DISCUSSION
Les TSE sont des tumeurs malignes très rares. Sur la base de l’état de la marge tumorale et des caractéristiques cytologiques, l’OMS a classé les tumeurs stromales endométriales en nodule stromal endométrial (NSE) bénin et en sarcome stromal endométrial. Les ESN n’infiltrent pas le myomètre. Ils sont bien circonscrits, avec une marge de poussée. Les ESS infiltrent le myomètre et sont caractérisés par la prolifération de petites cellules uniformes ressemblant étroitement à celles du stroma endométrial au stade prolifératif. Les ESS peuvent être divisés en tumeurs de bas grade et de haut grade selon la morphologie des cellules et le nombre de mitoses. Les TSE de bas grade apparaissent généralement dans la population jeune (âge moyen 39 ans), contrairement aux TSE de haut grade (âge moyen 61 ans). Les ESS de bas grade présentent une mitose moins fréquente (<3 par 10 champs de haute puissance) et ne présentent pas d’hémorragie ni de nécrose. Certains auteurs ont considéré le sarcome stromal endométrial de haut grade (HGESS) comme un sarcome indifférencié.
La plupart des ESS impliquent l’endomètre, et le curetage utérin permet généralement de poser le diagnostic. Le principal diagnostic différentiel des ESS de bas grade comprend l’ESN, le léiomyome cellulaire et la léiomyomatose intraveineuse cellulaire. L’aspect microscopique de l’ESS et de l’ESN est identique. Les marges d’infiltration et la croissance distinctive sous forme de cordons vermiformes sont notées dans les ESS de bas grade, alors que les marges sont bien délimitées dans les ESN. Par conséquent, l’échantillonnage exhaustif des marges de la tumeur et la détection de l’invasion vasculaire sont extrêmement importants pour faire la distinction entre les deux. Les léiomyomes cellulaires sont composés de cellules aux noyaux fusiformes avec un modèle de croissance fasciculaire, des vaisseaux à paroi musculaire épaisse, des espaces semblables à des fentes et montrant une fusion focale avec le myomètre adjacent. Dans les ESS de bas grade, des cordons de cellules tumorales s’infiltrent entre les muscles lisses et dans les espaces lymphatiques. Les cellules stromales néoplasiques ressemblent à celles de l’endomètre prolifératif, sont d’aspect monotone et ont une taille et une forme uniformes. Les noyaux sont ronds à ovoïdes, avec une chromatine fine, et un petit nucléole est visible. Une petite quantité de cytoplasme est présente et les frontières cellulaires sont indistinctes. L’activité mitotique est faible (<10/10 champs de haute puissance). Environ un tiers à la moitié des ESS de bas grade ont une propagation extra-utérine au moment du diagnostic. Lorsqu’il y a une difficulté à diagnostiquer entre l’ESS et le léiomyome cellulaire, on utilise l’immunoréactivité avec des anticorps au CD10 et à l’actine de muscle lisse et à la desmine.
La chirurgie est le dernier recours pour le diagnostic et le traitement primaire de l’ESS. Le diagnostic préopératoire est le plus souvent un fibrome utérin. L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique ne sont pas concluantes. Si le diagnostic est connu, l’étendue de la chirurgie est planifiée en fonction du stade de la tumeur. La stadification FIGO pour le carcinome du corps utérin a été appliquée à l’ESS.
Le traitement est une hystérectomie abdominale totale, une salpingooophorectomie bilatérale et une lymphadénectomie sélective pelvienne et périaortique. Des lavages cytologiques sont obtenus à partir du pelvis et de l’abdomen. Une hormonothérapie à base de médroxyprogestérone, de tamoxifène, d’analogues de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) et d’inhibiteurs de l’aromatase est suggérée pour les ESS de bas grade de stade 3-4 et pour la maladie récurrente.