Discussion
A piacon számos vérnyomáscsökkentő szer áll rendelkezésre. Ezen gyógyszerek bármelyike monoterápiaként önmagában alkalmazva csak a magas vérnyomásban szenvedő betegek 40-60%-ánál hatásos.7 Számos tanulmány számolt be arról, hogy a két különböző osztályba tartozó vérnyomáscsökkentő szerek kombinációs kezelése hasznos és ígéretes a magas vérnyomásban szenvedő betegek vérnyomásának szabályozásában.89 A kalciumcsatorna-blokkolók és ACE-gátlók kombinációban jobban csökkentik a vérnyomást, mint bármelyik gyógyszer önmagában.5 Jelen vizsgálatban az amlodipin és a lisinopril kombinációjával a vérnyomás célértékre való hatékonyabb csökkentését figyeltük meg. Singeret al nagyobb vérnyomáscsökkentő hatást mutatott ki nifedipin és kaptopril kombinációjakor.5 A kombináció hatását azonban rövid ideig tartónak találták. Hasonló megfigyeléseket tettek egy kis betegcsoportban is, akik kaptopril és nifedipin kombinációját kapták.10
Bár a kombináció hatékonyabb volt a vérnyomáscsökkentésben, mint a monoterápia, a megfelelő vérnyomáskontrollhoz gyakori adagolásra volt szükség.11 A jelen vizsgálatban a két osztály hosszú hatású gyógyszerének, az amlodipinnek és a lisinoprilnek a kombinációja még 24 órával az adagolás után is jobban csökkentette a vérnyomást, mint bármelyik gyógyszer önmagában. Ez egyértelműen azt mutatja, hogy a kombinációnak jelentős kiegészítő és tartós hatása van a vérnyomásra.
A jelen vizsgálatban a lisinopril kezelési fázis végén a betegek 72%-ánál sikerült a DBP-t a célértékre csökkenteni, amlodipinnel pedig a betegek 71%-ánál sikerült ezt elérni.
A két gyógyszer kombinációja, függetlenül a sorrendtől, a betegek 100%-ánál csökkentette a vérnyomást a célértékre. Talán a leghatékonyabb és koncepcionálisan legvonzóbb megközelítés azon betegek kezelésében, akiknél az ACE-gátló vagy kalciumcsatorna-blokkoló monoterápia sikertelen, a két szer kombinálása, ezáltal a fő vazokonstrikciós mechanizmusok blokkolása.12 A kalciumcsatorna-blokkoló hatékonyságát fokozza az ACE-gátló, metildopa vagy β-blokkoló egyidejű alkalmazása.13
Az enyhe vagy mérsékelt hipertóniában szenvedő betegek kilencven százaléka kontrollálható ACE-gátló és kalciumcsatorna-blokkoló, α-adrenerg receptorblokkoló vagy diuretikum kombinációjával.14
Az izolált szisztolés hipertónia a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás egyértelmű kockázati tényezője, függetlenül a diasztolés emelkedéstől. E szövődmények közé tartozik a koszorúér-betegség, a stroke és a szívelégtelenség.15 Az emelkedett SBP a myocardialis oxigénfogyasztás növekedéséhez vezet, ami az akut coronariaesemény fokozott emelkedésével jár, az SBP csökkentése, és így különösen ischaemiás szívbetegségben szenvedő hipertóniásoknál előnyös lehet.16 Jelen vizsgálatban az SBP csökkentése amlodipin és lisinopril kombinációjával előnyös. Egy kettős vak, placebokontrollált vizsgálatban egy új kalciumantagonista, a lacidipin 2 mg-os és 4 mg-os adagja az SBP-variabilitás jelentős csökkenését okozta, és az artériás hipertónia megfelelő kontrollját biztosította.17 A jelen vizsgálatban alkalmazott két gyógyszercsoport additív hatásának mechanizmusa nem világos. A dihidropiridinek, mint például a nifedipin, akut natriurézist és diurézist18 okoznak, ami hosszú távú nátrium- és vízveszteséget eredményez.19 Ez a hatás valószínűleg az amlodipin esetében is fennáll.20 A nátrium- és vízveszteség a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódásához vezet a dihidropiridin kalciumantagonistákkal történő kezelés után, ami az angiotenzin II keringő koncentrációjának növekedését tükrözi. Ezek a hatások valószínűleg részben ellensúlyozzák a dihidropiridinek vérnyomáscsökkentő hatását.20 ACE-gátló hozzáadása gátolja az angiotenzin II aktivitás emelkedését, és így potenciálja a kalciumcsatorna-blokkolók vérnyomásra gyakorolt hatását. Az ACE-gátlók azáltal is fokozhatják a dihidropiridinek hatását, hogy pufferelik a baroreflex által közvetített, a kalciumcsatorna-blokkolók okozta vazodilatációhoz kapcsolódó szívfrekvencia-emelkedést, vagy közvetve gátolják a szimpatikus idegrendszert.1 Az amlodipin és a lizinopril monoterápia vizsgálatunkban hasonló vérnyomáscsökkenést eredményezett, de a két gyógyszer kombinációjával nagyobb vérnyomáscsökkentő hatást észleltünk. Morgan és Anderson nagyobb vérnyomáscsökkentő hatásról számolt be az enalapril és a felodipin kis dózisú kombinációjával.6
A rövid hatású dihidropiridinekről ismert, hogy reflexes tachycardiát okoznak. Jelen vizsgálatban az amlodipin monoterápia nem okozott tachycardiát, különösen álló helyzetben. Az ACE-gátló kaptopril kombinációban hatékonyan blokkolta a nifedipin által kiváltott tachycardiát.10 Nem találtunk szignifikáns változást a szívfrekvenciában, ami arra utal, hogy az amlodipin terápia során nincs jelentős szimpatikus idegrendszeri stimuláció. Cappuccioet al. is hasonló eredményekről számolt be 5 mg amlodipinnel végzett vizsgálatukban.20
A kombinációs terápia egyik előnye, hogy additív hatást fejt ki a vérnyomásra, így mindkét gyógyszer kisebb dózisa adható, ami mérsékli a mellékhatásokat. Azt találtuk, hogy mind a lábödéma, mind a köhögés előfordulása kisebb volt a kombinált terápia során, mint bármelyik gyógyszer önmagában történő alkalmazásakor. Nemrégiben egy amlodipint és benazaprilt tartalmazó kombinált készítményt engedélyeztek klinikai alkalmazásra. Ez a kombináció hatékonyabbnak bizonyult, mint az önálló monoterápia, és összességében lényegesen kevesebb mellékhatással, különösen fejfájással és ödémával járt.21 Egy dózis-válasz kapcsolat vizsgálatban 707 betegnél adtak enalaprilt és felodipint önmagában és kombinációban, és a kombináció kevesebb perifériás ödémával járt együtt, mint a felodipin önmagában.22 Hasonlóképpen, a nifedipin terápiához társuló bokaödéma négyből három betegnél megszűnt a kaptopril hozzáadása után.2324 Egy másik vizsgálatban a duzzadt boka előfordulása szignifikánsan nagyobb volt a felodipin monoterápia mellett, mint a felodipin és enalapril kombinációja mellett.6
Az ACE-gátlók kalciumcsatorna-blokkolókkal való kombinációja egyéb speciális értékeket biztosíthat.25 Bizonyított, hogy a dihidropiridincsoporttal járó reflex tachycardia paraszimpatikus hatás2627 , a perifériás ödéma pedig a hozzáadott konvertáló enzimgátló postkapilláris vagy venodilatáló hatása révén korrigálódik.24
A jelenleg forgalomban lévő készítmények nagy többsége tiaziddiuretikumot vagy β-blokkolót tartalmaz kalciumcsatorna-blokkolóval. Az újszerűbb kombinációkkal, például ACE-gátlókkal és kalciumcsatorna-blokkolókkal végzett vizsgálatok eredményei olyan kezelési módot fognak biztosítani, amely hatékonyabb, és minimális mellékhatásokkal jár.