Rapport de cas
Une femme de 45 ans, sans antécédents médicaux ou psychiatriques significatifs, a été adressée à une maison de repos psychiatrique par un chirurgien pour une suspicion de douleurs abdominales psychogènes. L’histoire consistait en de multiples épisodes groupés de douleurs abdominales depuis un an ; chaque épisode consistant en une douleur abdominale insupportable accompagnée d’une véritable détresse. La douleur commençait dans la fosse iliaque droite et irradiait vers la région ombilicale. Chaque épisode de douleur durait 10 à 15 minutes, et le patient rapportait 5 à 10 épisodes par jour. Chaque épisode était associé à des vomissements non projectiles. Les épisodes n’étaient pas associés aux variations diurnes ou à la prise de nourriture. La douleur était concomitante d’une céphalée frontale sévère et d’une anxiété extrême. Le patient a consulté un médecin généraliste et un médecin de famille, un médecin, un chirurgien, un médecin homéopathe et un gastro-entérologue. Le patient a fait l’objet de multiples examens biochimiques, d’une imagerie par ultrasons (USG), d’une tomographie par ordinateur (CT) et d’une endoscopie, qui se sont tous révélés normaux. Un essai d’antidépresseur par le chirurgien n’a pas amélioré les symptômes ; par conséquent, le patient a été adressé à un psychiatre.
Le patient s’est présenté au psychiatre avec des douleurs abdominales intenses et des vomissements. L’examen clinique a montré une tachycardie (120-130 bpm), une hypertension (PA systolique 150-180 mmHg, PA diastolique 100-110 mmHg). Même entre les épisodes, la surveillance cardiaque a montré une tachycardie (100-128 battements par minute) et une hypertension (PA systolique 140-150 mmHg, PA diastolique 90-100 mmHg). L’examen de l’état mental pendant les épisodes a montré un sensorium intact, un affect de détresse, une préoccupation pour les symptômes sans troubles de la perception. L’examen neurologique, qui comprenait les plantaires, les réflexes, les pupilles et les fundi optiques, était dans les limites normales pendant les épisodes.
Le patient a été provisoirement diagnostiqué comme ayant un trouble panique avec des caractéristiques dépressives et on lui a conseillé l’admission pour un bilan diagnostique et un traitement. Les examens de routine (numération globulaire complète (NFS), tests de la fonction hépatique (TFL), tests de la fonction rénale (TFR), tests de la fonction thyroïdienne et sucres à jeun et après le déjeuner) ont été envoyés et se sont révélés normaux. Le patient a été surveillé par un moniteur cardiaque et un oxymètre de pouls 24 heures sur 24. Le patient a commencé à prendre une combinaison de dosulepin (75 mg) et de clonazepam (0,5 mg) pour les symptômes psychiatriques et un bêta-bloquant (atenolol 40 mg) pour l’hypertension. Le patient a signalé une amélioration de ses fonctions végétatives, mais la douleur épisodique et l’hyperactivité autonome ont persisté. Compte tenu de l’hypertension épisodique accompagnée de maux de tête, on a suspecté un phéochromocytome, qui a été écarté lorsque l’acide vanillylmandélique (AVM) urinaire sur 24 heures et les métanéphrines sériques se sont avérés normaux. La migraine abdominale et la porphyrie ont été exclues compte tenu de la durée des épisodes, de l’absence d’antécédents familiaux et de l’absence d’autres résultats en faveur de la porphyrie. L’épilepsie abdominale a alors été considérée comme le diagnostic et a été confirmée par l’électroencéphalogramme (EEG) (complexes de pointes et d’ondes lentes dans les dérivations bilatérales). On a commencé à administrer au patient un comprimé de valproate de sodium à libération prolongée de 600 mg en deux doses divisées. Le patient a signalé une amélioration de l’expérience subjective des symptômes dans les 12 premières heures et les signes vitaux (pouls et pression artérielle) se sont normalisés dans les 48 heures. Le clonazépam a été progressivement réduit et arrêté au cours de l’admission et la dosulepin a été poursuivie avec le valproate. Le patient a été observé pendant cinq jours supplémentaires et a été libéré lorsqu’aucun épisode ne s’est produit pendant 48 heures consécutives. Le patient est venu pour un suivi mensuel et n’a pas eu de symptômes pendant les 60 derniers jours.