Figyelmeztetések
A diklofenák/miszoprostol egyidejű szisztémás NSAID-okkal, beleértve a COX-2-gátlókat is, történő alkalmazása kerülendő, kivéve a kis dózisú acetilszalicilsavat igénylő betegek esetében – ilyen betegeknél óvatosság javasolt, szoros ellenőrzés mellett. Szisztémás NSAID és egy másik szisztémás NSAID egyidejű alkalmazása növelheti a gyomor-bélrendszeri fekélyek és vérzések gyakoriságát.
Terhes nőknél (lásd még 4.3. pont)
Az Arthrotec 75 nem alkalmazható, kivéve, ha hatékony fogamzásgátlást alkalmaznak, és tájékoztatták őket a készítmény terhesség esetén történő szedésének kockázatairól (lásd 4.6. pont).
A címkén szerepel: “Nem alkalmazható fogamzóképes nőknél, kivéve, ha hatékony fogamzásgátlást alkalmaznak.”
Óvintézkedések
A nemkívánatos hatások minimalizálhatók a tünetek ellenőrzéséhez szükséges legkisebb hatásos adagnak a legrövidebb ideig történő alkalmazásával (lásd 4. pont.2, valamint a GI és kardiovaszkuláris kockázatokat lásd alább).
Vese/szív/hepaticus károsodás
Vese-, szív- vagy májkárosodásban szenvedő betegeknél és időseknél óvatosság szükséges, mivel a NSAID-ok alkalmazása a vesefunkció romlásához vezethet. A következő állapotokban az Arthrotec 75 csak kivételes körülmények között és szoros klinikai ellenőrzés mellett alkalmazható: előrehaladott májbetegség, súlyos dehidráció.
Egy nagy vizsgálatban, amelyben a betegek átlagosan 18 hónapig kaptak diklofenákot, a betegek 3,1%-ánál ALT/AST emelkedést figyeltek meg. Az ALT/AST emelkedések általában 1-6 hónapon belül jelentkeznek. A klinikai vizsgálatokban diklofenákot kapott betegeknél májgyulladást figyeltek meg, a forgalomba hozatal utáni tapasztalatok szerint pedig egyéb májreakciókról, többek között sárgaságról és májelégtelenségről számoltak be. A diklofenák/miszoprostol kezelés alatt a májfunkciót rendszeresen ellenőrizni kell. Ha a diklofenák/miszoprostol alkalmazására károsodott májfunkció esetén kerül sor, szoros megfigyelés szükséges. Ha a kóros májvizsgálatok továbbra is fennállnak vagy súlyosbodnak, ha a májbetegségnek megfelelő klinikai jelek és tünetek alakulnak ki, vagy ha szisztémás manifesztációk jelentkeznek, a diklofenák-kezelést abba kell hagyni.
A diklofenák metabolitjai elsősorban a vesén keresztül eliminálódnak (lásd 5.2. pont). Nem vizsgálták, hogy a metabolitok milyen mértékben halmozódhatnak fel veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Mint más NSAID-ok esetében, amelyek metabolitjai a vesén keresztül választódnak ki, a jelentősen károsodott vesefunkciójú betegeket szorosabban kell ellenőrizni.
Ritka esetekben az NSAID-ok, beleértve a diclofenac/misoprostolt is, intersticiális nephritis, glomerulitis, papilláris nekrózis és nefrotikus szindróma kialakulását okozhatják. A NSAID-ok gátolják a vese prosztaglandin szintézisét, amely támogató szerepet játszik a vese perfúzió fenntartásában azoknál a betegeknél, akiknél a vese véráramlása és vérmennyisége csökken. Ezekben a betegekben az NSAID adása nyilvánvaló vese dekompenzációt idézhet elő, amelyet jellemzően az NSAID-terápia abbahagyásával a kezelés előtti állapot helyreállítása követ. Az ilyen reakció legnagyobb kockázatának a pangásos szívelégtelenségben, májcirrózisban, nefrotikus szindrómában szenvedő, nyílt vesebetegségben szenvedő betegek és az idősek vannak kitéve. Az ilyen betegeket gondosan ellenőrizni kell a NSAID-terápia alatt.
Azoknak a betegeknek, akiknek a kórtörténetében magas vérnyomás és/vagy enyhe vagy közepes mértékű pangásos szívelégtelenség szerepel, megfelelő ellenőrzésre és tanácsadásra van szükségük, mivel a NSAID-terápia kapcsán folyadékvisszatartásról és ödémáról számoltak be.
A diklofenák/misoprostol, mint minden NSAID, új hipertónia kialakulásához vagy a már meglévő hipertónia súlyosbodásához vezethet, bármelyik hozzájárulhat a kardiovaszkuláris események gyakoriságának növekedéséhez. A NSAID-okat, beleértve a diklofenákot/misoprostolt is, óvatosan kell alkalmazni magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. A diclofenac/misoprostol terápia megkezdésekor és a kezelés teljes időtartama alatt szorosan ellenőrizni kell a vérnyomást.
A kardiovaszkuláris események jelentős kockázati tényezőivel (pl. magas vérnyomás, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) rendelkező betegeket csak gondos mérlegelés után szabad diclofenakkal kezelni. Mivel a diklofenák kardiovaszkuláris kockázatai a dózissal és az expozíció időtartamával növekedhetnek, a lehető legrövidebb időtartamot és a legkisebb hatékony napi adagot kell alkalmazni. A beteg tüneti enyhítés iránti igényét és a terápiára adott válaszát rendszeresen újra kell értékelni.
Klinikai vizsgálatok és epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy a diklofenák alkalmazása, különösen nagy dózisban (napi 150 mg) és hosszú távú kezelésben a súlyos artériás trombotikus események (például szívinfarktus vagy stroke) kis mértékben megnövekedett kockázatával járhat.
Az orvosoknak és a betegeknek ébernek kell lenniük az ilyen események kialakulására, még korábbi kardiovaszkuláris tünetek hiányában is. A betegeket tájékoztatni kell a súlyos kardiovaszkuláris toxicitás jeleiről és/vagy tüneteiről, valamint az ezek megjelenése esetén teendő lépésekről (lásd 4.3. pont).
Vérrendszer/gyomor-bélrendszer
A NSAID-ok, beleértve a diklofenak/misoprostolt is, súlyos gasztrointesztinális (GI) mellékhatásokat okozhatnak, beleértve a gyomor, a vékonybél vagy a vastagbél gyulladását, vérzését, fekélyét és perforációját, amelyek végzetesek lehetnek. Ha a diklofenákot/misoprostolt kapó betegeknél GI-vérzés vagy fekélyesedés lép fel, a kezelést meg kell szüntetni. Ezek az események a kezelés során bármikor előfordulhatnak, figyelmeztető tünetekkel vagy anélkül, illetve olyan betegeknél, akiknél korábban már előfordultak súlyos GI események.
A NSAID-okkal kezelt betegeknél a legnagyobb a kockázata az ilyen típusú GI-szövődmények kialakulásának: a nagyobb dózisban kezeltek, az idősek, a szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegek, az egyidejűleg acetilszalicilsavat, kortikoszteroidokat, szelektív szerotonin-visszavétel-gátlókat alkalmazó betegek, az alkoholt fogyasztó betegek vagy olyan betegek, akiknél korábban már volt vagy aktív gyomor-bélrendszeri betegség, például fekély, GI-vérzés vagy gyulladásos állapot.
Ezért a diklofenákot/misoprostolt óvatosan kell alkalmazni ezeknél a betegeknél, és a kezelést az elérhető legkisebb adaggal kell kezdeni (lásd 4.3 pont).
A NSAID-ok, beleértve a diklofenákot is, a gasztrointesztinális anasztomózisszivárgás fokozott kockázatával járhatnak. Szoros orvosi felügyelet és óvatosság ajánlott, ha a diklofenákot gasztrointesztinális műtét után alkalmazzák.
Azoknak a betegeknek, akiknek a kórtörténetében már előfordult GI-toxicitás, különösen ha idősek, minden szokatlan hasi tünetet (különösen a GI-vérzést) jelenteniük kell, különösen a kezelés kezdeti szakaszában. Óvatosság javasolt olyan betegeknél, akik egyidejűleg olyan gyógyszereket kapnak, amelyek növelhetik a fekély vagy vérzés kockázatát, mint például az orális kortikoszteroidok, , szelektív szerotonin-visszavétel gátlók vagy vérlemezke-ellenes szerek, mint például az aszpirin (lásd 4.5 pont). Az NSAID-ok, beleértve az Arthrotec 75-öt is, szájon át szedhető véralvadásgátlókkal való egyidejű alkalmazása növeli a GI és a nem-GI vérzés kockázatát, ezért óvatosan kell adni. Az orális antikoagulánsok közé tartoznak a warfarin/kumarin típusú és az újszerű orális antikoagulánsok (pl. apixaban, dabigatran, rivaroxaban). A warfarint/kumarin típusú antikoagulánst szedő betegeknél ellenőrizni kell az antikoagulációt/INR-t (lásd 4.5. pont).
Az Arthrotec 75 más NSAID-okkal együtt csökkentheti a vérlemezkeaggregációt és meghosszabbíthatja a vérzési időt. Vérképzőszervi rendellenességek vagy alvadási zavarokkal járó állapotok esetén, illetve olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében cerebrovaszkuláris vérzés szerepel, fokozott felügyelet javasolt.
Óvatosság szükséges fekélyes vastagbélgyulladásban vagy Crohn-betegségben szenvedő betegeknél, mivel ezek az állapotok súlyosbodhatnak (lásd 4.8. pont).
Óvatosság szükséges idős betegeknél és kortikoszteroidokkal, más NSAID-okkal vagy véralvadásgátlókkal kezelt betegeknél (lásd 4. pont.5).
Bőrreakciók
Az NSAID-ok, köztük a diklofenák/misoprostol alkalmazásával kapcsolatban nagyon ritkán súlyos, részben halálos kimenetelű bőrreakciókat jelentettek, beleértve az eozinofil és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakciót (DRESS-szindróma), exfoliatív dermatitist, Stevens-Johnson-szindrómát és toxikus epidermális nekrolízist (lásd 4.8. pont). Úgy tűnik, hogy a betegeknél a terápia korai szakaszában a legnagyobb a kockázata ezeknek az eseményeknek, az események kialakulása az esetek többségében a kezelés első hónapjában következik be. A diklofenák/miszoprostol alkalmazását a bőrkiütés, nyálkahártya elváltozás vagy a túlérzékenység bármely más jelének első megjelenésekor abba kell hagyni.
Túlérzékenység
A NSAID-ok hörgőgörcsöt válthatnak ki olyan betegeknél, akik hörgőasztmában vagy allergiás betegségben szenvednek, vagy akiknek a kórtörténetében asztma vagy allergiás betegség szerepel.
Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák esetében is előfordulhatnak ritka esetekben allergiás reakciók, beleértve az anafilaxiás/anafilaktoid reakciókat is, anélkül, hogy korábban a gyógyszerrel való expozíciónak kitéve lett volna. A túlérzékenységi reakciók Kounis-szindrómává, súlyos allergiás reakcióvá is fajulhatnak, amely szívinfarktushoz vezethet. Az ilyen reakciók megjelenő tünetei közé tartozhat a diklofenák allergiás reakciójával együtt fellépő mellkasi fájdalom.
Hosszú távú kezelés
Minden olyan beteget, aki hosszú távú NSAID-kezelésben részesül, elővigyázatosságból ellenőrizni kell (pl. vese-, májfunkció és vérkép). A hosszú távú, nagy dózisú fájdalomcsillapító/gyulladáscsökkentő kezelés során fejfájás jelentkezhet, amelyet nem szabad a gyógyszer nagyobb dózisával kezelni.
– Az Arthrotec elfedheti a lázat és ezáltal az alapjául szolgáló fertőzést.
– A galaktóz intolerancia, a teljes laktázhiány vagy a glükóz-galaktóz malabszorpció ritka örökletes problémáiban szenvedő betegek ne szedjék ezt a gyógyszert.
Nátriumtartalom
Az Arthrotec kevesebb mint 1 mmol nátriumot (23 mg) tartalmaz tablettánként. Az alacsony nátriumtartalmú diétát folytató betegeket tájékoztathatjuk, hogy ez a gyógyszer lényegében “nátriummentes”.