Abstract
Un homme de 52 ans sans antécédents médicaux significatifs rapporte une fatigue et une faiblesse généralisées croissantes depuis 2 semaines. L’examen physique révèle une jaunisse et une pâleur sans organomégalie ni lymphadénopathie. Son taux d’hémoglobine était de 5,9 g/dL avec un volume corpusculaire moyen de 87,1 fL et une largeur de distribution des globules rouges élevée de 30,7 %. Son test de fonction hépatique était normal, à l’exception d’une bilirubine totale élevée de 3,7 mg/dL. La LDH sérique était de 701 UI/L, et l’haptoglobine sérique était indétectable. Des examens complémentaires ont révélé un taux sérique de vitamine B12 <30 pg/mL avec un taux élevé d’acide méthylmalonique et d’homocystéine. En outre, la ferritine sérique et la saturation de la transferrine étaient faibles. Le patient a été diagnostiqué avec une anémie hémolytique secondaire à une carence en vitamine B12 avec une anémie ferriprive concomitante.
1. Introduction
La carence en vitamine B12 (également connue sous le nom de cobalamine) peut provoquer une insuffisance médullaire réversible et une maladie démyélinisante en raison de sa fonction inhérente dans l’érythropoïèse et la myélinisation du système nerveux central . Toutes les conditions qui provoquent une malabsorption de la vitamine B12 ainsi qu’une carence alimentaire peuvent entraîner une carence en cobalamine. L’anémie pernicieuse est la cause la plus fréquente de carence en vitamine B12. Nous présentons ci-dessous un cas de carence en vitamine B12 due à une carence alimentaire avec une anémie ferriprive coexistante.
2. Présentation du cas
Un homme de 52 ans a été initialement présenté dans une clinique ambulatoire se plaignant de fatigue et de faiblesse depuis 2 semaines. Le patient se plaignait également d’épistaxis fréquentes secondaires à un picage du nez depuis 1 mois. Sa fatigue s’accompagnait d’une dyspnée à l’effort et de vertiges dont la fréquence avait augmenté au cours des 4 à 5 jours précédant la consultation. Il a nié avoir eu des symptômes similaires dans le passé. Il a signalé un manque d’appétit mais pas de perte de poids ni d’envie étrange. En dehors des symptômes rapportés précédemment, l’examen des symptômes était négatif, y compris les plaintes neurologiques. Une numération sanguine complète (NFS) a été effectuée à la clinique et on a constaté que son taux d’hémoglobine (Hb) était de 6,2 g/dL. Le patient a ensuite été admis à l’hôpital pour des examens complémentaires.
Les antécédents complémentaires ont révélé une infection récente des voies respiratoires supérieures 1 mois avant l’admission. Les symptômes du patient à ce moment-là consistaient en un mal de gorge, un écoulement nasal et une faible fièvre. Les symptômes ont disparu d’eux-mêmes après 5 jours. Il n’y avait pas d’éruption cutanée ni de douleurs articulaires liées à la récente infection des voies respiratoires supérieures. Il a nié tout antécédent de trouble de la coagulation ou tout antécédent médical incluant une transfusion sanguine. Le seul médicament signalé était Metamucil pour soulager une constipation occasionnelle.
Le patient était originaire du Mexique. Il vit aux États-Unis depuis 14 ans et n’a pas visité récemment son pays d’origine. Il est marié et a 2 enfants, âgés de 16 et 14 ans, qui sont en bonne santé. Le patient a indiqué que sa sœur et sa nièce ont pu avoir des antécédents d’anémie mais il ne connaît pas le diagnostic. Il a nié tout antécédent de consommation de tabac ou de drogues. Il a admis boire de l’alcool environ 6 bières par semaine. Il travaille dans une pâtisserie comme monteur de boîtes.
À l’admission, le patient était alerte, orienté, et ne présentait aucune détresse. Physiquement, il avait l’air mince et pâle. Un ictère a également été noté. Ses signes vitaux étaient les suivants : tension artérielle 107/59 mmHg, pouls 76/min, température 98,9 F, fréquence respiratoire 18 min, saturation en oxygène 100% à l’air ambiant, taille 165 cm, et poids 56 kg. Son examen cardio-pulmonaire était normal. Il n’y avait pas de lymphadénopathie. Son abdomen était mou et non tendu, sans organomégalie. Il n’y avait pas de rash apparent, de lésion cutanée ou de gonflement articulaire. L’examen neurologique était sans particularité. L’examen rectal a révélé une prostate normale et aucune masse palpable. Des selles brunes ont été observées et le test hémoccult au chevet du patient était négatif.
Une nouvelle NFS a révélé une Hb de 5,9 g/dL et un hématocrite (Hct) de 18,6 % avec une numération leucocytaire (WBC) et plaquettaire normale. Les indices des globules rouges étaient normaux, à l’exception de la largeur de distribution des globules rouges (RDW) qui était anormalement élevée. L’examen du frottis de sang périphérique (figure 1) a montré une anisocytose et une poïkilocytose marquées. La microcytose était prédominante avec quelques grandes cellules notées ainsi que des cellules en goutte d’eau et des elliptocytes. De multiples globules rouges fragmentés ont également été notés. Les globules blancs semblaient normaux. Les plaquettes semblaient faibles avec des agglutinations occasionnelles. Le panel métabolique complet a montré une bilirubine totale élevée de 3,7 mg/dL avec un niveau de bilirubine indirecte prédominant. Les autres valeurs étaient normales. La numération réticulocytaire était de 2,4 %, mais l’indice réticulocytaire était de 0,4. Le résumé des examens de laboratoire est présenté dans le tableau 1.
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L’examen du frottis périphérique à l’admission a montré une anisocytose et une poïkilocytose marquées. La microcytose (flèches rouges) était prédominante avec des grandes cellules intercalées (flèches jaunes) notées. Des cellules en gouttes d’eau (flèches blanches), des elliptocytes et de multiples globules rouges fragmentés étaient également notés.
Sur la base des résultats initiaux, des bilans complémentaires ont été envoyés comprenant la lactate déshydrogénase (LDH), l’haptoglobine, le test de Coombs, l’étude du fer, le sérum B12, l’acide folique sérique, l’agglutinine froide, le taux de fibrinogène, le taux d’homocystéine, le taux d’acide méthylmalonique (MMA), le taux de glucose-6-phosphate déshydrogénase, la radiographie pulmonaire, l’analyse d’urine, le taux d’anticorps antinucléaires, les anticorps antiphospholipides, le taux d’ADAMTS-13, le CD55/59, le titre de mycoplasme et le titre viral, y compris le VIH, le panel d’hépatites virales, l’EBV, le CMV et le parvovirus. Tous les résultats sont résumés dans le tableau 1.
Une LDH élevée et un faible taux d’haptoglobine étaient compatibles avec une anémie hémolytique. Les autres résultats des tests étaient négatifs, à l’exception d’un faible taux sérique de vitamine B12 et d’une étude anormale du fer qui correspondait à une anémie ferriprive. L’homocystéine et l’acide méthylmalonique sériques étaient élevés, ce qui a également confirmé la présence d’une carence en vitamine B12 comme cause de l’anémie hémolytique.
Une fois le diagnostic posé, le patient a été mis sous supplément de vitamine B12, 1000 mcg en injection intramusculaire par jour, acide folique 1 mg par jour, et sulfate ferreux 325 mg trois fois par jour le troisième jour d’hospitalisation. Il a également reçu 2 unités de concentré de globules rouges avant sa sortie. Le patient est sorti de l’hôpital le quatrième jour. Avant la transfusion, des anticorps de la maladie cœliaque et des anticorps du facteur intrinsèque ont également été envoyés pour élucider la cause de la carence en vitamine B12. Cependant, tous les anticorps se sont révélés négatifs. Une œsophagogastroduodénoscopie (EGD) n’a pas été réalisée car le patient a refusé. Sa nutrition a été évaluée ultérieurement après le diagnostic de carence en vitamine B12 et en fer et a révélé que son régime alimentaire était principalement constitué de légumes et de légumineuses. Il ne mange pas beaucoup de viande, bien qu’il puisse avoir du poisson à l’occasion.
Lors du suivi, 5 jours après sa sortie, le patient a signalé une amélioration de ses symptômes. Son Hb était à 9,3 g/dL et son hématocrite de 29,7%. L’hémolyse s’est améliorée avec une bilirubine totale et une LDH, et le taux d’haptoglobine s’est normalisé. L’injection de vitamine B12 a ensuite été réduite à une fois par semaine, et elle a été convertie plus tard en forme orale. Les visites ultérieures ont montré une résolution de tous les symptômes avec une amélioration de la NFS, de l’étude du fer et du taux de B12 sérique.
3. Discussion
L’anémie peut être classée en trois états physiopathologiques : (1) perte de sang, (2) érythropoïèse défectueuse, et (3) destruction des érythrocytes . Les symptômes de l’anémie ne sont pas spécifiques et peuvent inclure la tachycardie, la dyspnée à l’effort, la pâleur des ongles et des conjonctives, la fatigue et la diminution de la tolérance à l’effort.
Notre patient a présenté des symptômes de fatigue et de faiblesse croissants associés à une dyspnée à l’effort avec une Hb extrêmement basse qui a confirmé la présence d’une anémie. Un ictère coexistant avec une bilirubine directe et une LDH élevées, un faible taux d’haptoglobine et de multiples globules rouges fragmentés notés sur le frottis périphérique indiquent une destruction des érythrocytes ou une anémie hémolytique comme cause.
L’anémie hémolytique représente un groupe diversifié de maladies qui peuvent être divisées en congénitales ou acquises. Puisque le patient n’avait pas d’antécédents d’anémie dans le passé, et pas d’antécédents de transfusion, pas de symptômes antérieurs compatibles avec l’anémie ou le calcul biliaire, pas de preuve d’hépatosplénomégalie, il est peu probable que cela soit dû à des conditions héréditaires malgré le fait que l’on soupçonne des antécédents familiaux d’anémie. D’autres tests de confirmation indiqués dans le tableau 1 ont également éliminé la présence d’une hémoglobinopathie et d’un déficit en G6PD. L’examen du frottis périphérique illustré à la figure 1 n’était pas une caractéristique de la sphérocytose ou de l’elliptocytose. Il existe diverses causes d’anémie hémolytique acquise, y compris, mais sans s’y limiter, l’anémie hémolytique auto-immune, médicamenteuse, microangiopathique, l’hémoglobinurie paroxystique nocturne (PNH), les infections, les produits chimiques, les carences nutritionnelles telles que les carences en vitamine B12 et en folates, les brûlures graves et les radiations. En raison de la multiplicité des étiologies, de nombreux bilans ont été réalisés pour ce patient afin d’écarter les différentes causes d’anémie hémolytique acquise. La possibilité d’une anémie hémolytique secondaire à une brûlure grave ou à une exposition aux radiations a été éliminée car le patient a nié ces antécédents. Son test de Coombs, son test à l’agglutinine froide, son ANA et ses anticorps antiphospholipides étaient négatifs, ce qui plaide en faveur d’une anémie hémolytique auto-immune. Une hémolyse d’origine médicamenteuse ou chimique était également moins probable puisque le patient a déclaré ne prendre que du Metamucil et qu’il n’a pas d’antécédents d’exposition à des produits chimiques. De plus, comme le patient a déclaré une maladie récente de type viral, un certain nombre de tests ont été effectués pour éliminer les causes infectieuses, mais ils se sont révélés négatifs (voir tableau 1). Une anémie hémolytique microangiopathique, telle que le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT), le syndrome hémolytique et urémique (SHU) et la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), est également moins probable puisque le patient présente une numération plaquettaire normale, aucune anomalie rénale ou neurologique, une activité ADAMTS13 normale et une coagulation normale. Une hémolyse intravasculaire telle qu’une cardiopathie valvulaire a également été exclue puisque le patient ne présente pas de souffle à l’examen physique ni d’antécédents de maladie cardiaque. De plus, un résultat négatif au test CD55/59 diminue la suspicion de PNH. La cause probable de l’anémie hémolytique dans ce cas était due à une carence en vitamine B12 puisque le taux sérique de B12 était extrêmement bas et que le diagnostic a été confirmé lorsque les taux d’homocystéine et de MMA étaient élevés.
Communément, la carence en vitamine B12 est associée à une anémie macrocytaire. Cependant, le volume corpusculaire moyen (MCV) du patient était normal, ce qui suggérait la présence d’une anémie ferriprive concomitante. L’augmentation de l’hématome réticulé correspondait à une image de poïkilocytose et d’anisocytose dans le frottis de sang périphérique. De plus, un faible indice réticulocytaire (<2) indique une érythropoïèse défectueuse qui peut être expliquée par une grave carence en vitamine B12 et une anémie ferriprive. Une faible ferritine sérique, un taux de fer et une saturation de la transferrine (TSAT) ont confirmé le diagnostic.
La carence en vitamine B12 ou en cobalamine est fréquente dans la population âgée . La prévalence dans la population générale est d’environ 20% dans les nations industrialisées, bien qu’elle puisse varier de 5% à 80% selon la définition et la population étudiée . La principale source de vitamine B12 est constituée de produits animaux tels que la viande, le lait, les œufs, le poisson et les crustacés. Certaines plantes telles que les algues bleues contiennent une grande quantité de vitamine B12, mais le composé s’est avéré être inactif chez les mammifères . Par conséquent, les végétariens stricts ont un plus grand risque de développer une carence en vitamine B12 .
La vitamine B12 fonctionne comme un cofacteur ou une coenzyme qui participe à diverses réactions biochimiques, notamment la synthèse de l’ADN , qui favorise la maturation normale des cellules sanguines. Elle contribue également à la myélinisation du système nerveux central ainsi qu’au maintien de sa fonction . La carence en vitamine B12 peut entraîner une anémie mégaloblastique et une neuropathie. La destruction intramédullaire ou l’hémolyse des précurseurs fragiles et anormaux des globules rouges est le résultat d’une érythropoïèse inefficace secondaire à un défaut d’ADN et de maturation cellulaire. Le tableau hémolytique peut ressembler à une anémie hémolytique microangiopathique. Si une telle condition persistait, elle pourrait épuiser le stockage du fer et conduire à une anémie ferriprive concomitante .
L’anémie pernicieuse est la cause la plus fréquente de carence en cobalamine dans le monde entier . Cependant, parmi la population âgée, la malabsorption de la cobalamine alimentaire qui est causée par l’atrophie progressive de la muqueuse gastrique et l’hypochlorhydrie est responsable de la majorité des cas . Le syndrome est caractérisé par l’incapacité de libérer la cobalamine des aliments pour l’absorption en raison de la réduction de la sécrétion d’acide gastrique, mais la cobalamine non liée peut être absorbée normalement .
Le diagnostic de la carence en vitamine B12 peut être fait avec un test initial de dosage de la vitamine B12 . Un niveau extrêmement bas (<100 pg par millilitre) est généralement associé à une carence clinique . La maladie est confirmée lorsque les taux de MMA et d’homocystéine sont tous deux élevés . Les taux de MMA et d’homocystéine peuvent également être utilisés pour documenter un traitement adéquat puisque les deux taux diminuent avec un supplément de vitamine B12. Une carence en folates peut également entraîner une élévation de l’homocystéine sérique, mais pas du MMA. Ainsi, une carence en folate coexistante doit être recherchée chez un patient suspecté de carence en vitamine B12.
Dans notre patient, après que les diagnostics de carence en vitamine B12 et d’anémie ferriprive aient été confirmés, d’autres investigations ont été poursuivies pour expliquer la cause. Les anticorps de la maladie cœliaque et les anticorps du facteur intrinsèque se sont révélés négatifs, ce qui a réduit la possibilité d’une maladie cœliaque et d’une anémie pernicieuse. Comme le patient n’a jamais eu d’antécédents de douleurs abdominales, d’indigestion, de symptômes de reflux acide ou d’utilisation de médicaments antiacides, il est moins probable qu’une gastrite atrophique ou une infection par Helicobacter pylori en soit la cause, même si une évaluation par EGD avec biopsie pathologique serait utile dans ce cas. Le test de Schilling n’a pas été effectué car il n’est pas disponible dans notre institution. Quant à la cause de sa carence en fer, l’hémorragie gastro-intestinale est une explication moins probable puisque le test hémoccult des selles était négatif. Il est probable que la destruction intramédullaire sévère et l’hémolyse des érythrocytes due à une érythropoïèse inefficace entraînent une déplétion du stockage du fer et conduisent à une anémie ferriprive. Bien que l’anémie due à l’épistaxis soit possible, le saignement est trop intermittent et négligeable pour permettre une carence en fer. Sur la base d’un examen historique approfondi, il est probable que la cause de sa carence en vitamine B12 soit due à une insuffisance nutritionnelle. Une diminution du fer alimentaire peut précipiter davantage son anémie ferriprive. Comme nous l’avons vu, étant donné que son régime alimentaire se compose principalement de légumes et de légumineuses, il est peu probable qu’une carence en folates ait coexisté. Cette hypothèse a été vérifiée par un taux normal de folates dans les globules rouges. Le métabolisme du folate et de la B12 est essentiellement lié. En l’absence de vitamine B12, le folate est piégé sous forme de N5-méthyltétrahydrofolate, et ne peut donc pas être réutilisé. Par conséquent, un patient qui présente un faible taux de folate dans les GR peut indiquer une carence primaire en vitamine B12 .
Le traitement de la carence en cobalamine nécessitait le remplacement de la vitamine B12. Une thérapie orale quotidienne à haute dose (1000 à 2000 mcg par jour) est aussi efficace que la formule parentérale dans plusieurs études randomisées . La thérapie orale peut également être utilisée chez les patients souffrant d’anémie pernicieuse, de gastrite atrophique ou ayant des antécédents de chirurgie gastrique ou de résection iléale. Notre patient a d’abord été traité par une injection intramusculaire de vitamine B12 associée à un supplément de fer et de folate, ce qui a entraîné une amélioration significative des symptômes en une semaine. Quatre semaines après sa sortie, ses indices d’Hb et de globules rouges continuent de s’améliorer avec une résolution complète de l’hémolyse. Le niveau de vitamine B12 et le folate des globules rouges se sont normalisés. L’étude du fer et le taux de ferritine sérique se sont également améliorés.
Ce cas a montré la complexité de la carence en vitamine B12 où les cliniciens doivent être familiers. Une fois le diagnostic confirmé, d’autres investigations sont justifiées pour expliquer l’étiologie. Un traitement à vie est nécessaire dans les maladies telles que l’anémie pernicieuse et les états malabsorptifs. Les personnes qui suivent un régime végétarien strict devraient être conseillées de prendre un supplément comme recommandé par les directives nationales afin de prévenir les séquelles hématologiques et neurologiques nocives.
Conflit d’intérêts
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts.