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Etes-vous sûr du diagnostic ?

Ce à quoi vous devez être attentif dans l’anamnèse

Histoire de relations sexuelles non protégées, ou de relations sexuelles avec une personne ayant une infection connue par le virus du papillome humain (VPH).

Résultats caractéristiques à l’examen physique

Présente des papules bien circonscrites, solitaires ou multiples, petites, pigmentées, avec une surface plate à verruqueuse (figure 1). Les papules peuvent coalescer en plaques plus grandes. Les lésions peuvent se produire n’importe où, mais on les trouve couramment sur la tige du pénis, les organes génitaux externes des femmes ou dans la région périanale.

Les lésions, le plus souvent asymptomatiques, peuvent être enflammées, prurigineuses ou douloureuses.

Figure 1.

Résultats attendus des études diagnostiques

La plupart des lésions sont éliminées par destruction physique, et le diagnostic est donc souvent clinique. Cependant, le diagnostic peut être confimé par une biopsie. Une coloration de routine à l’hématoxyline et à l’éosine (H&E) montrera des kératinocytes pléomorphes, hyperchromatiques avec des noyaux multiples et des figures mitotiques anormales occasionnelles (figure 2). Les atypies épidermiques peuvent varier de dispersées (« windblown » ou « buckshot ») à des atypies de pleine épaisseur (Figure 3).

Figure 2.

Figure 3.

Les véritables koilocytes sont rares mais des cellules partiellement vacuolisées de type koilocyte sont souvent présentes. L’hyperplasie psoriasiforme épidermique, l’hyperkératose et la parakératose focale sont également des caractéristiques communes. La membrane basale est généralement intacte, avec une jonction dermo-épidermique préservée.

La coloration à l’immunoperoxydase peut révéler la présence de l’antigène du papillomavirus dans les noyaux des cellules épidermiques superficielles. La microscopie électronique démontre une diminution du nombre de desmosomes intacts et une agrégation des tonofilaments provoquant une dyskératose. L’application de vinaigre blanc (acide acétique à 5 %) peut rendre visibles des lésions subcliniques.

Le sous-typage du VPH n’est pas systématiquement effectué dans la papulose bowenoïde, mais peut être réalisé si nécessaire par hybridation Southern blot, hybridation dot blot, hybridation reverse blot ou réaction en chaîne par polymérase.

Confirmation du diagnostic

Diagnostic différentiel Comprend les éléments suivants :

– Maladie de Bowen : la perte de cellules dendritiques (Langerhans) positives à la protéine S-100 est observée à la fois dans la papulose bowenoïde (BP) et dans la maladie de Bowen pénienne. La communication entre le clinicien et le pathologiste est essentielle pour éviter les erreurs de diagnostic.

– Erythroplasie du Queyrat : carcinome spinocellulaire in situ (CSC-IS) du gland du pénis. Une bonne communication entre le pathologiste et le clinicien sont nécessaires pour éviter les erreurs de diagnostic.

– Lichen plan : Une histoire et un examen clinique approfondis aideront à différencier ces deux entités.

– Molluscum contagiosum : La zone des lésions peut se chevaucher, mais le BP est souvent sans l’ombilication centrale observée dans le molluscum.

– Carcinome épidermoïde (CEC) : Une lésion qui apparaît cliniquement comme une verrue mais qui est rapportée comme SCC-IS lors de la biopsie représente très probablement un BP.

– Verrues génitales : Les lésions de BP ressemblent souvent à des verrues génitales mais sont plus susceptibles d’être lisses, sessiles et hyperpigmentées.

– Kératose séborrhéique (SK) : La présentation clinique habituelle différencie la BP de la SK. Cependant, les SK plus lisses peuvent être confondues avec la BP et peuvent nécessiter une bonne anamnèse et une biopsie pour confirmer le diagnostic.

– Dyskératome verruqueux : Cliniquement, présentent souvent une ombilication avec un bouchon kératosique central.

– Névi ou môle atypique : La différenciation peut nécessiter une biopsie.

Qui risque de développer cette maladie ?

La papulose bowenoïde survient principalement chez les jeunes adultes sexuellement actifs, avec une prévalence moyenne dans la quatrième décennie de vie. Les lésions sont contagieuses et sont probablement transmises par contact sexuel ou par transmission verticale dans la période péri-partum. Il n’y a pas de prédiction raciale pour cette maladie. Le rapport homme/femme est égal.

Quelle est la cause de la maladie ?

La papulose de Bowenois, initialement décrite par Kopf et Bart en 1977 comme des papules sur le pénis, est une hyperplasie et une dysplasie épidermique focale induite par une infection par le VPH. La souche la plus courante du VPH responsable est le VPH 16, mais les souches 18,31,32,34,35,39,42,48,51-54 et 67 ont également été identifiées.

Implications et complications systémiques

Les lésions de papulose bowenoïde cervicale sont associées à une incidence accrue de frottis cervicaux anormaux. Des examens annuels en série (y compris des frottis) sont recommandés en raison du taux réel, bien que faible, de développement de CCS invasifs et de la possibilité de récidive. Une transformation néoplasique de la papulose bowenoïde peut survenir dans 2,6 % des cas. Le risque de transformation maligne augmente chez les patients immunodéficients.

Options de traitement

Destruction physique, locale

Chirurgicale : excision locale simple

Physique : Electrodessication, cryochirurgie, chirurgie au laser

Destruction physique, champ

Topique

Imiquimod 5% appliqué tous les deux jours pendant 8 semaines ou imiquimod 3.75% appliqué quotidiennement pendant 8 semaines. 5-Fluorouracile topique pendant une nuit chaque semaine pendant un maximum de 10 semaines

Traitement photodynamique

– Rétinoïdes : Gel topique de tazarotène 0,05% par jour pendant 1 à 2 semaines, à répéter si les lésions ne disparaissent pas.-Acide trichloracétique (Tri-Chlor) : appliquer 25 à 50% de liquide topique sur la lésion. Répéter toutes les 1 à 2 semaines. Laver en 1 à 2 heures. Agents kératolytiques : Podophyline (Pod-Ben, Podocon-25, Podofin) : appliquer une concentration de 10% à 25% avec parcimonie sur les lésions chaque semaine jusqu’à ce que la zone soit couverte. Laver la zone de traitement 1 à 2 heures après la première application ; le patient peut attendre 4 à 6 heures avant de laver l’agent.

Interféron

Systémique : rétinoïdes

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

Le traitement le plus efficace de la PB est la destruction simple et locale des lésions. Les récidives sont fréquentes avec toutes les modalités. De grands essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour élucider un traitement de première intention pour cette maladie.

Prise en charge du patient

Une approche de pratique large avec le dermatologue, le gynécologue et/ou l’urologue/proctologue travaillant ensemble peut fournir le meilleur suivi des patients atteints de cette maladie.

-L’utilisation du condom devrait être encouragée pour réduire la transmission de la maladie entre les partenaires.

-Les femmes qui sont infectées devraient continuer à obtenir des frottis de Papanicolaou annuels. Les hommes devraient envisager un examen anogénital périodique. Les frottis anaux peuvent également être envisagés chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.

-Si les lésions ne se résorbent pas, un traitement de suivi est justifié tous les 3 à 6 mois étant donné le potentiel de changement malin.

-Si les lésions ne se résorbent pas, un test d’immunodéficience devrait être envisagé.

-Comme la PB est associée au VPH, une maladie sexuellement transmissible dans certains cas, si un mineur est diagnostiqué avec une PB, l’abus sexuel doit être considéré dans le différentiel et un signalement approprié doit avoir lieu.

Scénarios cliniques inhabituels à considérer dans la gestion des patients

Les patients plus jeunes ont tendance à avoir une évolution autolimitée de quelques mois. Les patients plus âgés ou immunodéprimés peuvent avoir une évolution prolongée pendant des années.

Quelles sont les données probantes ?

Dubina , M, Goldenberg , G. « Viral-associated nonmelanoma skin cancers : a review ». Am J Dermatopathol. vol. 31. 2009. pp. 561-73. (Plusieurs types de cancers cutanés non mélanés et de lésions précancéreuses ont une pathogénie virale associée, notamment l’épidermodysplasie verruciforme, le carcinome verruqueux, la papulose bowenoïde, le sarcome de Kaposi, le SCC et le carcinome à cellules de Merkel. Il s’agit d’une revue de la littérature axée sur les aspects histologiques des tumeurs malignes cutanées associées à des virus, ainsi que sur l’épidémiologie, l’étiologie et les aspects cliniques de ces diagnostics.)

Goorney , BP, Polori , R. « Un cas de papulose bowenoïde du pénis traité avec succès avec une crème topique d’imiquimod 5% ». Int J STD AIDS. vol. 15. 2004. pp. 833-5. (La PB est une affection prémaligne de la zone ano-génitale souvent associée au VPH. Le risque d’évolution vers une maladie invasive est faible. Le traitement de la PB implique généralement des thérapies destructives ou ablatives locales. Ce rapport de cas démontre le succès du traitement du PB chez un homme de 25 ans avec de l’imiquimod topique à 5% tous les deux jours pendant 2 mois.)

Lucker , GP, Speel , EJ, Creytens , DH, van Geest , AJ, Peeters , JH, Claessen , SM. « Différences dans les résultats du traitement par imiquimod chez deux patients atteints de papulose bowenoïde contenant un papillomavirus humain épisomal ou intégré ». J Invest Dermatol. vol. 127. 2007. pp. 727-9. (Dans un cas, le traitement de la PB avec de l’imiquimod 5% crème 3 fois par semaine pendant 4 mois a entraîné la résolution clinique de la PB ainsi que la disparition de la lésion par analyse PCR et FISH. Dans ce cas, le virus était sous forme épisomale. Dans le second cas, le traitement de la PB avec de l’imiquimod en crème, 3 fois par semaine pendant 4 mois, a permis une bonne guérison, bien que partielle. Dans ce cas, le virus s’était complètement intégré dans l’ADN de l’hôte.)

Ricart , JM, Cordoba , J, Hernandez , M, Esplugues , I. « Extensive genital bowenoid papulosis responding to imiquimod ». J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 113-5. (Patiente immunocompétente avec une BP étendue traitée par imiquimod 5% crème tous les deux jours pendant plus de 4 mois avec une résolution modérée des lésions. Les auteurs ont noté que bien que certains rapports précédents aient montré de bons résultats avec cette thérapie, elle peut ne pas fonctionner très bien pour les lésions étendues ou de grande taille. La réponse au traitement peut dépendre du statut immunitaire du patient, de la charge virale et de la gravité de la maladie.)

Shastry , V, Betkerur , J, Kushalappa. « Papulose bowenoïde des organes génitaux traitée avec succès avec du tazarotène topique : un rapport de deux cas ». Indian J Dermatol. vol. 54. 2009. pp. 283-6. (Rapports de cas de BP des organes génitaux traités avec succès avec du tazarotène topique. Une légère sensation de brûlure et un érythème au site d’application ont été les seuls effets indésirables observés dans cette série de cas, avec une disparition clinique rapide de la maladie. L’absence de récidive dans le premier cas et le retraitement réussi dans le second cas soutiennent également l’efficacité du tazarotène topique dans la PB.)

Matuszewski , M, Michajlowski , I, Michajlowski , J, SokoÅowska-WojdyÅo , M, WÅodarczyk, A, Krajka , K. « Topical treatment of bowenoid papulosis of the penis with imiquimod ». J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 23. 2009. pp. 978-9. (Le traitement topique de la BP du pénis avec de l’imiquimod 5% crème tous les deux jours pendant 8 semaines n’a entraîné aucune récidive 3 mois après l’arrêt du traitement.)

Nakanishi , G, Yamasaki , O, Nagao , Y, Tanaka , T. « Detection of human papillomavirus type 67 from bowenoid papulosis ». Eur J Dermatol. vol. 20. 2010. pp. 819-20. (Les types de VPH oncogènes à haut risque comprennent les types 16, 18, 31, 35, 39, 42, 48 et 51 à 54. Il s’agit du premier rapport de cas publié documentant une papulose bowenoïde HPV type 67-positive chez un individu immunocompétent.)

Elston, Dirk , M. « Quiz photo ». Cutis. vol. 86. 2010. pp. 278(Brève discussion sur le diagnostic clinique, la pathogenèse et le traitement de la PA.)