 1955, 1306-7.
7. Singewald, M. Sacroiliac lipimata – an often-unrecognized cause of low back pain. Bull. Hôpital John Hopkins. 118:492-498, 1966.
8. Pace, J. Lipome épisacro-iliaque. American Family Physician. 1972, Sept., 70-3.