A kollégium szereti a portális hipertóniát és az aszcitiszt. Többször rákérdeztek ezekre az állapotokra (bár az utóbbi kb. hat évben elhanyagolták). A korábbi dolgozatok SAQ-jai a következők:
- 14. kérdés a 2001-es második dolgozatból (aszcitiszes folyadék elemzéséből származó információk)
- 5.3. kérdés a 2020-as első dolgozatból (fertőzöttnek tűnik önnek ez a folyadék?)
Nem létezik egyetlen olyan dolgozat sem, amely mérvadóan kimondaná, hogy “ez minden lehetséges dolog, amit egy aszcitiszes folyadékmintával lehet csinálni”, ami lényegében ennek a fejezetnek a témája. Egy FOAM-forrás, amely közel jár ehhez a témához, Mike Cadogan LITFL-oldala erről a témáról, és az időszegény vizsgázónak valószínűleg ezt kellene először megnéznie, mivel LITFL-értékű tekintélyt képvisel, és éppoly átfogó, mint amennyire rövid. Ha valamit egy lektorált kiadványból szeretnénk, akkor fordulhatunk Ward egy régi, 1982-es cikkéhez, amely magas színvonalú, de sajnos a Taylor & Francis által fizetős. Tarn & Lapworth (2010) szintén kiváló, de ingyenes.
Az eredményeket és azok jelentését itt olyan sorrendben tárgyaljuk, mint a 2020-as év első dolgozatának 5.3. kérdésében, ahol a gyakornokokat egy “krónikus májbetegség exacerbációjában” szenvedő beteg ascitikus folyadékának értelmezésére kérték fel.
Az aszcitiszes folyadék megjelenése
Hosszú idő óta nem fordulhat elő, hogy egy orvosnak gondosan meg kelljen vizsgálnia az aszcitiszes folyadék megjelenését azzal az elvárással, hogy ezután e vizsgálat alapján pontos kezelési döntéseket tudjon hozni a beteggel kapcsolatban. Napjainkban az ilyen klinikusok szinte kihaltak. Berner és munkatársai a BMJ 1981-es szerkesztőségi cikkében valószínűleg az utolsó képviselői voltak ennek a csoportnak. “A folyadék szabad szemmel való megjelenéséből sokat
lehet
tanulni” – mondják, és nem adnak hivatkozást a következőkre:
…”.a vérfestés traumára vagy karcinómára utal, a chylous folyadék nyirokcsomó-elzáródás esetén található, és a diagnózist megerősíti, ha a chylomikronok a felülúszó folyadékba válnak; a zavarosság fertőzésre utal; az epefestés traumával, pancreatitisszel, epekővel, neoplasiával és friss epeúti műtéttel függ össze; a tiszta, szalmaszínű folyadék pedig parenchymás májbetegségben fordul elő.”
Az apai tekintély további fokozása érdekében hozzá kell tenni, hogy Charles Berner már 1964-ben cikkeket publikált az ascites elemzéséről, tehát valóban olyan emberről van szó, aki sok ascites folyadékot látott. Az ember elvárná egy ilyen valakitől, hogy egy pillanatig elgondolkodva kóstolgassa a mintát, majd pontosan jelentse annak sejtszámát.
Valójában mennyire pontos az aszcitiszes folyadék durva megjelenése? Nem meglepő módon a legnagyobb érdeklődés ennek a kérdésnek a megválaszolása iránt az erőforrásokban szegény környezetből érkezett. Aminiahidashti és munkatársai (2014) szerint a tiszta, szalmaszínű folyadék megjelenése nem zárja ki az SBP-t. Az általuk vizsgált betegcsoportban a szép, normálisnak tűnő folyadékmintával rendelkezők 29%-ának volt citológiai bizonyítéka a fertőzésre.
a ascitikus folyadék pH-ja
Ez a vizsgálat annyira homályos, hogy a szerző helyi laboratóriuma úgy tűnik, automatikusan törli a mintát, feltételezve, hogy a vizsgálat annyira abszurd, hogy senki sem rendelhette meg szándékosan. Abban a ritka helyzetben, amikor valakit annyira érdekel az eredmény, hogy valóban felhívja a laboratóriumot, előállhat egy olyan helyzet, amikor a pH-t valóban közlik, de nem kifinomultabb módszerekkel, mint egy vizeletvizsgálati mérőlap gyors bemártása.
Mi értelme van ennek? Hát. Ez egy újabb biomarker a spontán bakteriális hashártyagyulladásra. Konkrétan azt mondják, hogy a savas pH összefügg az SBP-vel. A baktériumok (pl. E.coli, E.faecalis) az aszcitális folyadékban savas metabolitok (laktát, acetát, formiát, szukcinát) kiválasztásával megváltoztatják a pH-t, és ez a változás látszólag eléggé megbízható. Gitlin és munkatársai (1982) például azt találták, hogy sorozatukban a 7,31-nél kisebb pH összefüggésbe hozható az SBP-vel. Sajnos ezt a másodtizedes pontosságot vérgázelemző készülékkel érték el. Általában ez sem áll rendelkezésre, mivel a Radiometer helyi képviselője biztosította a szerzőt, hogy bármilyen kísérlet arra, hogy a modern készülékekbe bármi mást, csak vért töltsenek, érvényteleníti a garanciát.
Aszcitális folyadék sejtszám
Az aszcitális folyadékban lévő eritrociták száma akkor határozza meg az aszciteszt “vérzésesnek”, ha a szám meghaladja a 10 000 sejt/μl értéket. Ez elég ahhoz, hogy a folyadék felismerhetően rózsaszínűnek tűnjön. Ez mit jelent? Úgy tűnik, semmi konkrétumot; a kutatók nem tudták ezt a leletet olyan specifikus csúnyasági formához társítani, amelynek érzékeny vagy specifikus markere lehetne. Valószínűleg semmi jót sem jelent, azaz az ember nem fogadná örömteli pozitív tulajdonságként. Urrunaga és munkatársai (2013) azt találták, hogy ezeknél a betegeknél a nem vérzéses ascitesben szenvedőkhöz képest sokkal nagyobb volt a kockázata annak, hogy egy hónapos követés után meghalnak, valamint nagyobb volt a kockázata annak, hogy SBP-t és hepatocelluláris karcinómát találnak náluk.
Egy RBC-t nem lehet jelenteni, mert a mintában lévő összes vér megalvadt a szállítás és feldolgozás során. A mikrorögök jelenléte a folyadékban arra utal, hogy az RBC-k ott voltak, de aztán valamilyen rejtélyes hatás miatt mind megalvadtak, és a valódi RBC-számot nem lehet jelenteni. “Rejtélyes” azért, mert a peritoneális folyadékról konvencionálisan azt feltételezik, hogy nem nagyon alvad, mert nagyon kevés alvadási fehérjét tartalmaz (Pattinson és mtsi., 1981). A vérrögök jelenléte arra utal, hogy valamilyen kellemetlen prokoagulációs folyamat zajlik, ráadásul a peritoneális kapillárisok sokkal porózusabbak, mint kellene, és véralvadási faktorokat bocsátanak ki a peritoneális üregbe (ami normális esetben nem történne meg, mivel ezek mind túl nagyok). Mindez nagyon úgy hangzik, mintha rosszindulatú daganat lenne. A szerző azonban fél óra guglizás után semmit sem tud megerősíteni mindebből, mivel úgy tűnik, sehol nem írtak semmit erről a leletről. Így ez az egész bekezdés nem áll másból, mint spekulációból.
A fehérvérsejtszámot úgy kell értelmezni, hogy a tenyésztés és a gramfestés kimutatott-e baktériumokat, és hogy hány különböző faj volt. Ezt a táblázatot Koulaouzidis és Such & Runyon (1998) 2009-es cikkéből rekonstruáltuk:
| Kultúra | WCC <250\mm3 | WCC > 250/mm3 |
| Negatív | Normális aszcitisz folyadék | Kultúra-negatív neutrocitikus ascites |
| Egyetlen organizmus | Monomikrobiális noneutrocitikus bacterascites |
Spontán bakteriális peritonitis |
| Multiorganizmusok | Polymikrobiális bacterascites | Szekunder bakteriális peritonitis |
Az ascitális folyadékba potenciálisan más sejtek is bekúszhatnak, és a bőségük figyelmeztethet valami ocsmány dolog jelenlétére:
- A limfociták feleslege a limfóma diagnózisához vezethet.
- A makrofágok váratlan bősége HIV-et jelenthet.
- Az eozinofília eozinofil oesophagitisre utalhat.
Az ascitikus folyadék fehérje
A normális cirrózissal ascitikus folyadék fehérjetartalma annak a következménye, hogy a plazmafehérjét a szivárgó peritoneális kapilláris membránon keresztül az ultraszűrt vízzel együtt a koncentrációgradiens mentén kiszorított oldott fehérje húzza ki. Ennek alacsony fehérje:folyadék arányt kell eredményeznie, akárcsak a transsudatív pleurális folyadékgyülemnek. Ha azonban valami nemkívánatos dolog történne (pl. egy mesenterialis tumor vagy bakteriális fertőzés, amely a kapillárisok még szivárgóbbá válását okozza), a folyadék fehérjetartalmának növekednie kellene. Az aszcitiszfehérje-szint ezért hasznos lehet riasztásként, jelezve, hogy intraperitoneális kellemetlenségek után kell nézni.
A klasszikus történelemben a teljes aszcitiszfolyadék fehérje volt a szokásos mért változó; de újabban az albumin mérése vált népszerűvé, és még újabban a szérum-aszcitisz-albumin gradiens (SAAG) lett a standard. Ez egy gradiens, nem pedig arányszám, és úgy számítják ki, hogy a szérumalbuminból kivonják az ascites albuminját:
SAAG = (a szérum albumin koncentrációja) – (az ascitiszfolyadék albumin koncentrációja)
Az eredményt (legalábbis helyenként) g/L vagy g/dL formában közlik. Minden 11 g/L feletti érték a portális hipertóniát azonosítja az ascites okaként (Pare et al, 1983); azaz ha a szérum albuminszintje 20 (mint sok intenzív osztályos beteg esetében), az ascitisz albumin koncentrációjának 9 alatt kell lennie. Bármilyen szérumszerűnél magasabb albumin-koncentráció arra utalna, hogy valami szörnyűség történik, de azt nem mondaná meg, hogy pontosan mi az. A magas aszcitális albumin-tartalom ugyanolyan valószínűséggel lehet SBP, rosszindulatú daganat, tuberkulózis és így tovább jele. Ez meglehetősen érzékeny; valójában még a portális véna akut elzáródása is olyan aszcitiszes folyadékot eredményez, amelynek SAAG értéke 11 alatt van (Spaander és mtsi., 2010)
Aszcitiszes folyadék LDH
A laktát-dehidrogenáz-tartalma egy másik biomarker, amelynek kevés diagnosztikai specificitása van, azon kívül, hogy képes elkülöníteni az aszcitiszt a “cirrózis” és “valami rosszabb” kategóriákba. Ha a határértéket 400 U/ml-nél hagyjuk, akkor a peritoneális malignitás felismerésében az érzékenysége 70% körüli (Banerjee és mtsi., 2011, valamint Ekpe és mtsi., 2018). Régebben szérum LDH-szintet is csináltak, majd összehasonlították az arányt (a’la Light kritériumai). Boyer és munkatársai (1978) megállapították, hogy a 0,6-nál nagyobb aszcitisz/szérum LDH-arány gyakran fordult elő tuberkulózisos vagy bakteriális aszcitiszben, valamint hasnyálmirigy-gyulladásban és rosszindulatú daganatban szenvedő betegeknél.
Egy sor egyéb vizsgálat, amelyet elképzelhető, hogy elrendelhetne
Egy elborult forgatókönyvben, ahol a gyakorlatát nem vizsgálják nagyon alaposan, és mindenki, aki Önnel dolgozik, túl fiatal ahhoz, hogy megkérdőjelezze a döntéshozatalát, milyen őrült vizsgálatokat rendelhetne el egy aszcitiszes folyadékmintán?
- Amiláz/lipáz – a hasnyálmirigy-gyulladásnak az ascites okaként való megfontolásához
- Gram-festés – baktériumokra
- Tintafestés – hifákra
- ZN-festés savas…gyors bacilusok (tuberkulózis)
- Kultúra/érzékenység
- Citológia – rosszindulatú sejtek jelenléte
- Trigliceridek – emelkedett a chylous ascitesben
- Alfa-foetoprotein – HCC vizsgálatára
- Kreatinin (valóban vizelet?)