La cause n’est pas entièrement claire, mais on pense qu’elle est multifactorielle. Il a été suggéré que la stomatite aphteuse n’est pas une entité unique mais plutôt un groupe de conditions ayant des causes différentes. De multiples recherches ont tenté d’identifier un organisme responsable, mais la stomatite aphteuse semble être non contagieuse, non infectieuse et non transmissible sexuellement. On pense que la destruction de la muqueuse est le résultat d’une réponse immunitaire médiée par les cellules T (lymphocytes T) qui implique la génération d’interleukines et du facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α). Les mastocytes et les macrophages sont également impliqués et sécrètent du TNF-α en même temps que les lymphocytes T. Lorsque des ulcères aphteux précoces sont biopsiés, l’aspect histologique montre un infiltrat inflammatoire dense, composé à 80 % de lymphocytes T. Les personnes atteintes de stomatite aphteuse ont également des lymphocytes circulants qui réagissent avec les peptides 91-105 de la protéine de choc thermique 65-60, et le rapport entre les cellules T CD4+ et les cellules T CD8+ dans le sang périphérique des personnes atteintes de stomatite aphteuse est diminué.
La stomatite aphteuse a été associée à d’autres maladies auto-immunes, à savoir le lupus érythémateux systémique, la maladie de Behçet et les maladies inflammatoires de l’intestin. Cependant, les auto-anticorps communs ne sont pas détectés chez la plupart des patients, et l’affection tend à se résorber spontanément avec l’âge plutôt qu’à s’aggraver.
Les preuves du mécanisme de destruction des muqueuses médié par les cellules T sont solides, mais les déclencheurs exacts de ce processus sont inconnus et seraient multiples et variés d’une personne à l’autre. Cela suggère qu’il existe un certain nombre de déclencheurs possibles, chacun d’entre eux étant capable de produire la maladie dans différents sous-groupes. En d’autres termes, les différents sous-groupes semblent avoir des causes différentes de la maladie. On peut les considérer comme trois groupes généraux, à savoir l’immunodépression primaire, la diminution de la barrière muqueuse et les états de sensibilité antigénique accrue (voir ci-dessous). Les facteurs de risque de la stomatite aphteuse sont aussi parfois considérés comme liés à l’hôte ou à l’environnement.
ImmunitéEdit
Au moins 40% des personnes atteintes de stomatite aphteuse ont des antécédents familiaux positifs, ce qui suggère que certaines personnes sont génétiquement prédisposées à souffrir d’ulcérations buccales. HLA-B12, HLA-B51, HLA-Cw7, HLA-A2, HLA-A11 et HLA-DR2 sont des exemples de types d’antigènes leucocytaires humains associés à la stomatite aphteuse. Cependant, ces types HLA sont associés de manière incohérente à cette affection et varient également en fonction de l’origine ethnique. Les personnes qui ont des antécédents familiaux positifs de stomatite aphteuse ont tendance à développer une forme plus grave de l’affection, et à un âge plus précoce que la normale.
Le stress a des effets sur le système immunitaire, ce qui peut expliquer pourquoi certains cas sont directement corrélés au stress. Il est souvent dit que dans les études sur les personnes atteintes qui sont des étudiants, l’ulcération est exacerbée pendant les périodes d’examen et diminuée pendant les périodes de vacances. Alternativement, il a été suggéré que les activités parafonctionnelles orales telles que la mastication des lèvres ou des joues deviennent plus prononcées pendant les périodes de stress, et donc que la muqueuse est soumise à des traumatismes plus mineurs.
L’ulcération de type aphteux se produit également dans des conditions impliquant une immunodérégulation systémique, par exemple la neutropénie cyclique et l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine. Dans le cas de la neutropénie cyclique, des ulcérations buccales plus graves se produisent pendant les périodes d’immunodépression sévère, et la résolution de la neutropénie sous-jacente est associée à la guérison des ulcères. L’augmentation relative du pourcentage de cellules T CD8+, causée par une réduction du nombre de cellules T CD4+ peut être impliquée dans l’ulcération de type RAS dans l’infection par le VIH.
Barrière muqueuseModifié
L’épaisseur de la muqueuse peut être un facteur important dans la stomatite aphteuse. Habituellement, les ulcères se forment sur les surfaces muqueuses plus fines et non kératinisées de la bouche. Les facteurs qui diminuent l’épaisseur de la muqueuse augmentent la fréquence d’apparition, et les facteurs qui augmentent l’épaisseur de la muqueuse sont corrélés à une diminution des ulcérations.
Les carences nutritionnelles associées à la stomatite aphteuse (vitamine B12, folate et fer) peuvent toutes provoquer une diminution de l’épaisseur de la muqueuse buccale (atrophie).
Les traumatismes locaux sont également associés à la stomatite aphteuse, et on sait que les traumatismes peuvent diminuer la barrière muqueuse. Les traumatismes peuvent survenir lors d’injections d’anesthésiques locaux dans la bouche, ou autrement lors de traitements dentaires, de traumatismes par friction d’une surface tranchante dans la bouche comme une dent cassée, ou lors du brossage des dents.
Les facteurs hormonaux sont capables de modifier la barrière muqueuse. Dans une étude, un petit groupe de femmes souffrant de stomatite aphteuse présentait moins d’occurrences d’ulcères aphteux pendant la phase lutéale du cycle menstruel ou avec l’utilisation de la pilule contraceptive. Cette phase est associée à une baisse du taux de progestatifs, à une prolifération de la muqueuse et à une kératinisation. Ce sous-groupe connaît souvent une rémission pendant la grossesse. Cependant, d’autres études ne rapportent aucune corrélation entre la stomatite aphteuse et la période menstruelle, la grossesse ou la ménopause.
La stomatite aphteuse est plus fréquente chez les personnes qui fument, et il existe également une corrélation entre la durée de l’habitude et la gravité de l’affection. Le tabagisme est associé à une augmentation de la kératinisation de la muqueuse buccale. Dans les formes extrêmes, cela peut se manifester par une leucoplasie ou une stomatite nicotine (kératose du fumeur). Cette kératinisation accrue peut renforcer mécaniquement la muqueuse et réduire la tendance à la formation d’ulcères après un traumatisme mineur, ou constituer une barrière plus importante contre les microbes et les antigènes, mais cela n’est pas clair. La nicotine est également connue pour stimuler la production de stéroïdes surrénaux et réduire la production de TNF-α, d’interleukine-1 et d’interleukine-6. Les produits du tabac sans fumée semblent également protéger contre la stomatite aphteuse. On sait que l’arrêt du tabac précède parfois l’apparition de la stomatite aphteuse chez des personnes qui n’en étaient pas encore atteintes, ou exacerbe l’affection chez celles qui souffraient déjà d’ulcération aphteuse. Malgré cette corrélation, recommencer à fumer ne diminue généralement pas l’affection.
Sensibilité antigéniqueModifier
Divers déclencheurs antigéniques ont été mis en cause, notamment les formes L de streptocoques, le virus de l’herpès simplex, le virus varicelle-zona, l’adénovirus et le cytomégalovirus. Certaines personnes atteintes de stomatite aphteuse peuvent présenter un herpèsvirus dans l’épithélium de la muqueuse, mais sans infection productive. Chez certaines personnes, les crises d’ulcération surviennent en même temps qu’une excrétion virale asymptomatique et des titres viraux élevés.
Dans certains cas, les aphtes récurrents peuvent être la manifestation d’une réaction allergique. Les allergènes possibles comprennent certains aliments (par exemple, le chocolat, le café, les fraises, les œufs, les noix, les tomates, le fromage, les agrumes, les benzoates, le cinnamaldéhyde et les aliments très acides), les dentifrices et les bains de bouche. Lorsque les allergènes alimentaires sont responsables, les aphtes se développent généralement dans les 12 à 24 heures environ suivant l’exposition.
Le lauryl sulfate de sodium (SLS), un détergent présent dans certaines marques de dentifrice et d’autres produits de soins bucco-dentaires, peut produire des aphtes chez certaines personnes. Il a été démontré que la stomatite aphteuse est plus fréquente chez les personnes utilisant des dentifrices contenant du SLS, et qu’une certaine réduction des ulcérations se produit lorsqu’un dentifrice sans SLS est utilisé. Certains ont fait valoir que, puisque le SLS est utilisé de manière presque omniprésente dans les produits d’hygiène buccale, il est peu probable qu’il existe une véritable prédisposition à la stomatite aphteuse causée par le SLS.
Maladie systémiqueModifier
Maladie de Behçet Maladie cœliaque Neutropénie cyclique Carences nutritionnelles Déficit en IgA États immunodéprimés, par ex.par exemple le VIH/SIDA Maladie inflammatoire de l’intestin Syndrome MAGIC Syndrome PFAPA Arthrite réactive Syndrome de Sweet Ulcus vulvae acutum
Ulcération buccale peut survenir en association avec plusieurs troubles systémiques (voir tableau). Ces ulcérations sont cliniquement et histopathologiquement identiques aux lésions de la stomatite aphteuse, mais ce type d’ulcération orale n’est pas considéré comme une véritable stomatite aphteuse par certaines sources. Certaines de ces affections peuvent provoquer des ulcérations sur d’autres surfaces muqueuses en plus de la bouche, comme la conjonctive ou les muqueuses génitales. La résolution de l’affection systémique entraîne souvent une diminution de la fréquence et de la gravité de l’ulcération buccale.
La maladie de Behçet est une triade d’aphtes buccaux, d’aphtes génitaux et d’uvéite antérieure. La principale caractéristique de la maladie de Behçet est une ulcération de type aphteux, mais celle-ci est généralement plus sévère que celle observée dans la stomatite aphteuse sans cause systémique, et ressemble typiquement à une ulcération majeure ou herpétiforme, ou les deux. L’ulcération de type aphteux est le premier signe de la maladie dans 25 à 75 % des cas. Le syndrome de Behçet est plus fréquent chez les personnes dont l’origine ethnique est originaire des régions situées le long de la route de la soie (entre la Méditerranée et l’Extrême-Orient). Elle tend à être rare dans d’autres pays comme les États-Unis et le Royaume-Uni. Le syndrome MAGIC est une variante possible de la maladie de Behçet, et est associé à des ulcérations de type aphteux. Le nom signifie « ulcères buccaux et génitaux avec cartilage enflammé » (polychondrite récurrente).
Le syndrome PFAPA est une affection rare qui tend à se manifester chez les enfants. Son nom signifie « fièvre périodique, aphtes, pharyngite (mal de gorge) et adénite cervicale » (inflammation des ganglions lymphatiques du cou). Les fièvres surviennent périodiquement, toutes les 3 à 5 semaines environ. L’état semble s’améliorer avec l’amygdalectomie ou l’immunosuppression, ce qui suggère une cause immunologique.
Dans la neutropénie cyclique, il y a une réduction du niveau de neutrophiles circulants dans le sang qui se produit environ tous les 21 jours. Les infections opportunistes sont fréquentes et les ulcérations de type aphteux sont les pires pendant cette période.
Les carences hématologiques (vitamine B12, acide folique et fer), survenant seules ou en association, et avec ou sans maladie gastro-intestinale sous-jacente, peuvent être deux fois plus fréquentes chez les personnes atteintes de SRA. Cependant, les suppléments de fer et de vitamines n’améliorent que rarement l’ulcération. La relation avec la carence en vitamine B12 a fait l’objet de nombreuses études. Bien que ces études aient révélé que 0 à 42 % des personnes atteintes d’ulcères récurrents souffrent d’une carence en vitamine B12, l’association avec une carence est rare. Même en l’absence de carence, la supplémentation en vitamine B12 peut être utile en raison de mécanismes peu clairs. Les carences hématologiques peuvent provoquer une anémie, qui est également associée à une ulcération de type aphteux.
Les troubles gastro-intestinaux sont parfois associés à une stomatite de type aphteux, par exemple le plus souvent la maladie cœliaque, mais aussi les maladies inflammatoires de l’intestin comme la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse. Le lien entre les troubles gastro-intestinaux et la stomatite aphteuse est probablement lié aux carences nutritionnelles causées par la malabsorption. Moins de 5 % des personnes atteintes de SRA ont une maladie cœliaque, qui se manifeste généralement par une malnutrition sévère, une anémie, des douleurs abdominales, une diarrhée et une glossite (inflammation de la langue). Parfois, des ulcérations de type aphteux peuvent être le seul signe de la maladie cœliaque. Malgré cette association, un régime sans gluten n’améliore généralement pas l’ulcération buccale.
Autres exemples d’affections systémiques associées à l’ulcération de type aphteux : l’arthrite réactive, et l’érythème polymorphe récurrent.