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Il existe de nombreuses causes de régurgitation de la valve mitrale, notamment le prolapsus de la valve mitrale, l’endocardite infectieuse, la cardiopathie rhumatismale, les maladies du tissu conjonctif, la coronaropathie et la cardiomyopathie dilatée, entre autres2. Le prolapsus de la valve mitrale est l’anomalie valvulaire la plus fréquente dans la population générale, affectant entre 2 et 3% des personnes, et est également la cause la plus fréquente de régurgitation de la valve mitrale chez les athlètes.5,6

La maladie de la valve mitrale a été un sujet d’intérêt particulier en cardiologie du sport et de l’exercice, gagnant en notoriété après la mort cardiaque soudaine de deux participants au marathon de Chicago. Chad Schieber, un homme de 35 ans par ailleurs en bonne santé, et Rachael Townsend, 29 ans, une jeune femme en bonne forme physique, se sont effondrés et sont décédés pendant ce marathon en 2007 et 2003 respectivement.13 On a découvert que les deux participants présentaient un prolapsus de la valve mitrale, ce qui a suscité de nombreux débats sur le rôle du prolapsus de la valve mitrale dans leur décès. Dans cette analyse, nous visons à définir le prolapsus de la valve mitrale, à identifier sa présentation chez les athlètes, à passer en revue les résultats physiques et échocardiographiques de cette anomalie, à identifier les caractéristiques à haut risque et le risque de résultats défavorables, et à esquisser des recommandations consensuelles concernant la participation des athlètes aux sports de compétition avec un prolapsus de la valve mitrale et également une régurgitation mitrale.

Prolapsus de la valve mitrale

Le prolapsus de la valve mitrale est défini comme le déplacement d’un ou des deux feuillets de la valve mitrale au-delà de l’anneau dans l’oreillette gauche pendant la systole1. Historiquement, un syndrome de prolapsus de la valve mitrale a été décrit comme des patients présentant des douleurs thoraciques, des arythmies, une endocardite, des accidents ischémiques transitoires et même une instabilité autonome.14 Des études récentes suggèrent que ces symptômes ne sont pas plus fréquents chez les patients présentant un prolapsus de la valve mitrale par rapport à la population générale.12 La majorité des patients restent asymptomatiques, et le diagnostic est souvent posé de manière fortuite à l’examen physique et/ou à l’échocardiographie.12

La constatation classique à l’examen physique est un clic mi-systolique. Il peut être accompagné d’un souffle systolique en présence d’une régurgitation importante de la valve mitrale. À l’échocardiographie, on parle de prolapsus de la valve mitrale lorsqu’un ou les deux feuillets font saillie de plus de 2 mm au-delà de l’anneau dans l’oreillette gauche pendant la systole sur les vues parasternales grand axe et/ou apicales à quatre chambres.1,7

Les patients présentant un prolapsus de la valve mitrale ont été classés en deux groupes : ceux qui présentent un épaississement et une redondance des feuillets de la valve mitrale (« classique ») et ceux qui n’en présentent pas (« non classique ») afin d’identifier les patients à haut risque.8 Marks et al. ont constaté que les patients présentant la forme classique étaient plus susceptibles de développer une endocardite infectieuse (3,5 % contre 0 %), une régurgitation modérée à sévère de la valve mitrale (12 % contre 0 %) et de nécessiter un remplacement de la valve mitrale (6,6 % contre 0,7 %). Cependant, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux était similaire entre les deux sous-types (7,5 et 5,8 %).8

Chez les patients présentant un prolapsus de la valve mitrale sans régurgitation mitrale, le taux de mort cardiaque subite est de 2 pour 10 000 par an.10 Ce n’est probablement pas plus fréquent que dans la population générale et cela se produit plus souvent chez les patients plus âgés présentant une dysfonction systolique ou une régurgitation mitrale sévère.7,16 La cause du décès serait due à une fibrillation ventriculaire, bien qu’une relation de cause à effet n’ait pas été établie.

En 2015, l’American Heart Association et l’American College of Cardiology ont publié les recommandations suivantes concernant la participation sportive chez les patients présentant un prolapsus de la valve mitrale :7

1. Les athlètes atteints de MVP – mais sans aucune des caractéristiques suivantes – peuvent pratiquer tous les sports de compétition :
   1. syncope antérieure, jugée probablement d’origine arythmogène.
   2. tachycardie supraventriculaire soutenue ou répétitive et non soutenue ou tachyarythmies ventriculaires fréquentes et/ou complexes sur le monitoring Holter ambulatoire.
   3. régurgitation mitrale sévère évaluée par imagerie à flux coloré.
   4. Dysfonctionnement systolique du VL (fraction d’éjection inférieure à 50 %).
   5. Événement embolique antérieur.
   6. Ancienneté familiale de mort subite liée au MVP.
2. Les athlètes atteints de MVP et de l’une des caractéristiques de la maladie susmentionnées peuvent participer à des sports de compétition de faible intensité uniquement (classe IA). Les exemples incluent le bowling, le golf et le tir à la carabine.4

La Société européenne de cardiologie a publié des recommandations similaires pour la participation à des sports de compétition, mais a également ajouté que les personnes présentant un intervalle QT long ne devraient pas pratiquer de sports de compétition.4 Tous les athlètes souffrant d’un prolapsus de la valve mitrale doivent faire l’objet d’un suivi annuel en cardiologie pour surveiller l’apparition de l’une des caractéristiques à haut risque ci-dessus ou la progression de la régurgitation mitrale.

En ce qui concerne le traitement médical, les bêtabloquants peuvent être utilisés pour soulager les symptômes des contractions auriculaires ou ventriculaires prématurées. Les palpitations doivent être évaluées par une surveillance électrocardiographique ambulatoire et la détection d’une tachycardie ventriculaire doit être suivie d’un test électrophysiologique pour déterminer la nécessité d’un DAI12.

Régurgitation de la valve mitrale

La plupart des athlètes diagnostiqués avec une maladie de la valve mitrale ont une régurgitation mitrale valvulaire primaire provenant d’une maladie myxomateuse.3 Certaines personnes peuvent devenir symptomatiques avec une dyspnée à l’effort et une diminution de la tolérance à l’exercice tandis que d’autres peuvent être diagnostiquées de manière fortuite lors d’un examen physique. Le murmure est décrit comme un murmure holosystolique, aigu, soufflant, qui s’entend le mieux à l’apex et irradie vers l’aisselle. L’échocardiographie permet de caractériser la régurgitation mitrale en mesurant la surface du jet régurgitant, la méthode PISA (proximal isovelocity surface area) qui utilise la largeur du jet et la vitesse4, la fraction d’éjection du ventricule gauche et la dimension diastolique finale du ventricule gauche pour aider à déterminer la gravité de la maladie. En outre, la méthode de la veine contractée utilise la largeur du jet de régurgitation pour classer les patients dans les catégories suivantes : maladie légère (<0,3 cm), modérée (0,3 à 0,6 cm) et grave (>0,6 cm).4 La plupart des patients présentant une maladie légère à modérée sont asymptomatiques.3 Il est difficile de distinguer la dilatation du ventricule gauche causée par l’entraînement sportif de celle causée par une régurgitation mitrale grave lorsque la dimension diastolique finale du ventricule gauche est inférieure à 60 mm3. Les chambres ventriculaires gauches qui dépassent 60 mm sont plus probablement dues à une régurgitation mitrale sévère en présence d’une maladie valvulaire. L’association d’un entraînement d’endurance et d’un débit cardiaque élevé peut augmenter de manière synergique la dilatation du ventricule gauche au-delà de ce que l’on pourrait observer avec la RM seule. Il faut donc procéder avec précaution lorsqu’on prend des décisions cliniques et chirurgicales en matière de soins aux patients en se basant sur les dimensions du ventricule gauche chez les athlètes d’endurance atteints de RM.

Les patients présentant un prolapsus valvulaire mitral et une régurgitation valvulaire mitrale importante ont un risque accru de mort cardiaque subite, estimé à 0,9 à 1,9 % par an, ce qui est bien plus élevé que les patients présentant uniquement un prolapsus valvulaire mitral ou que la population dans son ensemble.10,11

Les athlètes souffrant de régurgitation mitrale doivent subir des évaluations annuelles comprenant un examen physique, une échocardiographie et un test d’effort simulant la quantité d’activité à laquelle ils participeront. Il faut également faire preuve de prudence chez les patients qui présentent une régurgitation mitrale due à d’autres causes, comme une endocardite infectieuse ou une rupture de la chorde, car ils peuvent présenter un risque accru de détérioration soudaine de leur valvulopathie mitrale3.

En 2015, l’American Heart Association et l’American College of Cardiology ont publié les recommandations suivantes concernant les athlètes souffrant de régurgitation mitrale :3

1. Les athlètes souffrant de RM doivent être évalués chaque année pour déterminer si la participation sportive peut se poursuivre (classe I ; niveau de preuve C).
2. Les tests d’exercice au moins au niveau d’activité atteint en compétition et le régime d’entraînement sont utiles pour confirmer le statut asymptomatique des patients souffrant de RM (classe I ; niveau de preuve C).
3. Les athlètes atteints de RM légère à modérée en rythme sinusal avec une taille et une fonction VG normales et des pressions artérielles pulmonaires normales (stade B) peuvent participer à tous les sports de compétition (Classe I ; Niveau de preuve C).
4. Il est raisonnable pour les athlètes atteints de RM modérée en rythme sinusal avec une fonction systolique VG normale au repos et une légère hypertrophie VG (compatible avec celle qui peut résulter uniquement de l’entraînement sportif ) de participer à tous les sports de compétition (stade B) (Classe IIa ; Niveau de preuve C).
5. Les athlètes atteints de RM sévère en rythme sinusal avec une fonction systolique ventriculaire gauche normale au repos et une légère hypertrophie ventriculaire gauche (compatible avec ce qui peut résulter uniquement de l’entraînement sportif ) peuvent participer à des sports de faible intensité et à certains sports d’intensité modérée (classes IA, IIA et IB) (stade C1) (Classe IIb ; Niveau de preuve C).
6. Les athlètes atteints de RM et d’hypertrophie ventriculaire gauche certaine (DAVG ‡65 mm ou ‡35.3 mm/m2 ou ‡40 mm/m2 ), une hypertension pulmonaire ou un quelconque degré de dysfonctionnement systolique du VG au repos (fraction d’éjection du VG <60% ou DAVG >40 mm) ne devraient pas participer à des sports de compétition, à l’exception peut-être des sports de classe IA de faible intensité (classe III ; niveau de preuve C).
7. Les athlètes ayant des antécédents de fibrillation auriculaire et recevant une anticoagulation à long terme ne devraient pas pratiquer de sports comportant un quelconque risque de contact corporel (classe III ; niveau de preuve C).

Ces recommandations sont toutes de niveau de preuve C et reflètent l’opinion des experts. Elles doivent donc être utilisées dans le contexte de cas individuels pour toute discussion et prise de décision partagée sur la restriction de la participation sportive. D’autres études sont nécessaires pour élucider l’importance de la maladie de la valeur mitrale chez les athlètes.

1. Jeresaty RM. Prolapsus de la valve mitrale : définition et implications chez les athlètes. J Am Coll Cardiol 1986;7:231-6.
2. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Groupe de travail 3 : cardiopathie valvulaire. J Am Coll Cardiol 2005;45:1334-40.
3. Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Recommandations d’admissibilité et de disqualification pour les athlètes de compétition présentant des anomalies cardiovasculaires : Task Force 5 : valvular heart disease : a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2385-92.
4. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recommandations pour la participation aux sports de compétition chez les athlètes atteints de maladies cardiovasculaires : un document de consensus du groupe d’étude de la cardiologie sportive du groupe de travail de la réadaptation cardiaque et de la physiologie de l’exercice et du groupe de travail des maladies du myocarde et du péricarde de la Société européenne de cardiologie. Eur Heart J 2005;26:1422-45.
5. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, Ilstrup DM, Tajik AJ. Prolapsus de la valve mitrale documenté par échocardiographie – suivi à long terme de 237 patients. N Engl J Med 1985;313:1305-9.
6. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1999;341:1-7.
7. Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Pyeritz RE, Towbin JA, Udelson JE. Task Force 4 : HCM et autres cardiomyopathies, prolapsus de la valve mitrale, myocardite et syndrome de Marfan. J Am Coll Cardiol 2005;45:1340-5.
8. Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, Ferre M, Weyman AE. Identification de sous-groupes à haut risque et à faible risque de patients présentant un prolapsus de la valve mitrale. N Engl J Med 1989;320:1031-6.
9. Pelliccia, A. Risque de mort subite d’origine cardiaque chez les athlètes (24/9/2015). UpToDate.
10. Kligfield P, Levy D, Devereux RB, Savage DD. Arythmies et mort subite dans le prolapsus de la valve mitrale. Am Heart J 1987;113:1298-307.
11. Kligfield P, Devereaux RB. Le patient présentant un prolapsus de la valve mitrale à haut risque de mort subite est-il identifiable ? In : Dilemmes en cardiologie clinique, Cheitlin MD (Ed), FA Davis, Philadelphie 1990. p.143.
12. Griffin, B. Manuel de médecine cardiovasculaire. Quatrième édition. 2013. 280-2.
13. Personnel de l’ARA (2011, 13 octobre). Marathons avec un prolapsus de la valve mitrale. Consulté le 11 septembre 2016 sur http://www.americanrunning.org/w/article/marathoning-with-mitral-valve-prolapse.
14. Delling, F. N., & Vasan, R. S. (2014). Épidémiologie et physiopathologie du prolapsus de la valve mitrale : New Insights Into Disease Progression, Genetics, and Molecular Basis. Circulation, 129(21), 2158-2170. doi:10.1161/circulationaha.113.006702
15. Tan, T. C. (2015, 19 janvier). Vues standard d’échocardiographie transthoracique et d’échocardiographie transœsophagienne de la pathologie mitrale que tout chirurgien devrait connaître. Annales de chirurgie cardiothoracique, 4(5).
16. Narayanan K, Uy-Evanado A, Teodorescu C, et al. Prolapsus de la valve mitrale et arrêt cardiaque soudain dans la communauté. Heart Rhythm 2016;13:498-503.

Sujets cliniques : Arythmies et EP clinique, Insuffisance cardiaque et cardiomyopathies, Imagerie non invasive, Hypertension pulmonaire et thromboembolie veineuse, Cardiologie du sport et de l’effort, Cardiopathie valvulaire, Maladie athérosclérotique (CAD/PAD), Dispositifs implantables, DSC/arythmies ventriculaires, fibrillation auriculaire/arythmies supraventriculaires, hypertension pulmonaire, échocardiographie/échographie, sports et exercice et ECG et épreuve d’effort, sports et exercice et imagerie, régurgitation mitrale

Mots-clés : Athlètes, Fibrillation auriculaire, Axe, Débit cardiaque, élevé, Cardiomyopathie, dilaté, Douleur thoracique, Maladie coronarienne, Mort subite, cardiaque, Dilatation, Dyspnée, Echocardiographie, Electrocardiographie, ambulatoire, Electrophysiologie, Endocardite, Test d’effort, Tolérance à l’effort, Coeur Atria, Coeur Ventricules, Hypertension, Pulmonaire, Attaque ischémique, transitoire, Valve mitrale, Insuffisance de la valve mitrale, Prolapsus de la valve mitrale, Artère pulmonaire, Cardiopathie rhumatismale, Accident vasculaire cérébral, Volume d’attaque, Syncope, Systole, Murmures systoliques, Tachycardie, Supraventriculaire, Tachycardie, Ventriculaire, Fibrillation ventriculaire

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