Free Press

Bevezetés

A térdfájdalomnak számos oka van, a leggyakoribb az osteoarthritis, különösen az idősebb lakosság körében. Az osteoarthritis mellett azonban más állapotok is okozhatnak fájdalmat, mint például a térd meniscusporc-szakadás és a térd szalagsérülései, vagy olyan problémák, amelyek befolyásolják a környező csontterület vérkeringését, ami az osteonecrosis nevű állapothoz vezet.

Meg kell jegyeznünk, hogy a csont élő szövet – hasonlóan a test bármely más részéhez -, és a túléléshez vérre és oxigénre van szüksége. Az oszteonekrózisban a csont egy területének vérellátása megszakad, ami az adott csontszegmens elhalásához vezet. Az “oszteonekrózis” kifejezés latinul “csontelhalást” jelent, és az állapotot avaszkuláris nekrózisnak (vagy AVN-nek) is nevezik.

Amikor a csont egy területe az oszteonekrózis következtében elveszíti vérellátását, a szervezet megpróbálja azt élő csonttal helyettesíteni egy olyan folyamatban, amelyet néha “kúszó helyettesítésnek” neveznek. Ebben a folyamatban azonban a nekrotikus csont megpuhulása és felszívódása megelőzi az új csontképződést. E csontpótlási folyamat során a csont ezen szegmensének átmeneti meggyengülése – és az összeomlás lehetősége – következik be.

Ha az oszteonekrózis egy ízülethez, például a térdhez közeli, teherviselő felületet érint, a meggyengült felület normál terhelés hatására eltörhet vagy összeomolhat. Ez a felszíni törés, amelyet szubkondrális törésnek nevezünk, hirtelen, akut fájdalmat okozhat az ízületben.

A térd anatómiája

A térdízület három csontfelületből áll:

• A combcsont (combcsont), amelynek térdvégén két porccal borított rekesz, az úgynevezett femoralis condylusok
• Patella (térdkalács)
• Tibia (sípcsont)

1. ábra: A térd anatómiája

A térd osteonecrosisa leggyakrabban a femur condylusban fordul elő, általában a térd belső oldalán (a medialis femur condylusban). Alkalmanként előfordulhat csontritkulás a térd külső oldalán (az oldalsó combcsontgumó) vagy a sípcsont tetején (a sípcsont ízületi felszínén), az úgynevezett sípcsontplatón.

Az okok

Bár a csontritkulásnak számos oka van, a betegek túlnyomó többségénél a csontritkulás pontos oka nem ismert; ezt idiopátiás AVN-nek nevezik. Bár a pontos mechanizmus nem teljesen tisztázott, az idiopátiás AVN bizonyos betegségekkel jár együtt, amelyeket ebben a fejezetben ismertetünk.

Az egyik elmélet szerint zsírgömbök képződnek a csont mikrovénáiban, ami az erek elzáródásához és a keringés csökkenéséhez vezet. Ezenkívül egyes betegeknél a fájdalomhoz valamilyen konkrét tevékenység vagy trauma társul, és ez lehet csontkontúzió (csontzúzódás) vagy stressztörés eredménye. Megfigyelték, hogy ha a csonton belüli nyomást mérik egy csontkinövéses területen, akkor általában jelentős nyomásnövekedés tapasztalható, nagyon zsíros csontvelővel együtt.

A nők gyakrabban érintettek, jellemzően háromszor annyian, mint a férfiak, és gyakoribb a 60 év felettiek körében.

A térd csontritkulásával járó állapotok a következők:

• elhízás
• A sarlósejtes vérszegénység
• Thalasszémia
• Lupusz
• Veseátültetett és dializált betegek
• HIV-betegek
• zsírraktározási betegségben, például Gaucher-kórban szenvedő betegek, és
• A különböző betegségek miatt szteroidkezelésben részesülő betegek.

A thalassémiában és a sarlósejtes vérszegénységben az avaszkuláris nekrózis a vérsejtek alakváltozásának következménye, ami miatt azok összecsomósodnak és elzárják a csontban lévő kis, mikrovesszőket.

A szteroid okozta csontkinövés általában a hosszan tartó, nagy dózisú szteroidterápia eredménye, mint amilyenre néha a lupusz és más betegségek kezelésében van szükség, vagy ritkábban olyan betegeknél, akik egyszeri nagy adagot kapnak. A szteroid-indukált oszteonekrózis több ízületet, például a csípőt, a térdet és a vállat is érintheti, és fiatalabb betegcsoportokban is előfordulhat.

Az oszteonekrózissal kapcsolatos másik gyakori társulás a magas alkoholfogyasztás. Az alkoholistáknál nagyobb a kockázata az osteonecrosis kialakulásának, amely ismét a csípőben, a térdben és máshol fordul elő.

Osteonecrosis az asztmás betegeknél is megfigyelhető, akik szteroid kezelésben részesülnek,.

Tünetek

Az osteonecrosis a térdben tipikusan hirtelen fellépő fájdalommal jár. Kiválthatja egy adott, látszólag rutinszerű tevékenység vagy kisebb sérülés. Az ismert enyhe-közepes osteoarthritisben szenvedő, hirtelen rosszabbodó betegeknél is előfordulhat, hogy az osteonecrosis egy helyi területen jelentkezik, amely hirtelen súlyosbítja az állapotukat.

Az osteonecrosis gyakran jár fokozott fájdalommal aktivitáskor és éjszaka. A térd duzzanatát, valamint érintésre és nyomásra való érzékenységet is okozhat, és a fájdalom és duzzanat miatt mozgáskorlátozottságot eredményezhet.

Diagnózis

Az oszteonekrózist a korai stádiumban nehéz lehet diagnosztizálni, mert gyakran nem látszik a sima röntgenfelvételeken (röntgenfelvételeken). A betegség korai szakaszának diagnosztizálásához kifinomultabb képalkotó eljárásokra, például csontvizsgálatra vagy MRI-vizsgálatra lehet szükség.

Tipikusan a betegség korai szakaszában (más néven I. stádiumban) a tünetek meglehetősen intenzívek lehetnek, és mivel a rutinröntgenfelvételek normálisak, a diagnózis felállításához pozitív csontvizsgálatra vagy MRI-vizsgálatra van szükség.

Kezelés

Nem sebészeti kezelés

A kezdeti kezelés általában nem sebészeti, a fájdalomcsillapításra, a védett terhelésre és a betegség mögöttes metabolikus okának kezelésére összpontosít, ha van ilyen.

A korai térdcsontritkulásban (I. stádium) szenvedő betegeket mankóval, védett terheléssel lehet kezelni, hogy megakadályozzák a gyenge ízületi felület további összeomlását. Az érintett ízületi felszínre nehezedő nyomás enyhítésére tervezett térdmerevítők néha előnyösek. A gyógyszeres kezelés biszfoszfonátokkal (felszívódást gátló gyógyszer, mint például a Fosamax) történő kezelésből állhat, hogy megpróbálják megakadályozni a csont túlzott felszívódását és gyengülését, és/vagy a zsíranyagcserét módosító gyógyszerekből, az úgynevezett sztatinokból. Ezek a gyógyszerek elméletileg befolyásolják a zsíranyagcserét, ami a betegséget okozhatja, amellett, hogy a csontproblémákat is kezelik.

A II. stádiumú betegségben a csontritkulás területén csontelváltozások vannak, amelyek a sima röntgenfelvételen láthatóak lehetnek. Néhány héttől akár hónapokig is eltarthat, amíg ebbe a stádiumba eljutunk. A röntgenfelvételeken jellemzően a csont összeomlása látható közvetlenül a porc alatt, amit szubkondrális összeomlásnak nevezünk. MRI vagy csontvizsgálat alkalmazható a betegség megerősítésére, ha az röntgenfelvételen nem jól látható. Esetenként CAT-vizsgálat is alkalmazható a nekrózis területének további körülhatárolására.

Az ebben a stádiumban lévő betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki progresszív térdízületi csontritkulás, és sebészeti beavatkozásra lehet szükség.

Sebészeti

Az I. & II. stádiumú betegség műtéte ellentmondásos. Egyes tanulmányok arra utalnak, hogy az osteonecroticus terület fúrása serkentheti a revaszkularizációt, az új vérellátást, ami elősegíti az új csont regenerációját. A II. stádiumú betegségben a porcátültetést is fontolóra veszik.

Az osteonecrosist a III. stádiumba sorolják, amikor az ízületi felszín összeesett és depresszióssá vagy lapossá vált. A rutin röntgenfelvételeken általában látható ez az összeomlás és az ízületi felszín egyenetlensége. A felette lévő ízületi porc kapcsolódó károsodása rutin röntgenfelvételen nem látható, de MRI-vizsgálaton látható. Fiatalabb betegeknél megfontolandó a műtéti kezelés, például az elváltozás kifúrása, helyi csontátültetés vagy porctranszplantátum beültetése. Idősebb egyéneknél, akiknél az osteoarthritis előrehaladottá vált, végül ízületpótló műtétre lehet szükség.

A IV. stádiumú betegség az, amikor az osteonecrosis az ízület súlyos károsodásához, osteoarthritishez fejlődött. A felszíni ízületi porc elpusztult, és a röntgenfelvételen kifejezett osteoarthritises elváltozások láthatók. Ezeknek a betegeknek továbbra is vannak tüneteik, és úgy kezelik őket, mint a tipikus osteoarthritises betegeket, ami tüneti kezelést foglal magában mindaddig, amíg térdprotézisre nem lesz szükség.

A térd osteonecrosisában a műtéti beavatkozás esetleges szükségessége több tényezőn alapul, beleértve azt a területet, ahol az osteonecrosis kialakul, és az ízület károsodásának mértékét. A kis elváltozások nem biztos, hogy kiterjedt összeomláshoz és ízületi károsodáshoz vezetnek. A nem a teherviselő területen lévő csontritkulásos elváltozások korlátozott tüneteket okozhatnak, amelyek az elváltozás gyógyulásával megszűnnek. Azoknál a betegeknél, akiknél a térdízület teherviselő részén alakul ki osteonecrosis, nagy kiterjedésű érintettséggel, nagyobb valószínűséggel lesz szükség végül műtétre.

Ha a konzervatív intézkedések nem enyhítik a tüneteket, beleértve a tevékenység módosítását, a védett teherviselést bot vagy mankó használatával, a merevítők használatát és a megfelelő gyógyszeres kezelést, a műtéti lehetőségek megfontolásra kerülnek.

A fiatalabb, általában 50 év alatti betegeknél, az érintettség területétől és mértékétől függően különböző műtéti eljárások javallottak lehetnek. Ezek közé tartozik a sérült porc artroszkópos eltávolítása és/vagy fúrás (a csontban lévő nyomás csökkentése és a vérellátás helyreállítása érdekében), valamint a térd sérült felületéről a terhelés áthelyezését célzó átigazító eljárások és osteotomiák. Vannak olyan műtéti eljárások is, amelyek az érintett csont és porc pótlására vagy regenerálódásának elősegítésére szolgálnak. Az idősebb korosztály esetében a teljes vagy részleges térdprotézis a szokásos műtéti kezelés.

A kezelési lehetőségek a csontritkulás kiterjedésétől és helyétől, a beteg életkorától és aktivitási szintjétől függnek. Fontos, hogy olyan ortopéd sebésszel konzultáljon, aki tapasztalt ennek az állapotnak a kezelésében, beleértve az összes olyan műtéti lehetőséget, amely a lehető legjobb eredményt eredményezheti.

Posted: 2/24/2010

Authors

Michael M. Alexiades, MD
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Clinical Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College

.