Abstract
A Palmoplantaris keratodermia az örökletes és szerzett rendellenességek heterogén csoportja, amelyet a tenyér és a talp rendellenes megvastagodása jellemez. A hypothyreosis a palmoplantaris keratoderma szokatlan oka, amelyről ritkán számol be az irodalom. Egy 43 éves nő esetéről számolunk be, aki 3 hónapja jelentkezett diffúz palmoplantáris hyperkeratóriával, amely nem reagált helyi keratolitikumokra és kortikoszteroidokra. Korábbi orvosi és családi kórtörténete nem volt említésre méltó. A közelmúltban aszténiára, hangulatváltozásra és székrekedésre panaszkodott. A laboratóriumi vizsgálat autoimmun pajzsmirigygyulladást mutatott ki pajzsmirigy-alulműködéssel. A szerzett palmoplantáris keratoderma egyéb okait kizárták. A hormonpótló kezelés megkezdése után a bőr állapotának fokozatos javulását figyelték meg. A szerzett palmoplantáris keratoderma mögöttes okainak diagnosztizálása nehéz feladat lehet; felismerése azonban elengedhetetlen a sikeres kezelési eredményekhez. Bár nagyon ritka társulásról van szó, a szerzett palmoplantaris keratodermás betegeknél hypothyreosisra kell gyanakodni, különösen, ha az szisztémás tünetekkel együtt jelentkezik.
1. Bevezetés
A palmoplantáris keratoderma az örökletes és szerzett rendellenességek heterogén csoportja, amelyet a tenyér és a talp rendellenes megvastagodása jellemez. A szerzett palmoplantáris keratoderma számos kiváltó okkal hozható összefüggésbe, mint például pikkelysömör, lichen planus, pityriasis rubra pilaris, ekcéma, Reiter-szindróma, gombás fertőzések, keratoderma climactericum, trauma, gyógyszerek, vegyi anyagok és rosszindulatú daganatok .
A pajzsmirigybetegségek nagy gyakorisággal fordulnak elő az orvosi gyakorlatban. A hypothyreosis a pajzsmirigyhormonok hiányából eredő gyakori endokrin rendellenesség, amelyet leggyakrabban autoimmun thyreoiditis okoz. A pajzsmirigy-alulműködés számos leggyakoribb tünete és jele nem specifikus . A hypothyreoid állapot sokféle bőrlelettel társul ; azonban a palmoplantáris keratodermával való társulását ritkán írják le az orvosi irodalomban.
2. Az eset bemutatása
Egy 43 éves fekete bőrű nő 3 hónapja szimmetrikus, diffúz és sárgás hiperkeratózissal jelentkezett a tenyereken és talpakon. A talpi felületek voltak leginkább érintettek, fájdalmas repedésekkel (1. és 2. ábra). Az utóbbi 2 hónapban a helyi gombaellenes szerekkel, orális terbinafinnal és helyi kortikoszteroidokkal történő kezelés ellenére progresszív romlás volt tapasztalható. Általános viszketéssel járó száraz bőr is megfigyelhető volt. A nyak vizsgálata nem volt feltűnő. A többi fizikális vizsgálat (beleértve a körmöket, a nyálkahártyát és a hajat) normális volt. Asztenia, hangulatváltozás érzelmi labilitással, székrekedés és menstruációs zavarok voltak jelen az elmúlt 4 hónapban. A kórtörténete nem volt említésre méltó. Tagadta, hogy bármilyen gyógyszert szedne. A családi anamnézis negatív volt bőrgyógyászati betegségekre vonatkozóan.
Diffúz talpi keratoderma, fájdalmas repedésekkel.
Diffúz tenyérkeratoderma sárgás árnyalattal.
A lehetséges fertőző, szisztémás vagy malignus állapotok kivizsgálására teljes laboratóriumi és képalkotó vizsgálatot végeztek. A rutin laboratóriumi vizsgálatok normálisak voltak, kivéve az emelkedett összkoleszterint (295 mg/dl) és LDL-koleszterint (205 mg/dl). A pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok emelkedett pajzsmirigy-stimuláló hormont (17,5 U/ml; normál tartomány 0,35-4,94) és csökkent szabad trijód-tironin (1,45 pg/ml; normál tartomány 1,71-3,71) és szabad tiroxin (0,46 ng/dl; normál tartomány 0,7-1,48) értékeket mutattak. A pajzsmirigy-peroxidázzal szembeni keringő antitestek emelkedettek voltak (534 U/ml), a tiroglobulin antitest negatív volt. Az egyéb immunológiai tesztek (reumatoid faktor, antinukleáris antitestek, antiduplaszálas DNS antitestek, antiextrahálható nukleáris antigén antitestek és komplement antitestek) szintén normálisak vagy negatívak voltak. A hepatitis B- és C-vírus, a humán immunhiányos vírus 1 és 2, a Treponema pallidum és a bélparaziták okozta fertőzéseket kizárták. A bőrből és a körmökből vett gombatenyészetek negatívak voltak. A tumormarkerek (CEA, CA 19-9, CA-125, CA 15-3, β2-mikroglobulin és AFP) normálisak voltak. A hasi és kismedencei ultrahang, a mammográfia és a mellkasi röntgenfelvétel rendben volt. A pajzsmirigy ultrahangvizsgálat homogén ultrahangos pajzsmirigy-képet mutatott, és kizárta a göböket és a göböt. A beteg megtagadta a bőrbiopsziához való hozzájárulást.
Kezdetben empirikus kezelést kezdtünk bőrpuhítókkal, lokális keratolitikumokkal (karbamid, szalicilsav) és 20 mg/nap izotretinoinnal. E kezelések ellenére a palmoplantáris keratoderma rosszabbodását figyelték meg. A bőr xerózisa javult a helyi bőrpuhító szerekkel történő kezelés után. Később, az autoimmun pajzsmirigygyulladás okozta primer hypothyreosis diagnózisával a beteget a belgyógyászati osztályra utalták, és levothyroxin (0, 1 mg/nap) terápiát kezdtek. Lassú és progresszív javulás volt tapasztalható, a bőrleletek részleges és teljes klinikai remissziója a hormonpótló terápia 3, illetve 9 hónapjában következett be (3. és 4. ábra). A szisztémás tünetek szintén kiválóan és tartósan reagáltak a kezelésre. A 24 hónapos követés után a nő továbbra is levothyroxint szed, a pajzsmirigyfunkciós tesztek normálisak, és a dermatózis nem újult ki.
A plantáris keratoderma javulása 9 hónapos levothyroxinterápia után.
A palmar hyperkeratosis teljes klinikai remissziója 9 hónapos levothyroxin terápia után.
3. Megbeszélés
A palmoplantáris keratodermák a rendellenességek változatos csoportját alkotják, melyeket a tenyér és a talp bőrének túlzott keratin okozta megvastagodása jellemez. A palmoplantaris keratodermák feloszthatók aszerint, hogy öröklött vagy szerzettek. Az örökletes palmoplantáris keratodermák általában csecsemőkorban jelentkeznek, pozitív családi anamnézissel (autoszomális domináns vagy recesszív), és társuló jellemzőkkel járhatnak (a bőr, a haj, a fogak, a körmök, a verejtékmirigyek és/vagy más szervek elváltozásai) . A szerzett palmoplantáris keratoderma a tenyér és/vagy a talp nem örökletes, nem súrlódó hiperkeratózisaként definiálható, amely az érintett akrális területek felszínének több mint felét érinti . Az örökletes formákhoz hasonlóan ez is az epidermális érintettség 3 klinikai mintázatába sorolható: diffúz, fokális és pontszerű. A szerzett palmoplantáris keratoderma multietológiai betegség, ezért ezen betegek diagnosztikai megközelítésében elengedhetetlen az átfogó anamnézis és a teljes fizikális vizsgálat.
A bőr működése a szervezet általános állapotától függ, és hormonok, például a pajzsmirigy szabályozzák. A hypothyreosis száraz bőrrel, hypohidrosissal, generalizált myxödémával, purpurával, ecchymosissal, xantomákkal, carotenodermiával, pruritusszal és pyodermitisszel járhat . Az autoimmun pajzsmirigygyulladás, más néven Hashimoto thyreoiditis, olyan pajzsmirigybetegség, amely a pajzsmirigy ellen irányuló immunválasz eredményeként alakul ki. Ez a leggyakoribb oka a pajzsmirigy alulműködésnek. A laboratóriumi leletek közé tartozik az emelkedett pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH), az alacsony tiroxinszint, a hiperkoleszterinémia és a pajzsmirigy autoantitestek jelenléte .
A pajzsmirigy alulműködés ritkán társult palmoplantáris keratodermával. Tudomásunk szerint az irodalomban mindössze 8 esetről számoltak be . Ezt a ritka társulást először 1952-ben Shaw és munkatársai írták le . Tan és Sarkani 1977-ben írta le a tenyérkeratodermával járó myxödémát. Később, 1986-ban Hodak és munkatársai egy 63 éves nő esetéről számoltak be, akinek 13 éves kórtörténetében a kezek és a lábak myxödémával társuló súlyos hyperkeratózisa volt kezelhetetlen. Szembetűnő javulást tapasztaltak 3 hónappal a pajzsmirigyhormonnal végzett szubsztitúciós terápia bevezetése után. Azóta 5 hasonló esetről számoltak be. A betegek többségénél a pajzsmirigy alulműködést autoimmun pajzsmirigygyulladás okozta . A keratoderma jellegzetes klinikai jellemzői közé tartozik a sárgás árnyalat, a kifejezett súlyosság, a talpak diffúz érintettsége és a tenyerek korlátozottabb érintettsége, a helyi kortikoszteroidokra és keratolitikumokra adott válasz hiánya, valamint a pajzsmirigyhormon-pótlásra adott gyors válasz. A szövettani leletek nem specifikusak, kifejezett hyperkeratosis és acanthosis mellett. Az összes korábban publikált esettel ellentétben, amelyekben myxödéma volt jelen, esetünkben a klinikai vizsgálat normális volt, kivéve a palmoplantáris keratoderma és a száraz bőr jelenlétét. Betegünk szisztémás panaszai, mint az aszténia, székrekedés és menstruációs zavarok nem voltak specifikusak, és könnyen az öregedési folyamatnak és/vagy pszichés stressznek tulajdoníthatók. Minden korábbi beszámolóban a helyi kortikoszteroidokra és keratolitikumokra adott válasz hiánya is megfigyelhető volt. Ez a tény ellentétben áll a pajzsmirigy hormonpótlásra adott kiváló klinikai válasszal, amely 1 hónaptól 9 hónapig tartó kezelés után teljes klinikai remissziót eredményezett. Hasonlóképpen, esetünkben tartós klinikai választ figyeltek meg a levothyroxin kezelésre, ami alátámasztja a hypothyreosis és a palmoplantaris keratoderma közötti okozati összefüggést. Etiopatogenezise továbbra sem tisztázott, de a sejtek közötti stratum corneum lipidek zavarával hozható összefüggésbe .
A hypothyreosis okozta szerzett palmoplantaris keratoderma reverzibilis állapot, és felismerése elengedhetetlen a sikeres kezelési eredményekhez. Bár ritka társulásról van szó, a hypothyreosisra a szerzett palmoplantáris keratoderma differenciáldiagnózisában is gondolni kell.