Free Press

Az anastomotic leak a vastag- és végbélműtétek egyik legaggasztóbb szövődménye, és előfordulása jelentős mértékű morbiditást és mortalitást jelent az érintett betegek számára. Tekintettel arra, hogy ez a szövődmény milyen mértékű kárt okoz a betegeknek, jelentős mennyiségű munkát végeztek a területen az anasztomózisszivárgással összefüggő tényezők azonosítása érdekében, hogy minimalizálják mind az előfordulását, mind a kapcsolódó morbiditást. Dr. Eto és munkatársai kéziratukban bemutatják az intézményükben a műtéti technikák standardizálásával kapcsolatos tapasztalataikat és annak az anasztomózisszivárgás arányának javítására gyakorolt hatását (1). A laparoszkópos műtétet, a háromszög-anasztomózist és az alacsony anasztomózisok esetében az ileosztómia elterelését előnyben részesítő megközelítésük a szivárgás előfordulásának csökkentése érdekében dicséretes. Eredményeik további bizonyítékot szolgáltatnak arra (2), hogy az anasztomózisszivárgás valószínűleg multifaktoriális; a beteg, a betegség, a kezelés és a sebész tényezői befolyásolják. Ezt szem előtt tartva fontos, hogy minden erőfeszítést megtegyünk a kockázat minimalizálására vagy kezelésére az egyes kategóriákban, hogy elkerüljük a posztoperatív anasztomózisszivárgást.

Az anasztomózisszivárgás aránya történelmileg az ileocolicus rekonstrukciók esetében körülbelül 1-3%-ra, a bal vastagbél rekonstrukciók esetében 6-12%-ra, a colorectalis anasztomózisok esetében pedig 3-19%-ra becsülhető (3,4). A kolorektális rekonstrukciók esetében az anasztomózisszivárgás az anasztomózis szintjétől függően változhat. Az 5 cm alatti kolorektális anasztomózis fokozott szivárgási rátával jár, és sokan fontolóra veszik az ileosztómia elterelését ezen a szinten, még egyéb anasztomózisszivárgási kockázati tényezők hiányában is (5). Az anasztomózisszivárgás előfordulásának minimalizálása a modern sebészet története során a gyakorlatban általános cél volt. Antoine Lembert 1826-ban írta le azokat a varrási technikákat, amelyek célja e rettegett szövődmény minimalizálása volt (6). A kézzel varrt anasztomózisokkal kapcsolatos folyamatos munkák megerősítették az egyrétegű zárás hatékonyságát, és egy RCT az alacsony kolorektális anasztomózisoknál a kétrétegű zárással szembeni fölényét állapította meg (7). A sebészeti tűzőgépek egy másik gyakori módszer a két bélszakasz közötti anasztomózis létrehozására. Azóta, hogy Dr. Mark Ravitch – akit lenyűgözött a Szovjetunióban látott technológia – bevezette őket az Egyesült Államokban, a sebészeti tűzőgépek valóban fejlődtek, hogy megfeleljenek számos műtéti típus igényeinek (8). Ma már mind a kézi varrásos, mind a kapcsos technikákat továbbra is alkalmazzák. A kapcsolt anasztomózisok megbízható reprodukálhatósággal végezhetők, és csökkentett műtéti idővel járnak. Az anasztomózis szivárgását tekintve a kapcsolt anasztomózisok a legtöbb sorozatban a kézzel varrottakkal egyenértékű eredményeket mutattak, míg egyesek a szivárgási arány tekintetében előnyösnek bizonyultak (4).

Az anasztomózis létrehozásához használt anyagok vizsgálatán túl az anasztomózis konfigurációja egy másik, a sebész által ellenőrzött változó, amely befolyásolhatja vagy nem befolyásolhatja a szivárgási arányt. A végtől végig, végtől oldalig, oldaltól végig és oldaltól oldalig mind olyan konfigurációk, amelyekben a bél két végét össze lehet hozni egy rezekciót követően. Mindegyik technikának megvannak a maga állítólagos előnyei és hátrányai. A medencén belüli anatómiai korlátok általában tiltják az oldalsó anasztomózisokat. Ezenkívül a transzanalis tűzőgépek megbízható és reprodukálható anasztomózis-módszert biztosítanak, amely előnyben részesíti a végtől végig vagy az oldalról végig konfigurációt. Dr. Joel Baker 1950-ben hivatalosan leírta, hogy a proktektómiát követő rekonstrukcióhoz az oldalról végig történő anasztomózist részesíti előnyben (9). Ezt az oldalról végig konfigurációt az egyenes kolorektális anasztomózishoz képest csökkent szivárgási rátával hozták összefüggésbe, bár érdemes megjegyezni, hogy az említett tanulmányban az egyenes kohorszban a szivárgási ráta jelentősen magasabb volt, mint a legtöbb sorozatban (10). Az alacsony colorectalis anasztomózisok esetében a colonicus J tasaknak számos támogatója van. Ez a technika az egyenes anasztomózissal összehasonlítva bizonyítottan javítja a funkcionális eredményt a napi székletürítés és a betegelégedettség tekintetében (11). Érdekes módon a vastagbél J-zsák létrehozása az anasztomotikus szivárgás csökkenésével is járhat (12,13). A kismedencei szeptikus szövődmények csökkenésének hipotézise szerint a jobb vérellátás és az anasztomózist körülvevő holt tér csökkenése a magyarázata. A vérellátás a közelmúltban jelent meg, mint a szivárgási arányt potenciálisan befolyásoló mérhető tényező. Jelenleg több prospektív vizsgálat is folyamatban van a kérdés megválaszolására.

A minimálisan invazív sebészeti korszakban felmerült a kérdés, hogy az anasztomózisszivárgások aránya változott-e? A laparoszkópos sigmoid colectomiát a nyitott sigmoid colectomiához képest az anasztomózisszivárgás csökkent arányával hozták összefüggésbe (14). A vastagbélrák vagy végbélrák nyílt és minimálisan invazív megközelítését összehasonlító legtöbb prospektív vizsgálatban azonban nem látták ezeket az eredményeket (15-18). A laparoszkópos és a robotikus megközelítést összehasonlítva, a szivárgási arányok ismét hasonlóak a két technika között (19). Meg kell említeni, hogy e vizsgálatok egyikét sem kifejezetten úgy tervezték, hogy az anasztomózisszivárgást elsődleges kimenetként vizsgálják, bár az egyes vizsgálatokban mért hasonló arányok arra utalnak, hogy a műtéti megközelítés valószínűleg nem befolyásoló tényező. Szintén érdekes, hogy a vastagbélrezekció laparoszkópos és nyílt megközelítését összehasonlító legtöbb vizsgálatban az anasztomózis technikája nagyrészt azonos a két csoportban. Mindegyik vizsgálati ágban a bél extracorporalizált, és az anasztomózist a testen kívül hozzák létre (20). Az intrakorporális és az extrakorporális anasztomotikus technikákat összehasonlító prospektív randomizált vizsgálatok ritkák. A rendelkezésre álló adatok túlnyomórészt a laparoszkópos jobb oldali kolektómia eredményeit vizsgálják, amelyeknél történelmileg szignifikánsan alacsonyabb a szivárgási arány, mint a bal oldali anasztomózisoknál. A kettőt összehasonlító metaanalízis nem mutatott különbséget az intra- és extracorporalis technikák közötti szivárgási arányban, bár az intracorporalis anasztomózisnak más előnyei is vannak (21,22). A fluoreszcenciás képalkotás egy újonnan megjelenő módszer, amely a műtét során használható az anasztomózis előtti vastagbélperfúzió megerősítésére; ez a technika megvalósíthatónak bizonyult a vastag- és végbélműtétek során, és a folyamatban lévő munka fogja meghatározni a szivárgási arányok csökkentésében betöltött szerepét (23).

A Dr. Eto által bemutatott kézirat részletezi az intézményükben a sebészeti gyakorlat szabványosításával kapcsolatos tapasztalataikat és annak az anasztomózisszivárgásra gyakorolt hatását (1). Ami munkájukban jól kirajzolódik, az az anasztomózisszivárgási ráták drámai csökkenése a késői vizsgálati időszakban a korai időszakhoz képest. Nem világos azonban, hogy ezek az eredmények valóban a laparoszkópos megközelítésnek, a háromszög-anasztomózisnak vagy a colorectalis anasztomózishoz használt divertáló ileosztómiának tulajdoníthatók-e. Számos tényező, mint például a sebész tapasztalata, a bélelőkészítés változásai és a fokozott felépülési utak, hogy csak néhányat említsünk, változhat az idő múlásával és befolyásolhatja az eredményeket. Ez különösen fontos, amikor a jelenlegi kohorszot összehasonlítjuk a korábbi kontrollokkal. Meglepő lenne, ha a laparoszkópos megközelítés ilyen előnyt biztosítana az anasztomózisszivárgás csökkentésében ebben a sorozatban, mivel a fent leírtak szerint több prospektív vizsgálatban nem ez volt a helyzet. Amint a szerzők megállapítják, az elfogultság szerepet játszhat ebben a vizsgálatban, mivel a nyílt vagy a minimálisan invazív reszekció elvégzéséről szóló döntés a műtétet végző sebészen múlott. Lehetséges, hogy ez a döntés vezetett ahhoz, hogy több veszélyeztetett beteg került a nyitott kohorszba. A defunkciós ileosztómia tekintetében a szerzők nem írják le azt a döntéselemzést, amely az eltérítésre vonatkozó döntést meghozta. Nem minden kolorektális anasztomózis igényel eltérítést, és még ebben a vizsgálatban is a késői csoportban a kolorektális anasztomózisoknak csak 35,8%-a volt eltérített. Az eltérítésre vonatkozó döntést befolyásoló tényezők megvitatása informatív lett volna az olvasó számára. A jelenlegi tanulmányban a szerzőknek sikerült jelentősen növelniük a háromszög-anasztomózis használatát a felosztásukban, bár érdekes módon azt állítják, hogy a többváltozós elemzés során nem azonosították a háromszög-anasztomózist az anasztomózisszivárgás csökkentésének független előrejelzőjeként. Valószínűleg ahhoz, hogy valóban megerősítsék, hogy ez az anasztomózis-konfiguráció védőelőnyt biztosít, prospektív vizsgálatra lenne szükség, amelyben a háromszög-anasztomózist más technikákkal hasonlítanák össze. Összességében a szerzők a szivárgási rátájuk idővel történő csökkenését mutatják be, bár továbbra sem világos, hogy ez összefüggésben van-e a leírt technikák átvételével.

Az anasztomózisszivárgás vizsgálatának története ehhez a cikkhez hasonlóan számos hiedelemhez vezetett, de mindeddig a legtöbbjüknél hiányoztak a megfelelő méretű, megfelelően elvégzett vizsgálatok, valamint a reprodukálható eredmények hiánya, amikor más csoportok vizsgálták őket. A műtéti technika standardizálása vonzó, és sok sebész ragaszkodik ehhez a megközelítéshez. A probléma ezzel a megközelítéssel az, hogy az egy méret gyakran nem felel meg mindenkinek; fontos az a képesség és lehetőség is, hogy a standardizált megközelítést a beteg igényeinek vagy a helyzetnek megfelelően variálni lehessen. Az anasztomózisszivárgás kiküszöbölésére irányuló törekvés a sebészeti gyakorlatból továbbra is folyamatos. Az anasztomózis gyógyulását befolyásoló számos, a beteggel kapcsolatos tényezőt továbbra is nehéz ellenőrizni, bár e tényezők ismerete segíthet a megfelelő műtét előtti tanácsadásban és az intraoperatív döntéshozatalban. A sebészekkel kapcsolatos tényezőket továbbra is vitatják. A sebészek valószínűleg továbbra is vitatkozni fognak a szivárgási arányok csökkentését célzó technikai szempontokról, bár prospektív randomizált vizsgálatok hiányában ezek a viták valószínűleg továbbra sem adnak határozott válaszokat.

Acknowledgements

None.

Footnote

Conflicts of Interest: MJ Stamos-Novadaq-tanácsadó/előadó/részvényopciók, Ethicon-tanácsadó/előadó. MT Brady nem tud összeférhetetlenségről nyilatkozni.

1. Eto K, Urashima M, Kosuge M, et al. Standardization of surgical procedures to reduce risk of anastomotic leakage, reoperation, and surgical site infection in colorectal cancer surgery: a retrospective cohort study of 1189 patients. Int J Colorectal Dis 2018;33:755-62.
2. Masoomi H, Buchberg B, Dang P, et al. Outcomes of right vs. left colectomy for colon cancer. J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8.
3. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer. JAMA Surg 2013;148:65-71.
4. Slieker JC, Daams F, Mulder IM, et al. Systematic review of the technique of colorectal anastomosis. JAMA Surg 2013;148:190-201.
5. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, et al. Az anasztomózisszivárgás kockázati tényezői végbélrák reszekciója után. Br J Surg 1998;85:355-8.
6. Lembert A. Memoire sur l’enterorraphie avec description d’un precede nouveau pour pratiquer cette operation chirurgicale. Rep Gen Gen D’Anat Physiol Pathol Clin Chir 1826;2:100-7.
7. Everett WG. A colorectalis anasztomózis egyrétegű és kétrétegű technikáinak összehasonlítása. Br J Surg 1975;62:135-40.
8. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, et al. The science of stapling and leaks. Obes Surg 2004;14:1290-8. Erratum in: Obes Surg 2013;23:2124.
9. BAKER JW. Alacsony végoldali rectosigmoidalis anasztomózis; a technika leírása. Arch Surg 1950;61:143-57.
10. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al. End-to-end versus end-to-side kapcsolt anasztomózisok végbélrák elülső reszekciója után. J Surg Oncol 2009;99:75-9.
11. Harris GJ, Lavery IC, Fazio VW. A vastagbél J tasak funkciója az idő múlásával tovább javul. Br J Surg 2001;88:1623-7.
12. Denost Q, Rouanet P, Faucheron JL, et al. To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer: The GRECCAR 5 Randomized Trial. Ann Surg 2017;265:474-80.
13. Brown S, Margolin DA, Altom LK, et al. Morbidity Following Coloanal Anastomosis: A Colonic J-Pouch vs. egyenes anasztomózis összehasonlítása. Dis Colon Rectum 2018;61:156-61.
14. Levack M, Berger D, Sylla P, et al. Laparoscopy decreases anastomotic leak rate in sigmoid colectomy for diverticulitis. Arch Surg 2011;146:207-10.
15. Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, et al. Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the ALCCaS trial. Ann Surg 2008;248:728-38.
16. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1356-63.
17. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1346-55.
18. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomized, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:210-8.
19. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1569-80.
20. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomized trial. Lancet Oncol 2005;6:477-84.
21. Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E, et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis during laparoscopic right hemicolectomy – systematic review and meta-analysis. Surg Oncol 2013;22:1-13.
22. Hellan M, Anderson C, Pigazzi A. Extracorporealis versus intracorporealis anasztomózis laparoszkópos jobb hemikolektómia során. JSLS 2009;13:312-7.
23. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, et al. Perfúziós értékelés a laparoszkópos baloldali/anteriális rezekcióban (PILLAR II): multiintézményi vizsgálat. J Am Coll Surg 2015;220:82-92.e1.