Introduction
La douleur au genou a de multiples causes, la plus courante étant l’arthrose, en particulier chez les personnes âgées. Cependant, il existe d’autres conditions que l’arthrose qui peuvent provoquer des douleurs, comme les déchirures du cartilage méniscal et les blessures ligamentaires du genou, ou des problèmes qui affectent la circulation sanguine dans la zone osseuse environnante, conduisant à une condition appelée ostéonécrose.
Il faut noter que l’os est un tissu vivant – comme toute autre partie du corps – et qu’il a besoin de sang et d’oxygène pour survivre. Dans l’ostéonécrose, l’apport sanguin à une zone de l’os est interrompu et entraîne la mort de ce segment d’os. Le terme « ostéonécrose » est un terme latin signifiant « mort de l’os » et la condition est également appelée nécrose avasculaire (ou AVN).
Lorsqu’une zone osseuse perd son approvisionnement en sang à la suite d’une ostéonécrose, le corps tente de la remplacer par de l’os vivant dans un processus parfois appelé « substitution rampante ». Cependant, au cours de cette progression, le ramollissement et l’absorption de l’os nécrosé dépassent la formation d’os nouveau. Pendant ce processus de remplacement, il y a un affaiblissement temporaire – et la possibilité d’un effondrement – de ce segment d’os.
Lorsque l’ostéonécrose concerne une surface portante près d’une articulation comme le genou, la surface affaiblie peut se briser ou s’effondrer sous une charge normale. Cette fracture de surface, appelée fracture sous-chondrale, peut provoquer une douleur soudaine et aiguë dans l’articulation.
Anatomie du genou
L’articulation du genou est constituée de trois surfaces osseuses :
- Le fémur (os de la cuisse), l’extrémité du genou du fémur formant deux compartiments recouverts de cartilage appelés condyles fémoraux
- Patella (rotule)
- Tibia (os du tibia)
Figure 1 : Anatomie du genou
L’ostéonécrose du genou est le plus souvent observée dans le condyle fémoral, généralement sur la face interne du genou (le condyle fémoral médial). A l’occasion, l’ostéonécrose peut se produire sur la face externe du genou (le condyle fémoral latéral) ou sur le dessus du tibia (la surface articulaire tibiale), appelé plateau tibial.
Causes
Bien que l’ostéonécrose ait plusieurs causes, chez la très grande majorité des patients, la cause exacte de l’ostéonécrose n’est pas connue ; on parle alors de NVA idiopathique. Bien que le mécanisme exact ne soit pas entièrement compris, la NVA idiopathique est associée à certains états pathologiques décrits dans cette section.
L’une des théories est que des globules gras se forment à l’intérieur des microvaisseaux de l’os, entraînant un blocage des vaisseaux et une diminution de la circulation. En outre, certains patients ont une activité ou un traumatisme spécifique associé à leur douleur, et cela peut être le résultat d’une contusion osseuse (ecchymose osseuse) ou d’une fracture de stress. On a remarqué que si la pression à l’intérieur de l’os est mesurée dans une zone d’ostéonécrose, il y a généralement une augmentation marquée de la pression ainsi qu’une moelle osseuse très grasse.
Les femmes sont plus souvent touchées, généralement trois fois plus que les hommes, et c’est plus fréquent chez les plus de 60 ans.
Les conditions qui sont associées à l’ostéonécrose du genou sont :
- Obésité
- Anémie falciforme
- Thalassémie
- Lupus
- Patients transplantés rénaux et dialysés
- Patients atteints du VIH
- Patients atteints de maladies de stockage des graisses comme la maladie de Gaucher, et
- Patients qui reçoivent un traitement aux stéroïdes pour diverses conditions médicales.
Dans la thalassémie et la drépanocytose, la nécrose avasculaire est le résultat d’un changement de forme des cellules sanguines, ce qui les amène à s’agglutiner et à bloquer les petits microvaisseaux de l’os.
L’ostéonécrose induite par les stéroïdes est généralement le résultat d’une thérapie prolongée à forte dose de stéroïdes, comme cela est parfois nécessaire dans le traitement du lupus et d’autres maladies, ou plus rarement, chez les patients qui reçoivent une forte dose unique. L’ostéonécrose induite par les stéroïdes peut affecter plusieurs articulations telles que la hanche, le genou et l’épaule, et peut être observée chez des groupes de patients plus jeunes.
Une autre association courante avec l’ostéonécrose est celle d’une consommation élevée d’alcool. Les alcooliques ont un risque plus élevé de développer une ostéonécrose, se produisant là encore dans la hanche, le genou et ailleurs.
L’ostéonécrose peut également être observée chez les patients asthmatiques qui reçoivent un traitement aux stéroïdes,.
Symptômes
Typiquement, l’ostéonécrose du genou se traduit par une douleur d’apparition soudaine. Elle peut être déclenchée par une activité spécifique apparemment routinière ou une blessure mineure. De même, les patients qui ont une arthrose légère à modérée connue qui s’aggrave soudainement peuvent connaître une zone locale d’ostéonécrose qui aggrave soudainement leur état.
L’ostéonécrose est souvent associée à une douleur accrue lors d’une activité et la nuit. Elle peut également provoquer un gonflement du genou et une sensibilité au toucher et à la pression, et peut entraîner une limitation des mouvements en raison de la douleur et du gonflement.
Diagnostic
L’ostéonécrose aux premiers stades peut être difficile à diagnostiquer car souvent elle n’est pas apparente sur les radiographies simples (rayons X). Une imagerie plus sophistiquée, comme une scintigraphie osseuse ou une IRM, peut être nécessaire pour diagnostiquer les premiers stades de la maladie.
Typiquement, au stade précoce de la maladie (également appelé stade I), les symptômes peuvent être assez intenses et, comme les radiographies de routine sont normales, une scintigraphie osseuse ou une IRM positive est nécessaire pour poser le diagnostic.
Traitement
Non chirurgical
Le traitement initial est généralement non chirurgical, se concentrant sur le soulagement de la douleur, le port de poids protégé et le traitement de la cause métabolique sous-jacente de la maladie, si elle existe.
Les patients souffrant d’une ostéonécrose précoce du genou (stade I) peuvent être traités avec des béquilles avec port de poids protégé pour empêcher un effondrement supplémentaire de la surface articulaire faible. Les attelles de genou, conçues pour soulager la pression sur la surface articulaire concernée, sont parfois bénéfiques. Le traitement médical peut consister en un traitement par bisphosphonates (un médicament antirésorptif tel que le Fosamax) pour tenter de prévenir la résorption excessive et l’affaiblissement de l’os, et/ou par des médicaments modifiant le métabolisme des graisses, appelés statines. Ces médicaments affectent théoriquement le métabolisme des graisses, qui peut causer la maladie, en plus de traiter également les problèmes osseux.
Au stade II de la maladie, il y a des changements osseux dans la zone d’ostéonécrose qui peuvent être visibles sur une radiographie ordinaire. L’évolution vers ce stade peut prendre de plusieurs semaines à plusieurs mois. Les radiographies montrent généralement un effondrement de l’os juste sous le cartilage, appelé effondrement sous-chondral. Une IRM ou une scintigraphie osseuse peut être utilisée pour confirmer la maladie si elle n’est pas bien visualisée sur les radiographies. Parfois, un scanner peut être utilisé pour mieux délimiter la zone de nécrose.
Les patients qui ont atteint ce stade sont plus susceptibles de développer une arthrose progressive du genou et peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.
Chirurgie
La chirurgie de la maladie de stade I & II est controversée. Certaines études indiquent que le forage de la zone ostéonécrotique peut stimuler la revascularisation, un nouvel apport sanguin, pour faciliter la régénération d’un nouvel os. La greffe de cartilage est également envisagée au stade II de la maladie.
L’ostéonécrose est classée au stade III lorsque la surface articulaire s’est affaissée et est devenue déprimée ou aplatie. Les radiographies de routine montrent généralement cet effondrement et cette irrégularité de la surface articulaire. Les dommages associés au cartilage articulaire sus-jacent ne sont pas visibles sur les radiographies de routine, mais peuvent l’être sur une IRM. Un traitement chirurgical tel que le forage de la lésion, une greffe osseuse locale ou la mise en place d’une greffe de cartilage peut être envisagé chez les jeunes patients. Chez les personnes plus âgées qui ont évolué vers une arthrose avancée, une chirurgie de remplacement de l’articulation peut éventuellement être nécessaire.
Le stade IV de la maladie est celui où l’ostéonécrose a évolué vers une atteinte sévère, l’arthrose, de l’articulation. Le cartilage articulaire de surface a été détruit et des modifications ostéoarthritiques marquées sont visibles à la radiographie. Ces patients continuent à avoir des symptômes et sont traités comme des patients ostéoarthritiques typiques, ce qui inclut un traitement symptomatique jusqu’à ce qu’une prothèse du genou soit nécessaire.
La nécessité éventuelle d’une intervention chirurgicale dans l’ostéonécrose du genou est basée sur plusieurs facteurs, notamment la zone où l’ostéonécrose se produit et l’étendue des dommages à l’articulation. Les petites lésions peuvent ne pas évoluer vers un effondrement et des lésions articulaires étendues. Les lésions d’ostéonécrose qui ne se situent pas dans la zone de charge peuvent provoquer des symptômes limités qui disparaissent lorsque la lésion guérit. Les patients qui développent une ostéonécrose dans la partie portante de l’articulation du genou avec une grande zone d’implication sont plus susceptibles de nécessiter éventuellement une intervention chirurgicale.
Lorsque les mesures conservatrices ne parviennent pas à soulager les symptômes, y compris la modification de l’activité, le port de poids protégé à l’aide d’une canne ou de béquilles, l’utilisation d’appareils orthopédiques et les médicaments appropriés, les options chirurgicales sont envisagées.
Pour les patients plus jeunes, généralement âgés de moins de 50 ans et selon la zone et l’étendue de l’implication, diverses procédures chirurgicales peuvent être indiquées. Parmi celles-ci, on peut citer l’ablation arthroscopique du cartilage endommagé et/ou le forage (pour réduire la pression dans l’os et rétablir l’apport sanguin), ainsi que des procédures de réalignement et des ostéotomies pour déplacer le support de charge loin de la surface endommagée du genou. Il existe également des procédures chirurgicales pour remplacer ou aider à régénérer l’os et le cartilage concernés. Pour la population âgée, le remplacement total ou partiel du genou est le traitement chirurgical habituel.
Les options de traitement dépendent de l’étendue et de la localisation de la zone ostéonécrotique, de l’âge du patient et de son niveau d’activité. Il est important de consulter un chirurgien orthopédique expérimenté dans le traitement de cette affection, y compris toutes les options chirurgicales qui peuvent aboutir au meilleur résultat possible.
Posted : 2/24/2010
Authors
Chirurgien orthopédique titulaire associé, Hospital for Special Surgery
Professeur associé de chirurgie orthopédique clinique, Weill Cornell Medical College
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