When Is Medicare A Secondary Payer?
Dans les situations où Medicare est un payeur secondaire, il couvrira toujours les mêmes choses qu’une situation de payeur primaire – ils seront juste en deuxième ligne pour la couverture après que le payeur primaire prenne soin de tout ce qu’ils peuvent. Le payeur primaire peut ne pas couvrir certaines choses que Medicare fait, et vice versa, donc c’est particulièrement bien d’avoir les deux sources pour couvrir les coûts des soins de santé.
Veuillez vous assurer que vos prestataires de soins de santé savent que vous avez plus d’assurance que seulement Medicare. Cela permettra de rationaliser le processus de facturation et de faire en sorte que les erreurs de facturation soient moins susceptibles de se produire. Cela éliminera également toute confusion quant à savoir si Medicare est votre payeur principal ou non.
Les situations dans lesquelles Medicare est un payeur secondaire comprennent lorsque :
- Vous êtes couvert par un plan de santé de groupe (GHP) par le biais d’un emploi, d’un travailleur indépendant ou de l’emploi d’un conjoint, ET l’employeur a plus de 20 employés.
- Vous êtes handicapé et êtes couvert par un GHP par le biais d’un emploi ou de l’emploi d’un conjoint ET l’employeur a plus de 100 employés.
- Vous avez une IRT, êtes couvert par COBRA en plus de Medicare, et êtes dans les 30 premiers mois d’éligibilité à Medicare.
- Vous avez Medicare et êtes dans un accident où l’assurance sans faute ou l’assurance responsabilité est impliquée.
- Vous êtes couvert par l’indemnisation des accidents du travail.
Si votre situation en matière d’assurance change avec un employeur – par exemple, vous ne travaillez plus pour lui ou votre couverture d’assurance change – prévenez Medicare. Avec Medicare en tant que payeur secondaire, c’est également à vous de vous assurer que vos factures Medicare sont toujours payées à temps, y compris vos primes et ce que Medicare ne couvre pas du reste de votre facture.
Que se passe-t-il lorsque votre payeur principal ne paie pas ?
Parfois, votre payeur principal peut ne pas venir à votre secours lorsque vous en avez le plus besoin. Il peut arriver qu’il promette de couvrir un certain service ou traitement, mais qu’il ne le fasse pas. En tant que payeur primaire, cela pourrait vraiment vous faire mal aux poches, même avec une aide de Medicare.
Heureusement, dans le cadre de la loi Medicare sur le payeur secondaire, il existe une disposition appelée « paiement conditionnel » qui aide à couvrir les services pour vous pendant que vous faites pression pour que le payeur primaire couvre les services. Medicare paiera la facture, puis, dans la plupart des cas de paiement conditionnel, vous pouvez engager un avocat pour déposer une plainte, intenter un procès ou prendre d’autres mesures juridiques contre le payeur primaire afin qu’il couvre vos services.
Medicare ne fera ces paiements conditionnels que s’il y a « des preuves que le régime primaire ne paie pas rapidement » pour les services qu’ils devraient. Si vous engagez un avocat, assurez-vous d’en informer le centre de coordination des prestations de Medicare & Recovery Center. Ce service examinera le cas et identifiera les paiements qui ont été effectués sous conditions. S’il y a une sorte de règlement, de récompense ou de paiement à la suite de l’action engagée contre le payeur principal, alors Medicare récupérera le coût total du paiement conditionnel. S’il n’y a pas de règlement, alors les intérêts commenceront à courir sur le paiement.
Si vous avez d’autres questions concernant l’assurance qui paie en premier ou si votre assurance change, contactez le Benefits Coordination & Recovery Center. Vous pouvez les appeler au 855-798-2627, du lundi au vendredi de 8 h à 20 h HNE (sauf les jours fériés).