Free Press

Abstract

Bevezetés. A Rockwood-féle 3. típusú acromioclavicularis ízületi ficam kezelése ellentmondásos. Összehasonlítottuk a coracoclavicularis szalag korai helyreállításának és belső rögzítésének (Tension Band Wiring) hosszú távú funkcionális eredményeit a késleltetett helyreállítással, módosított Weaver-Dunn eljárással 3. típusú ficam esetén. Módszer. Eseti feljegyzések retrospektív elemzése és telefonos áttekintés a hosszú távú funkcionális eredmény értékelésére a betegelégedettség és az Oxford shoulder score alapján. Eredmények. 10 év alatt 18 esetben fordult elő 3. típusú acromioclavicularis ficam. 7 esetben Tension Band Wiring, 11 esetben pedig módosított Weaver-Dunn-eljárás történt. A korai helyreállítási csoportban magasabb volt a műtét utáni szövődmények kockázata (71%), mint a késleltetett rekonstrukciós csoportban (9%). A korai helyreállítási csoportban mind az 5 betegnél, akinél posztoperatív szövődmények léptek fel, második műtétre volt szükség a fémmű eltávolítása céljából. A két csoport hosszú távú funkcionális eredményei összehasonlíthatóak voltak az oxfordi vállpontszám és a betegelégedettség tekintetében. Következtetések. A 3. fokozatú acromioclavicularis ízületi ficam sikertelen konzervatív kezelése esetén a módosított Weaver-Dunn eljárást javasoljuk a következő okok miatt (1). jobb rövid távú funkcionális eredmény, alacsony komplikációs kockázat és ezáltal gyorsabb felépülés (2). nincs szükség második műtétre.

1. Bevezetés

A teljes acromioclavicularis ízületi (ACJ) ficam műtét hatékonysága ellentmondásos. A többféle technika elérhetősége és a változó eredmények az irodalomban megnehezítik a kezelés megválasztását. Rockwood hatféle sérüléstípust azonosított . Az 1. és 2. típusok nem teljes sérülések, és nem műtétileg kezelik őket. A 3-6. típusok teljes sérülések. Az ortopéd sebészek többsége egyetért a 4-6. típusú ACJ ficam műtéti kezelésével. Ami a 3. típusú AC-ficamot illeti, mind a korai műtéti kezelés, mind a kezdetben nem műtéti kezelés, szükség esetén késői rekonstrukcióval, támogatást nyert. De kielégítő műtéti technikát még nem dolgoztak ki. Az acromioclavicularis rögzítés akut teljes ACJ ficamban kiváló eredményeket hozott a szakirodalomban . Calvo és munkatársai megállapították, hogy a műtétileg vagy nem műtétileg kezelt III. típusú sérülések klinikai eredményei összehasonlíthatóak .

Ha a betegeket több mint 6 héttel a kezdeti sérülés után látják, az ACJ ficamot krónikusnak tekintik (1. ábra), mivel a coracoclavicularis (CC) szalagok részleges vagy teljes reszorpciója áll fenn. Emiatt a közvetlen szalagjavítás nem elegendő az ACJ stabilizálásához, és a legtöbb szerző a javítás kiegészítését javasolja. A legnépszerűbb és legszélesebb körben alkalmazott CC szalagrekonstrukciós technikát krónikus sérülések esetén eredetileg Weaver és Dunn (WD) írta le 1972-ben .

A tanulmányban elemzett két eljárás a nyitott redukció és belső rögzítés (ORIF) Tension Band Wiringgel (TBW) (korai helyreállítás akut sérülések esetén) és a módosított Weaver-Dunn eljárás (késleltetett helyreállítás krónikus sérülések esetén). Összehasonlítottuk a korai helyreállítás (TBW) és a késleltetett rekonstrukció (módosított WD eljárás) hosszú távú funkcionális eredményét 3. típusú ACJ ficam esetén.

2. Anyagok és módszer

A Telford Kórházban 10 év alatt stabilizációs eljárásra felvett 18 3. típusú ACJ ficamban szenvedő beteg esetjegyzékének retrospektív áttekintése történt. 11 esetben módosított WD eljárást, 7 betegnél pedig ORIF-et végeztek TBW-vel. Mind a 18 eset telefonos áttekintése megtörtént, és a hosszú távú funkcionális eredményt az Oxford shoulder Score segítségével értékelték. A beteg elégedettségét is feljegyezték a telefonos felülvizsgálat idején a váll erőssége, a váll megjelenése és az alapján, hogy a beteg képes volt-e visszatérni a sérülés előtti aktivitási szintre vagy sem.

3. Sebészeti technikák

Az első csoportban módosított Weaver-Dunn technikát (Copeland írta le 1995-ben) alkalmaztak (2. ábra). Az AC-ízülettől 1 cm-re medialisan egy 5 cm-es hevederes bemetszést ejtünk. A coracoacromialis szalag acromialis végét leválasztjuk, és a szalagot a processus coracoideusig szabaddá tesszük. A kulcscsont laterális egy centiméterét ferdén eltávolítjuk úgy, hogy a ferde osteotómia alsó része a processus coracoideus fölé kerüljön. A kulcscsontot a coracoidhoz képest anatómiai helyzetben tartjuk, és a coracoacromialis szalagot húzzuk. A megfelelő hosszúságot kell kiválasztani a redukció fenntartásához. A szalagba 1. számú, nem felszívódó nejlon kerül. Két kis fúrólyukat készítünk a kulcscsont felső kéregállományán, a varróanyagot átvezetjük rajtuk, és a coracoacromialis ligamentumot a kulcscsont medulláris csatornájába húzzuk, biztosítva a redukciót. A javítást három dupla szál 2. számú PDS varróanyaggal erősítjük meg, amelyeket a kulcscsont körül és a coracoid alatt vezetünk, majd elülső irányban csomózzuk.

A második csoportban ORIF-et alkalmaztunk TBW-vel (3. ábra) és a CC szalag javítását. Valamennyi betegnek 3-as típusú ACJ ficama volt, és viszonylag nagy fizikai igénybevételt jelentett a foglalkozásuk/ szabadidős tevékenységük. Minden betegnek műtéti és nem műtéti lehetőséget is adtak, és mindegyikük a műtéti kezelést részesítette előnyben. A fő kizáró kritérium a sérülést követő 6 hétnél későbbi megjelenés volt. Az ACJ, a kulcscsont oldalsó végének és a coracoid processusnak a feltárása érdekében elülső íves megközelítést végeztünk. Meghatározták a CC szalagok állapotát. 4 betegnél a CC-szalag középen elszakadt, 3 betegnél pedig a CC-szalag levált a kulcscsontról. A CC-szalag helyreállításához nehéz, felszívódó varratokat vittek át, mielőtt az AC-ízületet reponálták volna. 5 betegnél, köztük a 3 CC szalagszakadással járó betegnél csontrögzítő varratokra volt szükség a stabil helyreállításhoz. Miután az AC-ízületet reponálták, két 2 mm-es, keresztbe tett K dróttal és 18-as (1,2 mm-es) acélhuzallal nyolcas elrendezésben TBW-t végeztek. A CC szalag helyreállítását ezután a varratok megkötésével fejezték be.

4. Eredmények

A Rockwood 3. típusú ACJ ficam 18 esetben történt sebészi stabilizáció 10 év alatt. Az első csoportban (késleltetett szalagrekonstrukció sikertelen nem operatív kezelés esetén módosított WD eljárással) 11 esetünk volt (1. táblázat). A második csoportban (korai szalagrekonstrukció és ORIF TBW-vel) 7 esetünk volt (2. táblázat). A TBW-eljárásokat az akut sérüléseknél (a sérülés és a műtét közötti átlagos időköz 10 nap), a módosított WD-eljárásokat pedig a krónikus sérüléseknél (a sérülés és a műtét közötti átlagos időköz 26 hónap) végeztük (3. táblázat). A teljes csoport átlagéletkora 31 év volt (16-59 év). A betegek 70%-a férfi volt. Három tanítványunk volt. A többiek különböző típusú munkakörökben dolgoztak az irodai munkától a nehéz fizikai munkáig. A sérülés mechanizmusa 60%-ban esés volt. A domináns váll 11 esetben sérült meg, a nem domináns pedig 7 esetben. Az 1. csoportban (módosított WD) a műtéti kezelés oka a fájdalom és a váll gyengesége volt.

4.1. Szövődmények

A WD csoportban 11 betegből csak 1 betegnél (9%) fordult elő posztoperatív szövődmény. Ennek a 48 éves kertésznek 8 hónappal a WD-műtét után vállfájdalmai voltak, de öt és fél évvel a műtét után jó oxfordi vállpontszámot (58) ért el. A TBW csoportban 7 betegből 5 betegnél (71%) volt posztoperatív komplikáció. Mind az 5 betegnél, akiknél műtét utáni komplikációk léptek fel, eltávolították a fémmunkát.

4.2. Oxford Shoulder Score

Az eljárás típusától/műtét utáni komplikációktól függetlenül mind a 18 betegnek jó Oxford Shoulder Score-ja volt, 50-60 között.

4.3. A betegek elégedettsége

Az eljárástól függetlenül minden beteg úgy érezte, hogy a normál oldalhoz képest teljes erővel rendelkezik az érintett vállon. Egy kivételével minden beteg elégedett volt a váll megjelenésével. A WD betegnél, aki nem volt elégedett a kozmetikai eredménnyel, 6 héttel a műtét után egy újabb sérülést regisztráltak, amikor kiesett az ágyból. Egy TBW betegnél, akinél meg kellett ismételni az eljárást, 4 héttel a műtét után eltörtek a drótok, mivel nem tartotta be a műtét utáni rendet. A TBW-s profi jégkorongozó kivételével minden beteg vissza tudott térni a sérülés előtti aktivitási szintjére.

5. Statisztikai elemzés

Az SPSS v 17.0 szoftverrel dolgoztunk. 𝑃 ≤0,05 értéket tekintettük statisztikai szignifikanciának. A párosítás nélküli 𝑡-próbát alkalmazva a TBW csoport és a módosított WD csoport összehasonlíthatónak bizonyult az életkor, a klinikai követés és a telefonos felülvizsgálat időtartama tekintetében. A két csoport közötti átlagos életkori különbség: 1,6 év (𝑃-érték 0,77). A klinikai követés időtartamának átlagos különbsége: 1,87 hónap (𝑃 érték 0,528). A telefonos követés időtartamának átlagos különbsége 0,4 év (𝑃 érték 0,079). on A két csoportban a hosszú távú funkcionális kimenetel összehasonlítása az Oxford váll pontszám alapján párosítatlan 𝑡-próbával 0,0504 𝑃 értéket adott. Így statisztikailag nem volt szignifikáns különbség a két csoport között a hosszú távú funkcionális kimenetelben.

6. Megbeszélés

Az elmúlt 30 évben számos szerző támogatta a nem operatív kezelést a teljes ACJ ficam esetén . A betegeket konzervatívan kezelik még súlyos elmozdulás esetén is . Spencer szisztematikus áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy a III. fokozatú ACJ ficam kezelésében a nem operatív kezelés jobb, mint a hagyományos műtéti kezelés . Ez a következtetés alacsony szintű bizonyítékokon alapult, amelyek szerint a nem operatív kezeléshez képest nem volt jobb a műtéti kezeléssel kezeltek kimenetele. A műtéti kezelés magasabb szövődményszámmal, hosszabb lábadozási idővel, valamint a munkától és a sporttól való hosszabb távolléttel járt. Phillips metaanalízise arra a következtetésre jutott, hogy a Rockwood et al. III. típusú sérülés esetén nem ajánlott a műtéti kezelés.

Az akut AC-ízületi ficamot követően konzervatív módon kezelt betegek 20-40%-ának azonban nem kielégítő az eredménye, a váll mozgatása során maradó fájdalom, paresztézia, erővesztés és fáradtság a fej feletti tevékenységeknél, és/vagy kozmetikai problémák jelentkeznek. Az ellentmondás további megvilágítására a korai ACJ-rögzítéseket a következő tanulmányok támasztották alá. A Roper és Levack által áttekintett 15 ORIF eset 100%-ban jó eredménnyel zárult . A Larsen és munkatársai által 39 betegnél végzett prospektív RCT a Phemister-eljárásról 97%-os jó eredménnyel . Az AC-ízület belső rögzítésének különböző módszereinek összehasonlítása azt mutatta, hogy a legjobb eredményeket a K drót és a feszítőszalagos drótozás adta, de az implantátumok eltávolításához kiterjedtebb műtétre volt szükség. A 14 tüneti teljes ACJ ficamban szenvedő, CC-vel és AC szalagok TBW-vel történő rekonstrukciójával kezelt beteg közül 11-nek kiváló vagy jó eredményei voltak.

Gohring és munkatársai a teljes ACJ ficam kezelésében a TBW és a K drótok esetében nagyobb komplikációs kockázatot mutattak ki (43%) . A mi vizsgálatunk ugyanezt megerősítette. Nálunk 71% volt a korai posztoperatív szövődmények aránya a TBW csoportban. De az ORIF hosszú távú funkcionális eredményei TBW-vel (korai javítás) összehasonlíthatóak voltak a Modifikált WD rekonstrukcióéval krónikus ACJ ficam esetén.

A WD eljárás sikerességi aránya 78 és 95% között mozgott a különböző tanulmányokban. A Warren-Smith és Ward által áttekintett 29 WD eljárás 95%-ban jó eredményt hozott. A Copeland és Kessel által végzett módosított WD eljárás 9 esete 89%-ban jó eredményt hozott. A Bargren és munkatársai által végzett Dacron coracoclavicularis hurok rögzítés 11 esetben 91%-os jó eredményt mutatott. Weaver és Dunn eredeti sorozatukban 28%-os sikertelenségi arányról számoltak be, és más sorozatokban is rossz eredményekről számoltak be, a műtét utáni redukció elvesztésével az átvitt coracoacromialis szalagok megnyúlása vagy kihúzódása miatt .

Az Amerikai Ortopédiai Sportorvosi Társaság több mint 500 tagja körében végzett közelmúltbeli felmérés azt mutatta, hogy a válaszadók több mint 80%-a a nem operatív kezelést preferálja kezdeti kezelésként, és sikertelen konzervatív kezelés esetén késleltetett rekonstrukciót javasoltak . Trainer et al. szisztematikus áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy a III. fokozatú AC-szeparációval rendelkező betegek a tartós tünetek által meghatározott 3 hónapos sikertelen nem operatív kezelés után jogosultak a műtéti rekonstrukcióra . A mi vizsgálatunk is alátámasztja ezt a következtetést, mivel a módosított WD-rekonstrukció kevesebb posztoperatív szövődménnyel jár, és így jobb a rövid távú funkcionális eredmény. A WD rekonstrukció lágyszöveti eljárás lévén, amely biodegradálható anyagokat használ, soha nem igényelt második műtétet.

7. Következtetés

Míg a vita a 3. típusú ACJ ficam operatív kezelésének hatékonyságáról folytatódik, szeretnénk megállapítani, hogy az ORIF TBW-vel magas a kockázata az implantátummal kapcsolatos posztoperatív komplikációknak. Ezek a szövődmények elkerülhetők lennének más típusú rögzítés/implantátum (pl. horoglemez) alkalmazásával. Mind a korai helyreállítás belső rögzítéssel, mind a késleltetett helyreállítás módosított Weaver-Dunn eljárással hasonló hosszú távú funkcionális eredményt ad a 3. típusú ACJ ficamban.

A 3. fokozatú ACJ ficam sikertelen konzervatív kezelésére a módosított WD eljárást javasoljuk a következő okok miatt.

(1) Jobb rövid távú funkcionális eredmény és ezáltal gyorsabb felépülés.

(2) Nincs szükség második műtétre, és így kisebb anyagi terhet rónak a kórházra és a betegre egyaránt.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak néhai Peter C. May, ortopéd sebész szakorvos, Ortopédiai Osztály, Princess Royal Hospital, Telford, UK támogatásáért.