US Pharm. 2018;43(11):21-25.
ABSZTRAKT: Az alkalmi rémálmok meglehetősen gyakoriak, de a rémálomzavar a felnőttek 2-6%-ánál fordul elő. A visszatérő rémálmok lehetnek idiopátiásak, de gyakran összefüggnek poszttraumás stressz zavarral (PTSD), mögöttes pszichiátriai rendellenességekkel vagy gyógyszeres kezeléssel. Az American Academy of Sleep Medicine 2018-as állásfoglalása útmutatást ad a nem farmakológiai és farmakológiai kezelésről. A kép-próbaterápiával történő viselkedéses beavatkozás jelenleg az egyetlen olyan kezelési stratégia, amelyet minden visszatérő rémálmokkal küzdő beteg számára ajánlanak. A prazosin mind a PTSD-hez társuló, mind az idiopátiás rémálomzavar kezelésére alkalmazható. Antidepresszánsokat, anxiolitikumokat, görcsoldókat, antipszichotikumokat és más szereket is vizsgáltak, vegyes eredménnyel.
A rémálmok élénk, zavaró vagy ijesztő éjszakai epizódok, amelyek gyakran a rettegés, megaláztatás vagy kudarc intenzív érzésével járnak. Az alvászavarok nemzetközi osztályozása, harmadik kiadás (ICSD-3) a rémálomzavart paraszomniaként (azaz alvás közbeni kóros vagy szokatlan idegrendszeri viselkedés) határozza meg, amely általában gyors szemmozgású alváshoz társul. A minimális diagnosztikus kritériumok közé tartoznak a zavaros álmokból való visszatérő ébredési epizódok, az ébredéskor teljes éberség, az álom egyértelmű felidézésével, és vagy késleltetett visszatérés az alvásba, vagy az epizód előfordulása az alvási időszak második felében.1-3
Epidemiológia és etiológia
Az alkalmi rémálmok viszonylag gyakoriak, de a rémálomzavar a felnőttek 2-6%-át érinti.1,3 Fiatalabb felnőtteknél gyakoribb, mint idősebbeknél. Fiatal felnőttkorban több nő szenved rémálomzavarban, mint férfi, de a 60 éves és idősebb korosztályban nincs különbség.1,3 Bár lehet idiopátiás, a visszatérő rémálmok gyakran a poszttraumás stresszbetegséggel (PTSD) és más pszichiátriai zavarokkal állnak összefüggésben, és a PTSD-s betegeket – akiknek akár 80%-a tapasztal rémálmokat – vizsgálták a legtöbbet a rémálmok tekintetében.3 A központi idegrendszer neurotranszmitterszintjét befolyásoló gyógyszerek szintén összefüggésbe hozhatók a rémálmokkal (1. TÁBLÁZAT).4
Terápiaválasztás
Az Amerikai Alvásgyógyászati Akadémia (AASM) 2018-ban állásfoglalást tett közzé a rémálomzavar kezeléséről, amely felváltotta a 2010-es legjobb gyakorlatról szóló útmutatójukat.3 A kezelési lehetőségeket akkor jelölték ajánlottnak vagy nem ajánlottnak, ha azok a klinikai bizonyítékok alapján egyértelműen hasznosak vagy károsak. Az alkalmazható pozíciót akkor jelölik meg, ha a bizonyítékok kevésbé egyértelműek. Az AASM tovább differenciálja a PTSD-hez társuló rémálmok és az egyértelmű etiológia nélküli rémálmok (amit rémálomzavarnak neveznek) kezelését.3 Bár a terápia kiválasztása a klinikustól és a beteg erőforrásokhoz való hozzáférésétől függ, a gyógyszerészeknek tisztában kell lenniük az állásfoglalásban tárgyalt különböző kezelési lehetőségekkel.
Nonfarmakológiai kezelés
Az egyetlen olyan kezelési stratégia, amely elegendő bizonyítékkal rendelkezik ahhoz, hogy az AASM állásfoglalásában ajánlott legyen, a viselkedéses beavatkozás kép-próbaterápiával (IRT).3 Az IRT azon az elméleten alapul, hogy a rémálmok tanult viselkedés, és helyettesíthető egy kevésbé zavaró viselkedéssel, amely végül nem befolyásolja az alvást vagy a nappali működést. A pácienseket arra kérik, hogy idézzék fel a rémálmot, írják le, módosítsák annak tartalmát pozitív kimenetelűre, és naponta 10-20 percig próbálják az újraírt álmot. A PTSD-hez társuló rémálmok és a rémálomzavar esetében egyaránt alkalmazható további kezelések közé tartozik a kognitív viselkedésterápia és az expozíciós, relaxációs és átíró terápiák. Egyéb viselkedési stratégiák közé tartozik a hipnózis, a világos-álom terápia, a szemmozgásos deszenzibilizáció és újrafeldolgozás, valamint a progresszív mélyizom-relaxációs technikák.3
Farmakológiai kezelés
Bár az állásfoglalásban egyetlen farmakológiai szer sem javasolt, a tárgyalt gyógyszerek közül sokan megjelölték, hogy alkalmazható.3 A 2. TÁBLÁZAT részletes összefoglalást ad ezekről a szerekről, valamint a rendelkezésre álló vizsgálati adatokról. A prazozin továbbra is a legmegfelelőbb gyógyszer, és az egyetlen, amely mindkét lidérctípusra javallt.3 Ezért először a prazosint tárgyaljuk, majd a többi szer és gyógyszerosztály következik ábécésorrendben.
Prazosin: Az AASM 2010-es legjobb gyakorlatú útmutatója a prazosint ajánlotta rémálom-zavar esetén; a jelenlegi állásfoglalás azonban visszaminősítette a besorolását arra, hogy alkalmazható egy közelmúltbeli publikáció alapján, amely nem talált statisztikai különbséget a placebóval szemben.3,5 Ebben a vizsgálatban volt az eddigi legnagyobb betegpopuláció, és ez volt az első, amely a prazozin előnytelenségét mutatta ki; azonban a betegek többsége mindkét csoportban egyidejűleg antidepresszánst kapott.5-16 Ez azért fontos, mert egy korábbi vizsgálatban a prazozinra adott válasz csökkenését észlelték a szelektív szerotonin-visszavétel-gátlót (SSRI) egyidejűleg szedő betegeknél.7 Ennek a lehetséges kölcsönhatásnak a további tisztázása szükséges.
Atipikus antipszichotikumok: Kisebb vizsgálatokban az aripiprazolt, az olanzapint és a riszperidont értékelték a PTSD kiegészítő kezeléseként, és mindezek a szerek némi előnyt mutattak a társuló rémálmok tekintetében. Ezeket a gyógyszereket azonban korlátozza a mellékhatásprofiljuk.17-20
Benzodiazepinek: A nitrazepámot és a triazolámot egyetlen 3 napos vizsgálatban értékelték, amelyben a zavart alvású betegek (a rémálmok típusát nem azonosították) a “kellemetlen álmok” csökkenéséről számoltak be.21 A betegek mindegyik gyógyszerből csak egy adagot vettek be, amelyet 1 napos kimosási időszak követett. A klonazepám jelenleg nem ajánlott, mivel egy randomizált klinikai vizsgálatban hatástalannak bizonyult a PTSD-vel összefüggő rémálmok kezelésére.22
Klonidin: A klonidinnel PTSD-s betegeken végzett két vizsgálat pozitív eredményeket mutatott; azonban csak 13 résztvevő volt.23,24
Cyproheptadin: A ciproheptadinnal PTSD-s betegeknél végzett három kis vizsgálat ellentmondásos adatokat tartalmazott. A mellékhatások meghaladhatják az előnyöket.25-27
Gabapentin: A gabapentinnel PTSD-s betegeknél végzett egyetlen retrospektív vizsgálat az alvás jelentős vagy mérsékelt javulását, valamint a rémálmok gyakoriságának vagy intenzitásának csökkenését mutatta.28
Nabilon: Egyetlen nyílt vizsgálatban a nabilont kapó PTSD-s betegek többsége a rémálmok megszűnését vagy a rémálmok intenzitásának jelentős csökkenését tapasztalta. Egy kisebb randomizált vizsgálatban szintén a PTSD-vel kapcsolatos rémálmok csökkent előfordulását tapasztalták.29,30
Fenelzin: A fenelzinnel kapcsolatos két vizsgálat PTSD-s betegeknél előnyös hatásra utalt. A nagyobb vizsgálatban azonban végül minden beteg visszalépett, mert a rémálmok súlyosságának javulása elhanyagolható volt, rövid ideig tartott, vagy stagnált.31,32
SSRI-k és szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók: Ezek közül a szerek közül csak a fluvoxamint jelölték ki alkalmazhatónak. A fluvoxaminnal végzett két kis klinikai vizsgálat előnyösnek bizonyult; az egyik vizsgálatban azonban sok beteg visszalépett a mellékhatások miatt.3,33,34 A venlafaxin előnyösnek bizonyult az általános PTSD-tünetekre, de a rémálmokra nem; ezért nem ajánlott.1,3
Topiramát: A PTSD-vel kapcsolatos rémálmokkal kapcsolatos több vizsgálatban elért pozitív eredmények ellenére a topiramát alkalmazása korlátozott lehet a mellékhatások miatt.3,35-38
Trazodon: Az egyetlen vizsgálat, amely a trazodont értékelte, hatásosnak találta, de a betegek 19%-a nem tudta fenntartani a hatékony adagot, és sokan legalább egy mellékhatást tapasztaltak.39
Triciklikus antidepresszánsok (TCA-k): Egy kis esetsorozat PTSD-s betegeknél jótékony hatásokra utalt; az eredmények azonban korlátozottak voltak, mivel a TCA-kezelés változatos volt.40
A gyógyszerész szerepe
A gyógyszerészek tudatossága a rémálom-zavarral kapcsolatban egyre fontosabbá válik. Ahogy a háborúk, a tömeges lövöldözések és más traumatikus események miatt a PTSD-ben szenvedő betegek száma tovább nő, a rémálomzavar előfordulása is ennek megfelelően fog növekedni. Mivel a betegek tétovázhatnak vagy zavarban lehetnek, ha rémálmokról kell beszélniük az alapellátójukkal, a gyógyszerészeknek meg kell tanulniuk felismerni a rémálomzavar tüneteit és gyakori okait, hogy azonosítani tudják azokat a betegeket, akiknek szükségük lehet az értékelésre és kezelésre való beutalásra. A gyógyszerészeknek ismerniük kell az ezen állapot kezelésére alkalmazható farmakológiai szereket is, hogy megfelelően tudjanak tanácsot adni az ezzel a rendellenességgel küzdő betegeknek.
1. Nadorff MR, Lambdin KK, Germain A. A lidércnyomás-betegség farmakológiai és nem farmakológiai kezelései. Int Rev Psychiatry. 2014;26:225-236.
2. American Academy of Sleep Medicine. Az alvászavarok nemzetközi osztályozása. 3. kiadás. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
3. Morgenthaler TI, Auerbach S, Casey KR, et al. Position paper for the treatment of nightmare disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine position paper. J Clin Sleep Med. 2018;14(6):1041-1055.
4. Foral P, Knezevich J, Dewan N, Malesker M. Gyógyszerek okozta alvászavarok. Consult Pharm. 2011;26:414-425.
5. Raskind MA, Peskind ER, Chow B, et al. Prazozin kipróbálása poszttraumás stressz zavar kezelésére katonai veteránoknál. New Engl J Med. 2018;378(6):507-517.
6. Ahmadpanah M, Sabzeiee P, Hosseini SM, et al. A prazozin és a hidroxizin alvásminőségre gyakorolt hatásának összehasonlítása poszttraumás stressz zavarban szenvedő betegeknél. Neuropszichobiológia. 2014;69(4):235-242.
7. Raskind MA, Peterson K, Williams T, et al. A trial of prazosin for combat trauma PTSD with nightmares in active-duty soldiers returned from Iraq and Afghanistan. Am J Psychiatry. 2013;170(9):1003-1010.
8. Germain A, Richardson R, Moul DE, et al. Placebo-kontrollált prazozin és kognitív-viselkedéses kezelések összehasonlítása alvászavarok kezelésére amerikai katonai veteránoknál. J Psychosom Res. 2012;72(2):89-96.
9. Boynton L, Bentley J, Strachan E, et al. Előzetes megállapítások a prazosin használatáról a poszttraumás rémálmok kezelésére egy menekült populációban. J Psychiatr Pract. 2009;15(6):454-459.
10. Taylor FB, Martin P, Thompson C, et al. A prazosin hatása az objektív alvásmérésekre és a klinikai tünetekre polgári traumás poszttraumás stressz zavarban: placebokontrollált vizsgálat. Biol Psychiatry. 2008;63:629-632.
11. Raskind MA, Peskind ER, Hoff DJ, et al. Párhuzamos csoportos placebokontrollos vizsgálat a prazosinról traumás rémálmok és alvászavarok kezelésére poszttraumás stressz zavarban szenvedő harci veteránoknál. Biol Psychiatry. 2007;61:928-934.
12. Daly CM, Doyle ME, Radkind M, et al. Klinikai esetsorozat: Prazosin alkalmazása harccal kapcsolatos visszatérő rémálmok kezelésére az Iraki Szabadság Művelet harci veteránjai körében. Mil Med. 2005;170(6):513-515.
13. Peskind ER, Bonner LT, Hoff DJ, Raskind MA. A prazosin csökkenti a traumával kapcsolatos rémálmokat krónikus poszttraumás stressz zavarban szenvedő idősebb férfiaknál. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2003;16(3):165-171.
14. Raskind MA, Peskind ER, Kanter ED, et al. A rémálmok és más PTSD tünetek csökkentése harci veteránoknál prazosinnal: placebo-kontrollált vizsgálat. Am J Psychiatry. 2003;160(2):371-373.
15. Taylor F, Raskind MA. Az alfa1-adrenerg antagonista prazosin javítja az alvást és a rémálmokat polgári traumás poszttraumás stressz zavarban. J Clin Psychopharmacol. 2002;22:82-85.
16. Raskind MA, Dobie DJ, Kanter ED, et al. Az alfa1-adrenerg antagonista prazosin javítja a harci trauma rémálmait poszttraumás stressz zavarban szenvedő veteránoknál: jelentés 4 esetről. J Clin Psychiatry. 2000;61(2):129-133.
17. Lambert MT. Aripiprazol a poszttraumás stressz zavar tüneteinek kezelésében a globális terrorizmus elleni háborúból visszatérő veteránoknál. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(3):185-187.
18. Jakovljevic M, Sagud M, Mihaljevic-Peles A. Olanzapine in the treatment-resistant, combat-related PTSD-a series of case reports. Acta Psychiatr Scand. 2003;107(5):394-396.
19. David D, De Faria L, Mellman TA. Adjuktív riszperidonkezelés és alvási tünetek krónikus PTSD-ben szenvedő harci veteránoknál. Depressziós szorongás. 2006;23(8):489-491.
20. Stanovic JK, James KA, Vandevere CA. A riszperidon hatékonysága az akut stressztünetekre felnőtt égési sérült betegeknél: előzetes retrospektív kísérleti vizsgálat. J Burn Care Rehabil. 2001;22(3):210-213.
21. Ellingsen PA. A triazolam 0,5 mg vs. nitrazepam 5 mg kettős vak vizsgálata járóbetegeknél. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(3):154-158.
22. Cates ME, Bishop MH, Davis LL, et al. Clonazepam a harccal kapcsolatos poszttraumás stressz zavarral összefüggő alvászavarok kezelésére. Ann Pharmacother. 2004;38(9):1895-1899.
23. Kinzie JD, Sack RL, Riley CM. A klonidin poliszomnográfiás hatása az alvászavarokra poszttraumás stressz zavarban: kísérleti vizsgálat kambodzsai betegekkel. J Nerv Ment Dis. 1994;182(10):585-587.
24. Kinzie JD, Leung P. Klonidin kambodzsai betegeknél poszttraumás stressz zavarban. J Nerv Ment Dis. 1989;177(9):546-550.
25. Clark RD, Canive JM, Calais LA, et al. A poszttraumás stressz zavarral összefüggő rémálmok ciproheptadin kezelése. J Clin Psychopharmacol. 1999;19(5):486-487.
26. Gupta S, Popli A, Bathurst E, et al. A ciproheptadin hatékonysága poszttraumás stressz zavarral összefüggő rémálmok esetén. Compr Psychiatry. 1998;39(3):160-164.
27. Brophy M. Ciproheptadin harci rémálmok kezelésére poszttraumás stressz zavarban és álomszorongásos zavarban. Mil Med. 1991;156(2):100-101.
28. Hamner MB, Brodrick PS, Labbate LA. Gabapentin PTSD-ben: retrospektív, klinikai sorozat a kiegészítő terápiáról. Ann Clin Psychiatry. 2001;13(3):141-146.
29. Jetly R, Heber A, Fraser G, Boisvert D. A nabilon, egy szintetikus kannabinoid hatékonysága a PTSD-hez társuló rémálmok kezelésében: előzetes randomizált, kettős vak, placebokontrollos, keresztirányú, keresztirányú vizsgálat. Pszichoneuroendokrinológia. 2015;51:585-588.
30. Fraser GA. Egy szintetikus kannabinoid alkalmazása a poszttraumás stressz zavar (PTSD) kezelésre rezisztens rémálmok kezelésében. CNS Neurosci Ther. 2009;15:84-88.
31. Lerer B, Bleich A, Kotler M, et al. Poszttraumás stressz zavar izraeli harci veteránoknál. A fenelzin kezelés hatása. Arch Gen Psychiatry. 1987;44(11):976-981.
32. Hogben GL, Cornfield RB. A háborús traumás neurózis kezelése fenelzinnel. Arch Gen Psychiatry. 1981;38(4):440-445.
33. Neylan TC, Metzler TJ, Schoenfeld FB, et al. Fluvoxamin és alvászavarok poszttraumás stressz zavarban. J Trauma Stress. 2001;14(3):461-467.
34. De Boer M, Op den Velde W, Falger PJ, et al. Fluvoxamin kezelés krónikus PTSD esetén: kísérleti tanulmány. Psychother Psychosom. 1992;57(4):158-163.
35. Alderman CP, McCarthy LC, Condon JT, et al. Topiramát a harccal kapcsolatos poszttraumás stressz zavarban. Ann Pharmacother. 2009;43(4):635-641.
36. Tucker P, Trautman RP, Wyatt DB, et al. A topiramát monoterápia hatékonysága és biztonságossága civil poszttraumás stressz zavarban: randomizált, kettős vak, placebokontrollált vizsgálat. J Clin Psychiatry. 2007;68(2):201-206.
37. Berlant JL. Add-on és monoterápiás topiramát prospektív nyílt tanulmánya krónikus, nem hallucináló poszttraumás stressz-zavarban szenvedő civileknél. BMC Psychiatry. 2004;4:24.
38. Berlant J, van Kammen DP. Nyitott topiramát mint elsődleges vagy kiegészítő terápia krónikus polgári poszttraumás stressz zavarban: előzetes jelentés. J Clin Psychiatry. 2002;63(1):15-20.
39. Warner M, Dorn M, Peabody C. Felmérés a trazodon hasznosságáról álmatlansággal vagy rémálmokkal járó PTSD-s betegeknél. Farmakopszichiátria. 2001;34(4):128-131.
40. Boehnlein JK, Kinzie JD, Ben R, Fleck J. A poszttraumás stressz zavar egyéves követéses vizsgálata a kambodzsai koncentrációs táborok túlélői körében. Am J Psychiatry. 1985;42:956-959.