Les deux exigences les plus importantes en matière de documentation pour les PT/OT sont de démontrer que les soins sont (1) médicalement nécessaires et (2) qualifiés.
Les soins sont considérés comme « qualifiés » uniquement s’ils sont à un niveau de complexité et de sophistication qui nécessite les services d’un thérapeute ou d’un assistant supervisé par un thérapeute. Les services qui ne nécessitent pas l’exécution ou la supervision d’un thérapeute ne sont pas considérés comme « qualifiés », même s’ils sont effectués par un thérapeute. Les vérificateurs s’appuient souvent sur des documents répétitifs ou autrement médiocres pour refuser une demande de remboursement en se fondant sur la conclusion que l’exercice thérapeutique ne nécessitait pas les compétences d’un thérapeute.
Les compétences d’un thérapeute peuvent être documentées par des descriptions d’un traitement qualifié, des changements apportés au traitement en raison d’une évaluation des besoins du patient un jour de traitement particulier ou des changements dus aux progrès que le thérapeute a jugés suffisants pour modifier le traitement vers la prochaine tâche plus complexe ou plus difficile.
Pour aider les thérapeutes et les assistants à améliorer leur documentation, voici des exemples de documents qui démontrent clairement la nature qualifiée de l’exercice thérapeutique. (La terminologie qualifiée est surlignée en rouge.)
1. Le patient est arrivé à la thérapie avec une douleur de la hanche L de 3/10. Le patient a été instruit dans les exercices de la hanche L pour augmenter la ROM / force de la hanche L pour améliorer l’équilibre et la réduction globale de la douleur. En position couchée sur le côté, le patient a reçu des instructions pour 3×10 abduction de la hanche gauche, extension de la hanche gauche avec des indications verbales pour isoler les groupes musculaires ciblés et initier l’exercice approprié. Min A fourni en raison de la faiblesse de la jambe gauche et de la prévention des mouvements de substitution. Une augmentation de 5 degrés de l’abduction de la hanche gauche a été obtenue par des exercices depuis le dernier rapport. Le patient a été capable d’exécuter les exercices sans augmentation de la douleur en préparation de l’entraînement à la marche.
2. En position assise, le patient a reçu des instructions sur les exercices de renforcement de l’ELL pour diminuer la chute du pied gauche pendant la marche avant la tâche de mobilité fonctionnelle. Le patient a eu besoin d’indices verbaux et d’une démonstration visuelle pour commencer chaque exercice en utilisant des poids de cheville de 2# pour la flexion/extension du genou. À l’aide de TB rouge, le patient s’est entraîné à la dorsiflexion de la cheville, à la flexion plantaire, à l’inversion/éversion avec un maintien de 3 secondes. Il fallait un maximum d’indices verbaux, d’indices tactiles et de démonstrations visuelles pour réduire les stratégies compensatoires. Le physiothérapeute a aidé le patient à effectuer des exercices debout, y compris des élévations du talon avec le support de l’UEB, en utilisant un miroir pour un retour visuel afin de s’assurer de la bonne forme, 2×15. Augmentation du temps nécessaire à l’exécution et au repos thérapeutique. Le patient a déclaré que les exercices l’aidaient à « ne pas traîner le pied aussi souvent ».
3. Le patient a été dirigé vers l’entraînement NuStep pour augmenter le biofeedback au BLE, imiter le schéma réciproque et augmenter la force globale du BLE pour diminuer le schéma de marche anormal. Le patient a complété x 15 minutes avec le PT facilitant l’entraînement par intervalles de résistance variable 1-2 minutes. Le patient devait recevoir des indications verbales pour adopter une posture droite afin de maximiser la fonction cardio-pulmonaire. Surveillance de l’O2 avant, pendant et après l’exercice avec des niveaux d’O2 > 95% pour assurer une réponse positive et réduire le risque de désaturation. Le patient a nié être essoufflé et a indiqué un défi juste correct.
4. Le patient a reçu des instructions pour s’entraîner sur le vélo couché BLE afin d’augmenter la tolérance globale à l’activité fonctionnelle et la force LE pour maximiser l’équilibre et réduire les chutes pendant la mobilité. PT dirigé patient x 18 minutes nécessitant 2 pauses de repos thérapeutique en raison de plaintes de fatigue et de respiration accrue. Le physiothérapeute a utilisé l’échelle de Borg modifiée et le patient a indiqué 2/10 pendant l’exercice. O2 > 96% lors de la surveillance pendant les pauses, RR 22 après l’exercice, 18 au départ. Le patient a également reçu des instructions sur la respiration à lèvres pincées afin de réduire les plaintes d’essoufflement et de susciter l’utilisation de techniques de conservation de l’énergie. Il a été capable d’imiter cette technique après une démonstration visuelle et l’a bien exécutée.
5. Le patient est arrivé chez un ergothérapeute qualifié se plaignant d’une douleur à l’épaule R de 5/10 limitant les tâches d’habillage de l’UE. Les mesures du ROM de l’épaule R ont été prises comme suit : L’OT a évalué et mesuré la flexion de l’épaule R : 60 degrés, ABD : 58 degrés, EXT : 20 degrés, IR : 20 degrés, ER : 25 degrés. Le patient a reçu des instructions sur les exercices suivants pour augmenter la ROM de l’UTR, diminuer la raideur et réduire le niveau de douleur : poulies 1-2 minutes x 3 essais pour augmenter la flexion de l’épaule avec un court repos entre les essais. Le patient n’a signalé aucune augmentation de la douleur. L’ergothérapeute a individualisé et enseigné au patient des exercices d’AROM afin de maximiser l’amplitude du patient dans la zone sans douleur, comme suit : IR/ER, abd/add 1×10, extension avec 3 secondes de maintien. Le patient a déclaré : « Je me sens plus souple ». Le patient a verbalisé une douleur de 3/10 après la session indiquant des résultats positifs des exercices dirigés.
6. PT a éduqué le patient dans les exercices de renforcement de la main B après l’estimation pour améliorer la prise globale / pinces. Le patient s’est entraîné aux exercices suivants en utilisant du mastic modérément résistif afin d’augmenter la prise brute et divers pincements : prise brute, opposition, abd/add, pincement de la pointe. Le patient a eu besoin d’une démonstration visuelle pour effectuer correctement les exercices. Après l’exercice, l’ergothérapeute a évalué et mesuré la préhension brute : 40# à gauche, 42# à droite, pincement de la pointe 7# bilatéralement (une amélioration de 2# à chaque main pour la préhension brute et de 1# bilatéralement pour le pincement de la pointe par rapport à la dernière séance). Le patient a nié toute douleur, se plaignant simplement d’une « faiblesse » générale. Le patient a rapporté des progrès fonctionnels dans l’ouverture de bocaux en préparation des tâches d’alimentation et de toilettage.
7. Le patient a été instruit dans les exercices suivants pour augmenter le ROM du poignet/de la main L, diminuer la raideur, réduire la douleur afin d’utiliser la main L dans la tâche s/p wrist fx. Le patient est maintenant autorisé à commencer les exercices de ROM selon la documentation médicale. Le patient est dominant de la main gauche. Le patient a reçu des instructions sur la flexion et l’extension du poignet gauche, la déviation radiale et ulnaire, l’opposition, l’abdication et l’extension des doigts, la flexion et l’extension des MCP, la flexion et l’extension des PIP 2×10 avec un repos thérapeutique si nécessaire. Des indices tactiles, verbaux et visuels sont nécessaires pour isoler les groupes musculaires ciblés. Le patient a eu des difficultés à effectuer la déviation radiale/ulnaire ; l’ergothérapeute a donc stabilisé le patient au niveau de l’articulation du poignet pour qu’il puisse effectuer la tâche avec précision et le patient a pu la terminer avec moins de douleur dans l’ensemble.
8. Le patient a reçu des instructions sur le vélo de l’UE afin de maximiser l’ROM et la force de l’UE pour améliorer la fonction globale dans les tâches. L’ergothérapeute a évalué la tâche en fonction de la réponse du patient à l’exercice. Le patient a reçu des instructions pour 5 minutes de résistance de niveau 1, puis est passé à une résistance de niveau 2 pendant 5 minutes et enfin à une résistance de niveau 3 pour le reste de la tâche. Le patient a nié avoir été gêné ou avoir ressenti de la douleur, mais a déclaré « c’était une bonne séance d’entraînement ». L’O2 a été contrôlée avant, pendant et après l’exercice avec des lectures > 94%. Des indications verbales ont été données pour améliorer l’alignement postural et la respiration à lèvres pincées afin de maximiser la tolérance fonctionnelle. Augmentation du temps nécessaire pour se positionner correctement avant l’exercice afin d’assurer une exécution optimale de la tâche.
9. Le patient se présente à un PT qualifié à la suite d’une exacerbation de l’ICC avec des rapports de sensation d’essoufflement avec l’ambulation communautaire. Le patient est sensibilisé à l’utilisation des techniques d’entraînement à la tolérance à l’activité fonctionnelle pour augmenter la fonction pulmonaire globale. Les niveaux d’O2 et de RR ont été étroitement surveillés tout au long de l’exercice, sans réponse anormale par rapport aux valeurs de base lors de l’évaluation du patient. Le physiothérapeute a aidé le patient à effectuer une tâche de tolérance à l’activité comprenant une UE et une LE x 5 minutes x 2 essais avec un repos entre les essais. Le patient a déclaré : » Wow, je ne suis vraiment pas en forme « , mais avec l’éducation sur les techniques de conservation de l’énergie, il a été en mesure d’accomplir la tâche.
10. Le patient se présente à un PT qualifié s/p chute dans la salle de bain du patient résultant en une douleur à la hanche côté R et une faiblesse globale. Sans PT, le patient est à risque d’un déclin supplémentaire car le patient vit seul et était I avec toutes les tâches. En raison de la douleur du côté droit de la hanche, le patient a eu de la difficulté à sortir du lit. En décubitus dorsal, le patient a reçu des instructions sur l’abdominalisation, la flexion et l’extension de la hanche droite, ainsi que sur le pontage 3×10 avec un guidage tactile en raison de sa faiblesse. Plus de temps nécessaire en raison de la douleur à la hanche droite ainsi que pour assurer une forme correcte afin de prévenir les blessures. Nécessitera d’autres services qualifiés pour augmenter l’ELR affaibli.
11. L’ergothérapeute a développé un HEP et le patient a été instruit sur les ROM/étirements à faire soi-même pour augmenter le I avec le HEP pour les exercices BUE. L’ergothérapeute a développé un programme HEP et le patient a été instruit sur l’auto-mobilisation et les étirements pour augmenter le I avec HEP pour les exercices BUE. L’ergothérapeute a aidé le patient à effectuer l’élévation/la dépression de l’omoplate, la rétraction/la contraction de l’omoplate avec 1×10 avec un maintien de 10 secondes. Le patient a été instruit dans les exercices de TB vert pour la poitrine, l’abdomen de l’épaule, la flexion de l’épaule, la flexion et l’extension du coude 2×15. L’ergothérapeute a modifié les tâches selon les besoins afin de permettre le repos thérapeutique nécessaire pour maximiser la force et la tolérance fonctionnelle. Le patient aura besoin d’une formation supplémentaire pour assurer l’I, le rappel et la compétence globale avec HEP avant la décharge.
12. Le patient est arrivé au PT avec une douleur à la hanche R de 4/10. Le patient a été informé et a reçu des instructions sur les exercices de la hanche R afin d’augmenter la ROM/force de la hanche R pour améliorer l’équilibre, réduire la douleur, ainsi que le renforcement du noyau pour réduire les stratégies compensatoires pour améliorer la posture. En position couchée sur le côté, le patient a reçu des instructions pour 3×10 abduction de la hanche R en utilisant des poids de 2,5#, extension de la hanche L en position couchée, élévation d’une seule jambe en position couchée jusqu’à la tolérance maximale du patient. Il est capable de faire 15 fois chaque exercice avant de modifier la tâche en raison de la fatigue. Le patient a appris à faire des bascules pelviennes postérieures 3×10 avec un maintien de 3 secondes. Le physiothérapeute a modifié la tâche en demandant au patient de se tenir debout sur une jambe pour la flexion de la hanche et l’abdomen sur une surface souple 3×10. La patiente a effectué un étirement du talon d’Achille 3x 30sec avec des indications verbales modérées pour la technique et pour s’engager dans une gamme sans douleur. Min A fourni en raison de la faiblesse du RE et de la prévention des mouvements de substitution. Le PT a évalué les progrès comme suit : Augmentation de 4 degrés de la flexion de la hanche, de 3 degrés de l’abduction de la hanche et de 2 degrés de l’extension après l’exercice par rapport à la session précédente. Le patient a été capable d’exécuter sans augmentation de la douleur en préparation de l’entraînement à la marche.
13. PT a développé un programme de tolérance à l’activité fonctionnelle et a instruit le patient dans l’entraînement NuStep pour augmenter le biofeedback à BLE, imiter le modèle réciproque et augmenter la force globale de LE pour diminuer le modèle de marche anormal. Dans l’ensemble, le patient a suivi le programme pendant 15 minutes, le physiothérapeute l’orientant vers un entraînement par intervalles de 1 à 2 minutes à résistance graduée. L’O2 était surveillée avant, pendant et après l’exercice avec des niveaux d’O2 > 95%. Le physiothérapeute a donné des indications pour maintenir les hanches en position neutre ou en position d’extension pendant l’exercice, des indications pour maintenir le SPM >55, des indications pour la respiration à lèvres pincées. RR <20 après la tâche et EPR 2. Sous la direction du PT, le patient a accompli la tâche avec un mouvement symétrique 90 % du temps.
14. Le patient a été instruit sur les exercices de l’ELR afin d’augmenter la force de l’ELR après l’arthroplastie du genou. Le PT a enseigné au patient les exercices suivants pour améliorer la ROM fonctionnelle afin de faciliter l’amélioration du modèle de marche et de réduire le risque de chutes lors de tâches debout. Le patient a appris à faire des exercices d’élévation d’une seule jambe avec une amplitude maximale et des indices tactiles pour se concentrer sur la contraction des quadriceps, des séries de quadriceps (3 secondes de contraction musculaire avec une amplitude maximale et des indices tactiles, des glissements de talon avec un maintien de 3 secondes en position fléchie, des abdominaux de hanche avec une extension du genou 2# avec des indices pour maintenir la hanche en position neutre et une correction générale de la technique. La patiente a progressé au cours de cette séance vers des squats muraux debout avec ballon de physio et min A, des élévations de talons avec support BUE et des indications sur la posture. Le patient a reçu un maximum d’indications sur la posture afin de réduire le balancement du tronc lors des tâches debout. Le patient a indiqué qu’il souffrait d’une » douleur « , mais n’a pas signalé de douleur pendant l’exercice.
15. Le patient est arrivé à l’OT pour un engagement dans la gestion de l’incontinence, y compris les PME pour réduire l’urgence urinaire. La patiente a signalé 3 épisodes de nycturie augmentant les risques de chutes. L’ergothérapeute a élaboré un programme et le patient a été instruit dans une variété d’exercices pour augmenter la musculature pelvienne, réduire l’urgence et le contrôle de la vessie pour une réduction globale des chutes. La patiente a appris à faire des exercices de compression des fessiers, de Kegels, d’abdominaux de hanche, d’ajouts de hanche avec activation du plancher pelvien en tenant 5 secondes chacun 3×10. La patiente a eu besoin d’une démonstration visuelle initiale pour pouvoir isoler les muscles ciblés et augmenter le transfert. Après l’intervention, elle était ensuite capable d’exécuter les exercices avec des signaux intermittents pour le rythme et le maintien de la tâche. À la fin de la séance, le patient a déclaré : » J’ai remarqué que je suis capable de me retenir plus longtemps »
16. Le patient est arrivé à la thérapie avec une faiblesse de l’ELR et une diminution de la frappe du talon pendant l’évaluation de la démarche. Le physiothérapeute a aidé le patient à effectuer l’étirement du pied d’Achille debout et l’étirement du quadriceps et du pied droit assis, 3 fois 30 secondes chacun, avec des indications modales pour la technique, et à effectuer l’étirement sans douleur pour améliorer le modèle de marche et maximiser la ROM.
17. Le patient est arrivé à la thérapie 6 semaines après la fracture de l’humérus R. De nouveaux ordres du médecin pour le patient de commencer à faire des exercices d’étirement. Nouveaux ordres du médecin pour que le patient commence la ROM selon le protocole. Le patient a été informé de l’objectif et a été instruit de l’exercice de Codman x 1 minute x 5 RUE dans le sens des aiguilles d’une montre, puis dans le sens inverse. L’ergothérapeute a stabilisé l’épaule pour assurer une bonne forme et prévenir les blessures. Max vc à exécuter correctement. Le patient a eu besoin de pauses debout entre chaque série et de 2 pauses assises dans l’ensemble. Le patient était limité par la douleur et la fatigue, mais avec l’encouragement et la stabilisation, on a noté une amélioration et une tolérance.
18. Le patient est arrivé à l’OT avec une faiblesse R UE s/p CVA. Post estimation pour faciliter la contraction musculaire, le patient a été instruit dans les exercices suivants pour faciliter l’amélioration du mouvement musculaire volontaire. Le patient a reçu des instructions sur la flexion/extension des glissières de la serviette GE et sur la flexion/extension des hanches sur le plateau de la table 3×10 avec l’aide de l’EFR au besoin ; cependant, l’ergothérapeute a facilité la thérapie par la contrainte pour augmenter le mouvement de l’EFR. Le patient était parfois frustré, mais l’ergothérapeute lui a donné un coup de main au besoin et le patient a ainsi amélioré ses performances.
19. Patient arrive à la thérapie avec des plaintes de sciatique. Patient instruit dans piriformis, étirement des ischio-jambiers x 5 BLE, en tenant 30 secondes chacun. Le patient a besoin d’une démonstration visuelle pour exécuter correctement l’étirement afin d’éviter toute blessure. La tâche a été adaptée et modifiée en réponse aux plaintes de la patiente, cependant, la patiente a ressenti une douleur accrue à 8/10 avec les étirements. Le PT a cessé la tâche pour réduire et diriger le programme vers la gestion de la douleur.
20. Le patient est à risque de douleurs dorsales accrues sans formation pour stabiliser les muscles du noyau. Le PT a enseigné au patient une variété d’exercices de renforcement des muscles du tronc pour diminuer les plaintes de douleurs dorsales. En décubitus dorsal, le patient a été positionné correctement pour s’entraîner aux bascules pelviennes postérieures et aux abdominaux 2x 15. Des indices verbaux et tactiles ont été fournis pour isoler les groupes musculaires ciblés et réduire les méthodes de substitution. Le physiothérapeute a évalué la tâche du patient pour qu’il effectue des exercices d’abdominaux debout avec un poids de 5# x 10 de chaque côté, avec le CGA pour l’équilibre. Le patient a ensuite appris à faire des planches de 30 secondes x 3 avec des pauses entre les planches pour maximiser la tolérance. Progresser vers des planches minimales de 40 secondes lors de la prochaine séance mais encourager le patient à les compléter jusqu’au point de fatigue.
Les mots/phrases qui aident à documenter les soins qualifiés sont énumérés ci-dessous. Cependant, gardez à l’esprit que l’inclusion d’un ou deux de ces mots/phrases ne démontre pas en soi des soins qualifiés, le thérapeute ou l’assistant doit utiliser ces mots/phrases clés dans des notes comme les exemples ci-dessus.
– Gradé
– Facilité
– Instruit
– Modifié
– Adapté
– Surveillé
– Évalué
– Engagé
– Stabilisé
– Dirigé
– Réduit
– Établi
– Individualisé
– Stratégies compensatoires
– Élicité
– Le patient est à risque de….
– Inhiber
– Utilisées
– Indices verbaux/visuels/tactiles pour augmenter le rappel, la résolution de problèmes, le séquençage ou la technique globale
Les mots et les phrases que les thérapeutes et les assistants devraient éviter parce qu’ils démontrent souvent un manque de soins qualifiés comprennent :
– Bien toléré
– Langage répétitif (ne pas individualiser les séances/caractéristique de la copie)
– Observer
– Superviser
– Continuer avec POC
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